EST聯(lián)合中藥治療膽總管結(jié)石的臨床研究

密亞琦

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EST聯(lián)合中藥治療膽總管結(jié)石的臨床研究

密亞琦

山東省青島市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院膽石科(青島 266002)

摘要：目的觀察內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)聯(lián)合中藥治療膽總管結(jié)石的療效。方法選取200例膽總管結(jié)石病人隨機分為兩組，治療組120例，先行EST取石術，術后口服清膽通腑湯；對照組80例，僅行EST取石術，術后第10天觀察兩組膽總管殘石率及肝功能改善情況。結(jié)果治療組殘石率5%，對照組殘石率40%(P<0.05)；治療組肝功能較對照組顯著改善(P<0.01)；治療組總有效率為99.17%，對照組總有效率為93.75%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論EST聯(lián)合中藥治療膽總管結(jié)石能夠明顯減少EST術后殘余結(jié)石，顯著改善肝功能，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：膽總管結(jié)石；EST；中藥

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年7月—2014年7月間膽總管結(jié)石病人200例，其中合并膽囊結(jié)石者70例，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者41例，同時合并膽囊結(jié)石與肝內(nèi)膽管結(jié)石者57例，單純膽總管結(jié)石者32例。隨機分為治療組120例和對照組80例。治療組男66例，女54例，年齡30～70歲，平均(58.83±0.86)歲；對照組男42例，女38例，年齡30～72歲，平均(59.94±0.96)歲，兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(F=0.718，P>0.05)。

1.2納入標準術前經(jīng)腹部B超、CT、MRCP或膽道造影檢查證實為膽總管結(jié)石，伴或不伴膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝功能均有不同程度損害。

1.3排除標準(1)合并嚴重膽道感染者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)合并嚴重心、腦、肺、腎功能不全及精神病患者；(4)有嚴重凝血機制障礙及出血性疾病患者；(5)其他上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌者；(6)嚴重碘過敏者；(7)治療過程中不能耐受或不按要求治療者；(8)EST取石術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。

1.4治療方法兩組患者均術前禁食6小時以上，術前咽部用達克羅寧膠漿局麻，肌肉注射安定、杜冷丁及山莨菪堿，術中監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度。先行內(nèi)鏡(日本0lmypus公司生產(chǎn)的JF-160電子十二指腸鏡)逆行膽管造影(ERC)檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，行十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)，再用網(wǎng)籃及氣囊結(jié)合取出結(jié)石，如結(jié)石過大，用機械網(wǎng)籃碎石后取出。對多發(fā)結(jié)石取石困難或手術時間較長或取石不凈者，以及術前有胰腺炎或膽道感染者放置鼻膽引流管(ENBD)。術后監(jiān)測生命體征、血常規(guī)和血尿淀粉酶，并常規(guī)禁食補液，應用抗生素、止血劑及抑酸劑等治療1～3天。治療組術后第3天開始口服自擬清膽通腑湯(由大黃、茵陳、虎杖、金錢草、敗醬草、莪術、川楝子、木香、郁金、青皮、枳實、雞內(nèi)金、甘草組成)，每日3次，1次80ml，7天為1療程。

1.5觀察指標術后第10天，兩組患者均復查肝功指標(ALT、AST、ALP、TBIL)，與術前對比，觀察肝功能改善情況；兩組術后膽總管有殘余結(jié)石的患者作上腹CT檢查，觀察膽總管殘石變化。

1.6療效判斷標準治愈：沒有殘余結(jié)石，肝功指標恢復正常；顯效：沒有殘余結(jié)石，肝功指標下降幅度在50%以上而未完全正常；有效：留有殘余結(jié)石，肝功指

標下降；無效：留有殘余結(jié)石，肝功指標未達上述標準或加重者。

2　結(jié)果

2.1兩組殘石率比較EST取石術后治療組有25例患者殘余結(jié)石，對照組有20例患者殘余結(jié)石。術后第10天作上腹CT檢查，結(jié)果治療組只有2例患者發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，殘石率8%，繼續(xù)服用清膽通腑湯2個療程后，復查殘余結(jié)石排凈；對照組8例患者發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，殘石率40%。兩組殘石率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.583，P<0.05)。見表1。

表1　兩組殘石率比較　(例，%)

2.2兩組肝功指標比較經(jīng)EST取石術后兩組患者的肝功能較治療前均有改善，但治療組改善程度尤為明顯，與對照組相比具有顯著差異(P<0.01)。見表2。

表2　兩組治療前后肝功指標變化比較　±s)

注：與本組治療前比較1)P<0.01；與對照組治療后比較2)P<0.01。

2.3兩組總療效比較治療組的總有效率為99.17%，而對照組的總有效率為93.75%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.840，P<0.05)，說明治療組療效優(yōu)于對照組。見表3。

表3　兩組總療效比較　(例，%)

3　討論

膽總管結(jié)石按其來源分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性膽總管結(jié)石為最初在膽總管或肝內(nèi)膽管內(nèi)形成的，其絕大多數(shù)為膽色素性結(jié)石，部分結(jié)石核心中有蛔蟲殘體[1]。繼發(fā)性膽總管結(jié)石是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過膽囊管排入膽總管或膽囊切除術時從膽囊掉入膽總管所致，其中多數(shù)是膽固醇或膽固醇性混合性結(jié)石。在西方國家，膽總管結(jié)石大多源自于膽囊的膽固醇結(jié)石，只有不到10%的膽總管結(jié)石是在膽總管內(nèi)形成的。而在東方國家，由于較高的慢性膽道感染和寄生蟲疾病的發(fā)生率，膽色素結(jié)石則更為常見[2]。一般認為膽總管結(jié)石應及時清除。既往的傳統(tǒng)方法是外科手術，即膽總管探查或切開取石及T管引流。近些年來，隨著內(nèi)鏡器械的發(fā)展及操作技術的不斷提高，膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療充分顯示了優(yōu)越性，使得內(nèi)鏡治療在很大程度上取代了外科手術，只有在內(nèi)鏡治療不成功或有內(nèi)鏡治療禁忌癥時，才行外科手術治療。

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy, EST)是在診斷性ERCP和高頻電息肉切除基礎上發(fā)展而來的一項治療性新技術，意在內(nèi)鏡下用高頻電刀切開乳頭括約肌及膽總管的末端部分。1974年日本的Kawai和德國的Classen等[3～4]首次采用EST治療膽總管結(jié)石并取得成功，開創(chuàng)了膽石癥新的微創(chuàng)治療方式，推動了內(nèi)鏡微創(chuàng)手術在臨床上的應用。目前EST已成為膽總管結(jié)石的主要治療手段。在歐美國家，80%以上的膽總管結(jié)石都通過EST進行成功治療[5]。與傳統(tǒng)外科開腹手術相比，EST取石術痛苦少、創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復快、住院時間短、費用相對較低、不受多次手術后膽管粘連和患者年齡、體弱等限制，而且無麻醉和開腹手術對肝功的損害，有利于肝功能的早期恢復[6]。

EST取石術成功率較高，EST配合常規(guī)網(wǎng)籃及氣囊取石，對于直徑<10mm的膽總管結(jié)石效果較好，取石成功率達80%～90%，但是其成功率受多種因素的影響，如十二指腸乳頭形態(tài)、乳頭周圍憩室、結(jié)石大小和數(shù)量以及施術者技術水平等因素[7]。因而在中小醫(yī)院由于技術條件等方面的限制，EST取石術的成功率會降低，術后殘余結(jié)石的發(fā)生率相應地會更高一些。EST取石術后殘余結(jié)石的原因一般有四種情況：一是結(jié)石數(shù)量較多，一次性清除不凈。二是結(jié)石較大，據(jù)統(tǒng)計結(jié)石清除率與結(jié)石直徑有關，直徑超過28mm的結(jié)石取盡率僅為68%[8]。三是解剖異常，對于有良性乳頭狹窄、乳頭旁巨大憩室、憩室內(nèi)乳頭、腔外病灶壓迫、牽拉、粘連、畢Ⅱ式胃大部切除術的患者，內(nèi)鏡操作及乳頭切開往往余地有限，常給順利取石帶來困難[9]。四是患者病情不允許長時間操作，需先放置鼻膽管引流。另外，有部分膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，術中膽總管結(jié)石全部清除，術后復查仍發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，可能是膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石術后排入膽總管所致。上述情況都需要做二次、三次內(nèi)鏡取石或中轉(zhuǎn)外科手術治療。

中藥排石有較好的療效，王守銘等[10]認為中藥在治療膽道結(jié)石中有著獨到之處。利用中藥保肝退黃、利膽溶石的優(yōu)勢，在EST術后服用清膽通腑湯以清肝利膽、泄熱通腑、溶石排石。方用大黃、茵陳為君藥，清利肝膽、泄熱通腑；虎杖、金錢草、敗醬草為臣藥，助君藥清利肝膽濕熱，且金錢草能利膽排石；川楝子、青皮、木香、枳實、莪術、郁金為佐藥，疏肝行氣，活血通絡，以助利膽排石之力；雞內(nèi)金亦為佐藥，健脾胃，善化堅消石；甘草為使藥，既能清熱，又可調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究顯示，大黃、金錢草、茵陳、郁金均有不同程度的利膽作用，能夠增加膽汁分泌，促進膽囊收縮，從而加快結(jié)石排出；虎杖、敗醬草有抗菌、抗炎、保肝作用，可以減輕膽道感染，改善肝功能；川楝子、青皮、莪術、木香既能改變膽汁成分，使膽汁中膽固醇和膽紅素含量減少，又可增強胃腸及膽道蠕動；雞內(nèi)金有較好的溶石作用。

通過臨床研究證實，EST術后口服清膽通腑湯可以使大多數(shù)細小、碎結(jié)石排出，明顯減少了EST術后殘余結(jié)石，顯著改善肝功能，從而避免了再次內(nèi)鏡或手術治療的可能，達到加快病人恢復速度，減少病人痛苦的目的。EST聯(lián)合中藥治療膽總管結(jié)石將內(nèi)鏡技術和中醫(yī)藥有機結(jié)合，加強了現(xiàn)代醫(yī)學技術與祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的聯(lián)系，為中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展提供了一種新的思路和方法。

參考文獻

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[10]王守銘，陳煒，陳燕青，等.中西醫(yī)結(jié)合治療肝膽管結(jié)石183例的體會[J].中國醫(yī)師雜志，1996，4(4): 42-43.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.009

文章編號：1003-8914(2016)-02-0171-03

收稿日期：(本文校對：趙茗2015-01-19)