中西醫(yī)結(jié)合治療不孕癥臨床路徑的應(yīng)用研究*

陳誼明　周　媚　曾　嵐

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【中西醫(yī)結(jié)合】

中西醫(yī)結(jié)合治療不孕癥臨床路徑的應(yīng)用研究*

陳誼明周媚曾嵐

廣東省廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科(廣州 510140)

摘要：廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科自行設(shè)計(jì)了一套中西醫(yī)結(jié)合治療不孕癥的臨床路徑方案，對(duì)于進(jìn)入此臨床路徑的患者，均按我院不孕癥中醫(yī)診療方案治療3個(gè)月，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，明確病因，3個(gè)月后未孕者，根據(jù)病因進(jìn)入對(duì)應(yīng)路徑繼續(xù)治療。其中針對(duì)輸卵管性、子宮性、多囊卵巢綜合征及不明原因?qū)е碌牟辉邪Y臨床路徑具有較為鮮明的特色，治療效果較為顯著。

關(guān)鍵詞：不孕癥；中西醫(yī)結(jié)合；臨床路徑

目前不孕癥已成為世界性的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題。不孕癥雖不是致命性疾病，但可造成家庭不和及個(gè)人心理創(chuàng)傷，是影響男女雙方身心健康的醫(yī)學(xué)及社會(huì)問題。近年來，針對(duì)不孕癥的研究，主要集中在對(duì)單病因的療效研究及分析上，但普遍存在治療難度高，治愈率低的現(xiàn)狀。隨著臨床路徑這一管理模式引入中國(guó)后，在不同病種中開展了相關(guān)的研究、制定、試點(diǎn)及優(yōu)化，既能降低平均住院日數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，又能達(dá)到預(yù)期治療效果。而國(guó)家中醫(yī)藥管理局已于“十一五”開展了95個(gè)單病種臨床路徑的試點(diǎn)工作，并將于“十二五”進(jìn)行105個(gè)單病種臨床路徑的試點(diǎn)工作。可見臨床路徑的對(duì)于疾病診治的重要性。而近年來對(duì)不孕癥的研究，主要集中單一病因的研究及觀察上，如輸卵管性不孕、排卵障礙性不孕、多囊卵巢綜合癥等，在提高妊娠率，縮短療程等方面雖取得一定的成績(jī)，但仍無(wú)法根本改善不孕癥普遍存在的治療難度高、治愈率低、治療費(fèi)用高、治療療程長(zhǎng)的現(xiàn)狀。為了能提高不孕癥的治愈率，降低治療費(fèi)用，縮短療程，達(dá)到預(yù)期治療效果，有必要對(duì)不孕癥臨床路徑進(jìn)行應(yīng)用研究，對(duì)日后不孕癥的診治發(fā)揮指導(dǎo)作用。

筆者所在醫(yī)院——廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科是“十五”，“十一五”重點(diǎn)?？?，是婦科協(xié)作組不孕癥分組副組長(zhǎng)單位，參與國(guó)家中醫(yī)藥管理局第一批95個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案中“胎動(dòng)不安”“不孕癥”的整理優(yōu)化，以及臨床路徑的驗(yàn)證工作，其中我科的診療方案獲得優(yōu)評(píng)，并部分被納入第一批95個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案中。

我院自2013年2月起，根據(jù)醫(yī)院多年的診治經(jīng)驗(yàn)自行設(shè)計(jì)了一套中西醫(yī)結(jié)合治療不孕癥的臨床路徑，并應(yīng)用于173例不孕癥患者的診療過程中。

臨床路徑方案分為兩個(gè)階段(見圖1)，分別為調(diào)理準(zhǔn)備階段和論病辨證施治階段。調(diào)理準(zhǔn)備階段：凡進(jìn)入此臨床路徑的患者，均按我院不孕癥中醫(yī)診療方案治療3個(gè)月，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)初篩檢查。檢查項(xiàng)目包括采集病史、體格檢查、專科檢查，卵巢功能檢查、超聲影像學(xué)檢查、陰道宮頸分泌物檢查、輸卵管通暢試驗(yàn)、免疫因素檢查，與不孕癥相關(guān)疾病的檢查。初篩目的是明確病因，包括輸卵管性不孕，卵巢性不孕，子宮性不孕，子宮內(nèi)膜異位癥，多囊卵巢綜合征，宮頸陰道外陰因素性不孕、免疫性不孕、不明原因性不孕。3個(gè)月后未孕者分別進(jìn)入各自臨床路徑進(jìn)行治療，即進(jìn)入論病辨證施治階段。整個(gè)臨床路徑觀察時(shí)間為1年半，在1年半內(nèi)妊娠者出徑，未妊娠者為失敗病例。

圖1　不孕癥病因初篩的流程和方案

2013—2014年收集了173份病例資料，分析結(jié)果見表1。

表1　2013—2014年我院門診不孕癥病因初篩結(jié)果

按照單因素多水平無(wú)序原因變量2×C列聯(lián)表法對(duì)不同妊娠結(jié)局與不同病因分布上的差別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(見表2)，可以認(rèn)為病因不同在妊娠結(jié)果上有顯著性差異。由表1可見我院針對(duì)輸卵管性、子宮性、多囊卵巢綜合征及不明原因?qū)е碌牟辉邪Y臨床路徑具有較為鮮明的特色，治療效果較為顯著。以下分別對(duì)這四種病因的論病辨證施治階段介紹如下。

表2　不同妊娠結(jié)局與不同病因分布上的差別

1　輸卵管性不孕

1.1雙側(cè)輸卵管阻塞于月經(jīng)干凈3～7天行宮腹腔鏡檢查術(shù)+子宮輸卵管通液術(shù)。

1.2其他輸卵管因素根據(jù)患者意愿，可按我院輸卵管阻塞性不孕中醫(yī)診療方案，繼續(xù)治療3個(gè)月，未見好轉(zhuǎn)，行宮腹腔鏡檢查術(shù)+子宮輸卵管通液術(shù)。或直接于月經(jīng)干凈3～7天行宮腹腔鏡檢查術(shù)+子宮輸卵管通液術(shù)。

術(shù)后根據(jù)輸卵管功能評(píng)分系統(tǒng)(Least Function Scoring System，LF)，采取相應(yīng)的治療方法。

A：3～4分，術(shù)后按我院不孕癥中醫(yī)診療方案治療，盡快補(bǔ)腎調(diào)肝種子。B：2分，術(shù)后按我院輸卵管阻塞性不孕中醫(yī)診療方案治療，符合盆腔炎性疾病診斷者，按盆腔炎性疾病診療規(guī)范(草案)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組，2008年7月)治療。C：0～1分，建議患者行人工輔助生殖術(shù)，同時(shí)按我院不孕癥中醫(yī)診療方案輔助治療。

2　子宮性不孕

2.1月經(jīng)失調(diào)治療后癥狀未見改善，行宮腔鏡檢查術(shù)，必要時(shí)行診刮術(shù)。

2.2黏膜下肌瘤、子宮縱膈、內(nèi)膜息肉行微創(chuàng)手術(shù)治療。

2.3子宮肌瘤、子宮腺肌癥

2.3.1無(wú)手術(shù)指征繼續(xù)按我院癥瘕中醫(yī)診療方案治療。

2.3.2有手術(shù)指征行腹式/腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。術(shù)后按我院癥瘕中醫(yī)診療方案治療。術(shù)中肌層切開者，脫離臨床路徑。

2.3.3子宮腺肌癥繼續(xù)按我院癥瘕中醫(yī)診療方案治療，必要時(shí)采取內(nèi)分泌治療(參照第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》，第四軍醫(yī)大學(xué)出版社出版，申素芳主編)。

3　多囊卵巢綜合征

按我院排卵障礙性不孕中醫(yī)診療方案繼續(xù)治療，6個(gè)月到1年未孕者，建議行宮腹腔鏡檢查術(shù)，術(shù)后按我院排卵障礙性不孕中醫(yī)診療方案繼續(xù)治療。

4　不明原因性不孕

繼續(xù)按我院不孕癥診療方案治療3個(gè)月，未孕者建議行宮腹腔鏡檢查。根據(jù)術(shù)后診斷進(jìn)入相應(yīng)路徑。

中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑是我院治療不孕癥的特色，它集合了西醫(yī)微創(chuàng)手術(shù)和中醫(yī)傳統(tǒng)療法的優(yōu)勢(shì)，選擇在患者尚未明確病因前就進(jìn)行中醫(yī)調(diào)理準(zhǔn)備，從臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，往往很多患者在尚未明確病因前已成功妊娠，節(jié)省了患者時(shí)間和費(fèi)用。

對(duì)于經(jīng)過初篩檢查明確病因而仍未妊娠的患者，運(yùn)用針對(duì)性的中西醫(yī)方法進(jìn)行治療。西醫(yī)方法包括微創(chuàng)手術(shù)，內(nèi)分泌治療，抗炎治療等。中醫(yī)常規(guī)療法包括所有病因適用的“不孕癥中醫(yī)診療方案”，針對(duì)不同病因有“輸卵管性不孕中醫(yī)診療方案”“排卵障礙性不孕中醫(yī)診療方案”“免疫性不孕中醫(yī)診療方案”及“癥瘕中醫(yī)診療方案”。具體方法有內(nèi)服法，包括中藥湯劑，中成藥口服，藥膳食療指導(dǎo)；外治法，包括貼敷療法、刮痧法、中藥倒模、中藥保留灌腸、神燈、深部熱療法等。

5　討論

我院針對(duì)輸卵管性、子宮性、多囊卵巢綜合征及不明原因?qū)е碌牟辉邪Y臨床路徑具有較為鮮明的特色，治療效果較為顯著。但由于我院中西醫(yī)結(jié)合治療不孕癥臨床路徑應(yīng)用時(shí)間尚短，病例收集數(shù)目有限，該臨床路徑仍需要進(jìn)一步大樣本的病例觀察以待完善，以提高其他病因?qū)е碌牟辉邪Y的治療效果。另外我院將跟隨信息化時(shí)代的步伐，計(jì)劃在現(xiàn)有的不孕癥臨床路徑的基礎(chǔ)上，建立中西醫(yī)結(jié)合治療不孕癥臨床路徑管理平臺(tái)，探索該臨床路徑的信息化管理、分析和控制方案，規(guī)范質(zhì)量控制流程，使醫(yī)療流程處于可控的范圍內(nèi)，促使中西醫(yī)結(jié)合治療不孕癥的質(zhì)量得到可持續(xù)改進(jìn)。

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*基金項(xiàng)目：廣東省廣州市荔灣區(qū)科技局資助項(xiàng)目(No.20131213066)

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.047

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-11-1619-03

收稿日期：(本文校對(duì)：譚桂云2015-08-19)

Application Research on Clinical Pathway of Therapy of Integrated Medicine in the Treatment of Infertility

CHEN YimingZHOU MeiZENG Lan

(Department of Gynecology, Liwan District Hospital of TCM, Guangdong, Guangzhou 510140, China)

Abstract：In Department of Gynecology of Guangzhou Liwan District Hospital of TCM, we set up a clinical pathway of therapy of integrated medicine in the treatment of infertility. All patients entered clinical pathway, accepted the therapy of integrated medicine in the treatment of infertility for 3 months, and improved the relevant inspections at the same time to clarify the cause. After 3 months, the patients who were not pregnant would enter the relevant clinical pathway to receive treatment. Among them, the clinical pathways for tubal, uterine, polycystic ovary syndrome and unknown causes of infertility have more distinctive characteristics and more significant treatment effect.

Key words：Infertility; Therapy of integrated medicine; Clinical pathway