經(jīng)胸腔鏡治療胸腺瘤合并重癥肌無力30例臨床觀察

諸葛雪朋，王保收， 陳晉禮

(開封市中心醫(yī)院 心胸外科， 河南 開封 475000)

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經(jīng)胸腔鏡治療胸腺瘤合并重癥肌無力30例臨床觀察

諸葛雪朋，王保收， 陳晉禮

(開封市中心醫(yī)院 心胸外科， 河南 開封 475000)

[摘要]目的觀察胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤合并重癥肌無力的臨床療效。方法以該院2012年1月—2014年12月收治的60例胸腺瘤合并重癥肌無力患者為研究對象，分為觀察組和對照組，各30例，其中觀察組以胸腔鏡行胸腺瘤切除術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥及隨訪6個月療效。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間分別為(98.5±3.9)min、(94.8±16.2)mL、(5.6±2.0)d，均顯著低于對照組的(104.4±4.1)min、(180.2±37.7)mL、(9.7±2.2)d，差異顯著(P<0.01)。觀察組隨訪6個月有效率93.3%，顯著高于對照組的73.3%(P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤合并重癥肌無力療效可靠，創(chuàng)傷小,且術(shù)后恢復(fù)快。

[關(guān)鍵詞]胸腺瘤；重癥肌無力；胸腔鏡手術(shù)；傳統(tǒng)開胸手術(shù)

胸腺瘤在成人縱隔腫瘤中占20%，治療以早期腫瘤切除為主。重癥肌無力為自身免疫性疾病，典型癥狀為肌肉疲勞，主要由乙酰膽堿不能有效結(jié)合其受體引起[1]。胸腺瘤合并重癥肌無力病情嚴(yán)重，治療難度較大，其有效治療方法仍為胸腺切除手術(shù)[2]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)過去臨床應(yīng)用較多，但其創(chuàng)傷大、瘢痕明顯、并發(fā)癥較多、術(shù)后恢復(fù)相對慢，難以滿足患者需求。而胸腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點。本文對開封市中心醫(yī)院收治的胸腺瘤合并重癥肌無力30例患者行胸腔鏡手術(shù)和臨床觀察,報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集該院2012年1月—2014年12月住院的胸腺瘤合并重癥肌無力患者60例，均經(jīng)臨床癥狀、肌電圖、胸部影像學(xué)及病理檢查證實，獲取醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽訂手術(shù)同意書。根據(jù)不同術(shù)式將患者分為觀察組與對照組，每組30例，其中觀察組男17例，女13例；年齡18～69(38.6±10.4)歲。重癥肌無力Osserman分型[3]：I型13例，Ⅱ型14例(Ⅱa型7例，Ⅱb型7例)，Ⅲ型3例。對照組男16例，女14例；年齡20～67(39.1±10.8)歲。重癥肌無力Osserman分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型14例(Ⅱa型8例，Ⅱb型6例)，Ⅲ型2例。對比兩組性別、年齡、病情、Osserman分型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1觀察組以胸腔鏡行胸腺瘤切除術(shù)。雙腔氣管插管全麻，選擇側(cè)臥位(角度15～30°)，常規(guī)消毒鋪巾，均行右胸入路手術(shù)。于第6肋間腋中線、腋后線1.2cm行切口(標(biāo)記為觀察孔)，第3肋間腋前線3cm、第2肋間鎖骨中線1.0cm行切口(標(biāo)記為操作孔)；于胸腺右下極將心包表面縱膈胸膜切開，利用超聲刀順心包表面行銳鈍性分離(從下至上)，隨后沿著右側(cè)膈神經(jīng)上0.5cm用超聲刀將縱膈胸膜切開，對大血管表面行“花生米”樣鈍性分離，游離胸腺靜脈并將其夾閉離斷。胸腺左葉下極牽引，沿左側(cè)縱膈胸膜表面以相同方式將胸腺、心包間組織剝離，下牽、銳鈍性分離將胸腺上極分離，對整個胸腺切除。同時需將前縱膈脂肪組織切除。手術(shù)結(jié)束后及時送檢切除組織。

1.2.2對照組采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)切除胸腺瘤。單腔氣管插管全麻，選擇平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，從胸部正中行切口，將胸骨切開入路，充分暴露前縱膈，術(shù)中將胸腺組織、頸根部到膈上、雙側(cè)縱膈胸膜內(nèi)脂肪組織徹底切除，此過程中保護(hù)膈神經(jīng)及縱膈胸膜，有效止血后留置縱膈引流管。兩組患者術(shù)后均接受抗感染、放療等常規(guī)治療。

1.3觀察指標(biāo)觀察和記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后隨訪6個月，依據(jù)Mondon標(biāo)準(zhǔn)[4]評價重癥肌無力治療效果。完全緩解：重癥肌無力癥狀及體征消失，無復(fù)發(fā)；改善：患者肌力恢復(fù)正常，存在輕度不良癥狀；無效：重癥肌無力癥狀及體征不變或加重。有效率=(完全緩解數(shù)+改善數(shù))/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

2.2并發(fā)癥情況觀察組術(shù)后并發(fā)癥2例(6.7%)，肺部感染、肌無力危象各1例；對照組術(shù)后并發(fā)癥6例(20.0%)，其中肺部感染3例，肌無力危象2例，上肢運動障礙1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.31，P>0.05)。

2.3隨訪6個月療效隨訪6個月，均獲訪。觀察組有效率93.3%，對照組有效率73.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者隨訪6個月療效比較 [n=30,n(%)]

3　討論

重癥肌無力主要表現(xiàn)為全身無力、胸悶、呼吸困難等癥狀，通過抗膽堿酯酶藥物及充分休息干預(yù)后癥狀改善，甚至消失。若合并胸腺瘤則上述治療效果不明顯，需通過手術(shù)完成。有臨床統(tǒng)計，手術(shù)切除治療胸腺瘤合并重癥肌無力有效率80%以上。為此選擇安全有效術(shù)式治療胸腺瘤合并重癥肌無力至關(guān)重要。

傳統(tǒng)開胸切除胸腺瘤操作簡單，術(shù)中易顯露，胸腺組織及縱膈脂肪清掃方便，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量大、瘢痕明顯，且并發(fā)癥相對多，不利于術(shù)后康復(fù)[5]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)及電視胸腔鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，電視胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)在胸腺瘤合并重癥肌無力治療中取得較大成就，術(shù)中無需撐開肋間，胸腔鏡引導(dǎo)下通過于胸壁開小孔完成手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間相對短、術(shù)后恢復(fù)快等特點[6]。更重要的是，胸腔鏡手術(shù)切口小，瘢痕不明顯，美容效果良好，易被廣大患者接受[7]。根據(jù)資料及臨床經(jīng)驗，筆者選擇右胸入路方式，是因為雙腔氣管插管后右肺排氣充分，右肺自然下垂可清晰顯露上腔靜脈，加上右側(cè)入路可避免遮擋主動脈弓及心臟，手術(shù)安全性高，且靈活性強(qiáng)，能徹底清除胸腺及縱膈脂肪。同時由經(jīng)驗豐富醫(yī)師操作，熟悉掌握胸腺解剖結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、住院時間明顯比對照組短，術(shù)中出血量明顯比對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率僅6.7%，比對照組的20.0%低，主要并發(fā)癥為肺部感染、肌無力危象等，這是因為胸腔鏡手術(shù)基本不影響肌體，且對免疫力影響小，可避免或減少感染發(fā)生，而傳統(tǒng)開胸手術(shù)對機(jī)體免疫力影響嚴(yán)重。另外，隨訪6個月觀察組有效率達(dá)93.3%，明顯高于對照組的73.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與李富[8]等人研究類似(89.2%VS75.0%)。

綜上所述，相比傳統(tǒng)開胸胸腺瘤切除術(shù)，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快特點，臨床療效明確，安全可靠，臨床值得進(jìn)一步研究。

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[8]李富，李標(biāo). 胸腔鏡與開胸手術(shù)治療重癥肌無力合并胸腺瘤療效對比分析[J]. 河北醫(yī)藥，2014，36(20):3088-3089.

[責(zé)任編校：柯莉]

收稿日期：2015-07-14

作者簡介：諸葛雪朋(1983-)，男，河北省邢臺市人，碩士，主治醫(yī)師，從事普通胸外科、心血管外科工作。

[中圖分類號]R 736.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-9276(2016)03-0205-02