特發(fā)性大網(wǎng)膜節(jié)段性梗死診斷與治療

陳建伯，王云玲，王志永

(鄭州市第一人民醫(yī)院 普外科，鄭州 450000)

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特發(fā)性大網(wǎng)膜節(jié)段性梗死診斷與治療

陳建伯，王云玲，王志永

(鄭州市第一人民醫(yī)院 普外科，鄭州 450000)

[摘要]了解特發(fā)性大網(wǎng)膜節(jié)段性梗死的病因、病理及臨床特點(diǎn)。本文對(duì)其檢查診斷和防治措施，提出應(yīng)注意事項(xiàng)和方法，為特發(fā)性大網(wǎng)膜節(jié)段性梗死的臨床診治，提供了可靠的借鑒手段。

[關(guān)鍵詞]特發(fā)性；大網(wǎng)膜；節(jié)段性梗死

特發(fā)性大網(wǎng)膜節(jié)段性梗死(idiopathic segmental infarction of the greater omentum, ISIGO)是臨床上很少見的急腹癥[1]。Bush(1896年)首先對(duì)本病進(jìn)行了描述[2]，至今國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道僅200余例。主要表現(xiàn)為大網(wǎng)膜局部的靜脈血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致大網(wǎng)膜節(jié)段性淤血梗死。大網(wǎng)膜節(jié)段性梗死可分為原發(fā)性(特發(fā)性)和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性少見，主要因大網(wǎng)膜自身靜脈血管病變引起；繼發(fā)性相對(duì)多見，可由盆腹腔組織器官的多種原發(fā)病變(如外傷、炎癥、手術(shù)、粘連、扭轉(zhuǎn)等)所導(dǎo)致。該病臨床診斷困難，本文對(duì)ISIGO的臨床表現(xiàn)、檢查、診斷和治療進(jìn)行探討，并對(duì)1例ISIGO進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

患者男性，35歲，以“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3 d”為主訴入院。3 d前晚餐后出現(xiàn)上腹部疼痛不適，伴惡心、無(wú)嘔吐，后轉(zhuǎn)移至右下腹痛，呈持續(xù)性、陣發(fā)性加重，無(wú)明顯發(fā)熱，伴輕度腹脹，無(wú)腹瀉。發(fā)病后，患者可少量進(jìn)食水，肛門可排氣排便，小便量少、色黃，臥床休息時(shí)疼痛略緩解。給予抗感染等藥物治療，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，后腹痛漸加重，急來該院就診，急診科以“急性闌尾炎”收入院。入院查體：T：36.8 ℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：123/76 mmHg。體型肥胖(體重指數(shù)BMI=28.4)，神志清、精神差、急性痛苦病容。腹膨隆，腹部無(wú)局限性隆起，未見胃腸型，腹肌略緊張，肌衛(wèi)征陽(yáng)性，臍右側(cè)偏下腹部壓痛、反跳痛明顯，患者拒按。血常規(guī)：WBC 7.17×109/L，Neut% 60.6%，CRP 135 mg/L。纖維蛋白原 4.44 g/L，D-二聚體 2.4 μg/mL，纖維蛋白降解產(chǎn)物11.2 μg/mL。彩超示右下腹腔少量積液。CT平掃示臍右側(cè)腹壁下方粘連密度不均團(tuán)塊影，CT影像測(cè)量值長(zhǎng)寬厚約10 cm×6 cm×2 cm(圖1)。初步診斷：1.急性闌尾炎；2.局限性腹膜炎。急診行腹腔鏡探查術(shù)，首先探查右下腹，闌尾位于盲腸內(nèi)下方，無(wú)明顯充血水腫，與周圍組織無(wú)粘連，闌尾系膜脂肪組織較多，盆腹腔未見明顯積液，使用超聲刀切除闌尾。因闌尾病變與患者急腹癥不相符，并且有CT影像學(xué)異常提示，故闌尾切除后，仔細(xì)探查腹腔，發(fā)現(xiàn)臍部右側(cè)有塊狀大網(wǎng)膜與腹壁粘連，未見此部分大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、出血，分離粘連后發(fā)現(xiàn)該部分大網(wǎng)膜為類橢圓形、扁平血塊狀，充血水腫、暗紅色，質(zhì)較韌，界限清，長(zhǎng)寬約為10 cm×6 cm(圖2)。術(shù)中診斷為局部大網(wǎng)膜淤血壞死，使用超聲刀切除該部分大網(wǎng)膜，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口延長(zhǎng)入腹，完整取出病變大網(wǎng)膜。關(guān)閉切口，再次建立氣腹，置入腔鏡探頭再次仔細(xì)探查腹腔，發(fā)現(xiàn)原切除大網(wǎng)膜下方的局部大網(wǎng)膜再次出現(xiàn)淤血樣改變，輕度腫脹、絳紅色、質(zhì)地較軟，界限較清，長(zhǎng)寬約為5 cm×3 cm，術(shù)中診斷為大網(wǎng)膜局部新鮮淤血梗死灶，再次使用超聲刀切除該部分大網(wǎng)膜，從右下腹小切口取出。關(guān)閉切口后，第3次建立氣腹，腔鏡下仔細(xì)探查腹腔，未再發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜明顯淤血樣改變，但發(fā)現(xiàn)局部大網(wǎng)膜靜脈血管有明顯淤血擴(kuò)張樣變化。術(shù)后給予抗感染、抑酸、補(bǔ)液及對(duì)癥等治療，并給予尿激酶溶栓治療。術(shù)后病情平穩(wěn)，術(shù)后第3天流質(zhì)飲食，患者訴間斷腹痛，考慮大網(wǎng)膜局部靜脈淤血或缺血性腸病，給予每日10萬(wàn)單位尿激酶溶栓治療，連用8 d，腹痛明顯減輕并逐漸消失，住院11 d，痊愈出院。病理報(bào)告: 1.大網(wǎng)膜淤血、出血、壞死伴化膿性炎(圖3)；2.急性單純性闌尾炎。

圖1　腹部CT平掃，箭頭示病變大網(wǎng)膜

圖2　腹腔鏡下局部病變大網(wǎng)膜

圖3　鏡下示大網(wǎng)膜血栓、壞死、炎癥(HE染色，100×)

2　討論

特發(fā)性大網(wǎng)膜節(jié)段性梗死的病因目前仍不明確，一般認(rèn)為某些因素造成局部大網(wǎng)膜靜脈內(nèi)膜的損傷→血栓形成→靜脈管腔閉塞→血液回流障礙→導(dǎo)致局部大網(wǎng)膜淤血性梗死[3]。肥胖被認(rèn)為與ISIGO的發(fā)病明顯相關(guān)，肥胖患者的大網(wǎng)膜內(nèi)脂肪組織較多，大網(wǎng)膜的重量增加，大網(wǎng)膜過度下墜牽拉，導(dǎo)致局部大網(wǎng)膜內(nèi)的靜脈受損，血栓形成，出現(xiàn)血液回流障礙。劇烈咳嗽、嚴(yán)重惡心、嘔吐、腹瀉、過度用力排便、突然的體位改變等，也可引起局部大網(wǎng)膜被過度牽拉而導(dǎo)致局部大網(wǎng)膜內(nèi)的靜脈受損、血栓形成，出現(xiàn)血液回流障礙。靜脈血管內(nèi)血液的高凝狀態(tài)，也是促使血栓形成的重要因素。心力衰竭、門靜脈系統(tǒng)(尤其是腸系膜上靜脈及胃網(wǎng)膜靜脈)靜脈血管受壓或血栓形成導(dǎo)致大網(wǎng)膜靜脈血液回流緩慢，也是導(dǎo)致大網(wǎng)膜靜脈淤血的因素。

ISIGO的臨床表現(xiàn)：不典型，男女發(fā)病率約為3∶1，一般表現(xiàn)為急性或亞急性右側(cè)腹痛、不放射，無(wú)明顯惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，可伴有中、低度發(fā)熱，有明確的局限性腹膜炎體征，局部有輕重不同的壓痛、反跳痛[1,3]。ISIGO患者的局部癥狀、體征較重，但患者的全身情況一般較好，這是區(qū)別于其它急腹癥的一個(gè)特點(diǎn)。因其臨床表現(xiàn)不特異、發(fā)病率低，臨床醫(yī)師常將這一少見病誤診為其它急腹癥，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性腸憩室炎或婦科急癥等[3]。

ISIGO的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：大網(wǎng)膜的典型局部病變?yōu)橛傺?、腫脹、梗死的扁平塊狀，質(zhì)韌，呈暗紅色或黑紫色，不伴扭轉(zhuǎn)，出血可有可無(wú)。發(fā)生梗死的大網(wǎng)膜多呈橢圓形或三角形，長(zhǎng)度為2～20 cm不等[1,3]。梗死大網(wǎng)膜如果發(fā)生出血、滲液，腹盆腔內(nèi)可有血性滲液，病程較長(zhǎng)者，滲液可能為膿性。病程早期局部大網(wǎng)膜靜脈血栓形成，脂肪組織出現(xiàn)淤血，可伴有出血、滲出改變；中期局部大網(wǎng)膜脂肪組織出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)性改變；晚期局部大網(wǎng)膜脂肪組織出現(xiàn)纖維結(jié)締組織增生性變化，可出現(xiàn)鈣化點(diǎn)[4,6]。

ISIGO的輔助檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞輕度或中度升高[3]。血栓六項(xiàng)檢查常有異常值，尤其是D-二聚體和FDP值升高(血栓性疾病的常見表現(xiàn))。淤血梗死的大網(wǎng)膜具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)：CT檢查具有較高的敏感性及特異性，CT平掃顯示腹腔內(nèi)緊貼前腹壁有密度不均的不規(guī)則團(tuán)塊影，團(tuán)塊多位于右側(cè)前腹壁與腸管之間[4]。腹部超聲檢查可在腹部壓痛最明顯處探查到不規(guī)則、不均質(zhì)的回聲團(tuán)塊，團(tuán)塊貼于前腹壁，團(tuán)塊不能被壓縮，回聲強(qiáng)于周圍的腹膜脂肪[4]。

ISIGO的診斷：患者常以突發(fā)右側(cè)腹痛急診入院，急性痛苦病容，常取彎腰體位，雙手托于腹部，常無(wú)明顯惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，能少量進(jìn)食水，右下腹部壓痛區(qū)位置偏高且范圍較大，局部腹膜炎體征明確，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛較輕。發(fā)熱、白細(xì)胞升高不顯著。D-二聚體和FDP值升高。如果臨床醫(yī)師對(duì)該病有一定的認(rèn)識(shí)，遇見肥胖體型患者，結(jié)合CT或超聲檢查就可初步診斷。術(shù)后病理學(xué)檢查報(bào)告：大網(wǎng)膜淤血、出血、壞死伴化膿性炎。

ISIGO的治療：多數(shù)病例是在急診手術(shù)探查中被發(fā)現(xiàn)，一般主張手術(shù)切除梗死的網(wǎng)膜組織，手術(shù)切除梗死灶可迅速改善患者癥狀體征，患者康復(fù)較快、病程較短。腹腔鏡下切除梗死的局部大網(wǎng)膜能更有效減少術(shù)后盆腹腔膿腫、盆腹腔粘連、腸梗阻等并發(fā)癥[5]。隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷加深以及術(shù)前診斷率的提高，給予抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥等藥物保守治療也可治愈該病[6]。病情較輕的患者保守治療后，局部的炎癥反應(yīng)可逐步消退，大網(wǎng)膜逐漸回縮、纖維化，多數(shù)患者于兩周內(nèi)基本康復(fù)，部分癥狀體征可延續(xù)數(shù)周。CT、B超復(fù)查顯示包塊逐漸縮小、界限較為清晰。ISIGO的保守治療和手術(shù)治療各有其優(yōu)缺點(diǎn)，至于采用哪種方式要依據(jù)對(duì)患者的正確診斷和病情而定。

臨床醫(yī)師遇到急腹癥患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史(如發(fā)病的時(shí)間，有否誘因，腹痛的部位、程度、性質(zhì)、范圍及進(jìn)展變化，有無(wú)明顯惡心嘔吐、腹脹腹瀉等癥狀)，仔細(xì)查體(腹部壓痛反跳痛的部位、程度、范圍等)，觀察生命體征變化、全身情況是否良好等。急腹癥患者應(yīng)常規(guī)行腹部立位平片檢查、腹腔超聲探查和腹部CT檢查，全面了解腹部病情。尤其是遇到肥胖超重的腹痛患者時(shí)，應(yīng)考慮ISIGO的可能性。明確診斷后，病情較輕者可考慮藥物保守治療，但需密切觀察病情變化。對(duì)于診斷不明或保守治療后癥狀體征進(jìn)一步加重者，應(yīng)急診手術(shù)探查、明確診斷，及時(shí)切除梗死部分的大網(wǎng)膜。ISIGO因和大網(wǎng)膜靜脈血栓形成密切相關(guān)，因此不論保守治療還是手術(shù)治療，均建議給予適當(dāng)?shù)哪蚣っ溉芩ㄖ委煛Ｓ袟l件的醫(yī)院建議采用腹腔鏡探查。腹腔鏡具有許多優(yōu)勢(shì)：視野廣，能觀察整個(gè)盆腹腔，不易遺漏病變區(qū)；不過多牽拉大網(wǎng)膜和腸管，減少大網(wǎng)膜和腸管的損傷，減少術(shù)后盆腹腔粘連；必要時(shí)可多次沖洗盆腹腔的積液積膿，減少術(shù)后盆腹腔膿腫形成；可多次建立氣腹觀察盆腹腔。在腹腔鏡下配合使用超聲刀切除病變大網(wǎng)膜，創(chuàng)傷更小，出血更少，術(shù)后并發(fā)癥少，康復(fù)較快，病程較短，是一種更好的方式[7]。

參考文獻(xiàn)：

[1]石美鑫.實(shí)用外科學(xué).上冊(cè).2版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:742.

[2] Paroz A, Halkic N, Pezzetta E, et al. Idiopathic segmental infarction of the greater omentum: A rare cause of acute abdomen[J]. JGastro intest Surg, 2003, 7(6): 805-808.

[3]黃潔夫.腹部外科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:737.

[4]Puylaert JBCM. Right sided segmental infarction of the omentum: clinical US and CT findings[J]. Radiology, 1992, 185(1): 169-172.

[5]Cianci R, Filippone A, Basilico R, et al. Idiopathic segmental infarction of the greater omentum diagnosed by unenhanced multidetector-row CT and treated successfully by laparoscopy [J].Emerg Radio,l 2008, 15(1): 51-56.

[6]Coulier B. Segmental omental infarction in childhood: a typical case diagnosed by CT allowing successful conservative treatment[J]. Pediatr Radiol, 2006, 36(2): 141-143.

[7]Goti F, Hollmann R, Stieger R, et al. Idiopathic segmental infarction of the greater omentum successfully treated by laparoscopy:report of case[J]. Surg Today, 2000, 30(5): 451-453.

[責(zé)任編校：柯莉]

收稿日期：2015-11-12

作者簡(jiǎn)介：陳建伯(1966-)，男，鄭州市人，碩士，主治醫(yī)師，從事普外科臨床工作。

[中圖分類號(hào)]R 657.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-9276(2016)03-0176-03