社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式探索Δ

高植明，陳煜初，趙玉珊，陳春雄，卓嘉琳，林偉杰，曹　燦

(1.珠海市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 珠?！?19000； 2.珠海市人民醫(yī)院橫琴門(mén)診部藥學(xué)組，廣東 珠?！?19030)

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社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式探索Δ

高植明1*，陳煜初2，趙玉珊2，陳春雄2，卓嘉琳1，林偉杰1，曹燦1

(1.珠海市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 珠海519000； 2.珠海市人民醫(yī)院橫琴門(mén)診部藥學(xué)組，廣東 珠海519030)

目的：探討適合社區(qū)的藥學(xué)服務(wù)模式。方法：設(shè)計(jì)問(wèn)卷，深入調(diào)查珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)居民安全用藥常識(shí)及慢性病患者藥物治療情況，從公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)和珠海市人民醫(yī)院橫琴門(mén)診部的醫(yī)院信息系統(tǒng)中獲取慢性病患者的用藥數(shù)據(jù)，采用Excel軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：受訪(fǎng)的珠海市橫琴新區(qū)居民對(duì)藥師參與社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的態(tài)度積極，大部分受訪(fǎng)者對(duì)安全用藥常識(shí)的了解較片面，觀念相對(duì)保守，但對(duì)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有一定的接受度；慢性病患者的用藥普遍缺乏管理，其對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)和重視程度不夠，有很大的改進(jìn)空間。結(jié)論：居民存在常見(jiàn)病和慢性病的合理用藥隱患，對(duì)藥學(xué)服務(wù)有明顯需求。根據(jù)現(xiàn)存問(wèn)題，應(yīng)建立以公共教育、藥物治療管理、家庭隨訪(fǎng)、家庭用藥評(píng)價(jià)和利用度分析、效果評(píng)價(jià)等5項(xiàng)內(nèi)容為核心的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式。

社區(qū)藥學(xué)服務(wù)； 問(wèn)卷調(diào)查； 合理用藥； 模式探索

社區(qū)藥學(xué)服務(wù)(community pharmaceutical care，CPC)是藥師以社區(qū)為載體，運(yùn)用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，為公眾提供負(fù)責(zé)任的、與藥物治療相關(guān)的服務(wù)，宗旨是促進(jìn)藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)，并提高公眾的自我保健意識(shí)及生活質(zhì)量。目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)之一即是“加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見(jiàn)病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)”[1-2]。因此，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)將成為全民保健的基石，這意味著大量社區(qū)就診人群尤其是慢性病患者對(duì)合理用藥及自我保健的需求不斷增加，CPC的重要性與必要性日益突顯[3-4]。然而，國(guó)內(nèi)的CPC仍處于起步階段[5-6]，存在著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足、服務(wù)模式不穩(wěn)、制度建設(shè)欠缺和補(bǔ)償機(jī)制空白等問(wèn)題，發(fā)展緩慢。珠海市橫琴新區(qū)作為國(guó)家自貿(mào)區(qū)，被賦予國(guó)際化的發(fā)展地位，對(duì)CPC有更高的要求，應(yīng)走在藥學(xué)事業(yè)發(fā)展的前面，為國(guó)內(nèi)的CPC發(fā)展開(kāi)拓新局面?，F(xiàn)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)和珠海市人民醫(yī)院橫琴門(mén)診部的醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，從CPC的實(shí)施方案、效果評(píng)價(jià)等方面，多角度地探討CPC的開(kāi)展模式。

1　資料與方法

調(diào)查對(duì)象為珠海市橫琴新區(qū)各社區(qū)。參考文獻(xiàn)資料[7-9]，設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，以家庭為單位，問(wèn)卷共涉及4個(gè)方面內(nèi)容：CPC需求調(diào)查、CPC形式調(diào)查、CPC內(nèi)容調(diào)查、橫琴新區(qū)社區(qū)居民慢性病用藥情況調(diào)查。以選擇題的形式作答(單選、多選2種類(lèi)型)，共18題。部分涉及慢性病方面的內(nèi)容只要求有慢性病患者的家庭填寫(xiě)，采取無(wú)記名現(xiàn)場(chǎng)答題方式，問(wèn)卷發(fā)放與回收均由筆者聯(lián)同珠海市人民醫(yī)院橫琴門(mén)診部健康檔案管理團(tuán)隊(duì)共同完成。從珠海市橫琴新區(qū)公共衛(wèi)生健康檔案管理系統(tǒng)中獲取當(dāng)?shù)芈圆⌒畔?，從珠海市人民醫(yī)院橫琴門(mén)診部的醫(yī)院信息系統(tǒng)中獲取2013—2015年慢性病就診記錄。采用Excel軟件對(duì)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果及相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷8 000份，回收7 811份，應(yīng)答率為97.64%；有效(作答完整)問(wèn)卷7 710份，占回收問(wèn)卷的98.71%。2015年珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)健康檔案8 119人中，糖尿病患者85例(占1.05%)，高血壓病患者222例(占2.73%)，老年(65歲以上)人268人。其中老年糖尿病患者40例，占老年人數(shù)的14.93%，占總健康檔案例數(shù)的0.49%；老年高血壓病患者99例，占老年人數(shù)的36.94%，占總健康檔案例數(shù)的1.22%。珠海市橫琴新區(qū)居民CPC需求調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1；珠海市橫琴新區(qū)居民慢性病用藥情況調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2；2013—2015年珠海市人民醫(yī)院橫琴門(mén)診部高血壓病、糖尿病患者診療情況見(jiàn)表3。

3　討論

3.1CPC需求的探討

由表1可見(jiàn)，珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)居民獲取藥物知識(shí)的途徑主要是醫(yī)師囑咐和藥品說(shuō)明書(shū)，藥師和現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)(如微信平臺(tái)等)接受程度<10%。另一方面，社區(qū)居民普遍對(duì)社區(qū)藥師的工作評(píng)價(jià)為指導(dǎo)患者用藥到位(占25.57%)，同時(shí)認(rèn)為藥學(xué)服務(wù)人員投入不夠(占65.90%)，而絕大部分橫琴居民對(duì)藥店里的藥師工作質(zhì)量不滿(mǎn)意(占44.86%)，認(rèn)為其明顯存在推銷(xiāo)傾向(占27.57%)?；谏鲜鲆蛩夭浑y發(fā)現(xiàn)，雖然目前珠海市橫琴新區(qū)的CPC工作還沒(méi)啟動(dòng)，藥師在社區(qū)合理用藥管理上還沒(méi)有發(fā)揮出應(yīng)有的作用，但社區(qū)居民對(duì)社區(qū)藥師水平的認(rèn)可和信賴(lài)、對(duì)藥師指導(dǎo)用藥的迫切需求，為CPC在珠海市橫琴新區(qū)的開(kāi)展打下了群眾基礎(chǔ)。

3.2CPC形式的探討

表1還顯示，大部分珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)居民處于初、高中文化水平(占49.73%)，文化程度不高，宣教和溝通方式方面應(yīng)加以考慮，而社區(qū)居民對(duì)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的接受度有限，網(wǎng)絡(luò)途徑只能作為輔助手段，不宜作為主要模式之一。在眾多的宣教形式中，社區(qū)居民對(duì)傳統(tǒng)的知識(shí)講座較為青睞(占29.88%)，印發(fā)宣教資料次之(占26.29%)，對(duì)較新穎的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)接受度較低(占23.11%)，對(duì)隨訪(fǎng)的認(rèn)可度最低(占20.72%)。在6項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)(提供用藥常識(shí)、接受用藥咨詢(xún)、合理用藥宣傳、提供藥品信息、慢性病患者隨訪(fǎng)、開(kāi)展專(zhuān)題講座)接受度調(diào)查中，社區(qū)居民最感興趣的是提供用藥常識(shí)(占29.26%)，其次是合理用藥宣傳(占21.59%)，對(duì)慢性病隨訪(fǎng)的接受程度最低。根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，在開(kāi)展合理用藥宣教活動(dòng)時(shí)應(yīng)以知識(shí)講座和印發(fā)宣傳資料相結(jié)合的形式為主，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)工具為輔，而內(nèi)容上需以介紹用藥常識(shí)為主，風(fēng)格要通俗易懂，這樣易于被社區(qū)居民接受，以利于建立信任關(guān)系。進(jìn)行隨訪(fǎng)是CPC工作的必要環(huán)節(jié)，鑒于社區(qū)居民接受程度較低，為免對(duì)社區(qū)居民造成滋擾和誤解，訪(fǎng)視前需做好充分的溝通準(zhǔn)備，可通過(guò)知識(shí)講座、用藥交待和藥物咨詢(xún)等面對(duì)面交談途徑向社區(qū)居民逐步滲透隨訪(fǎng)的作用，做好隨訪(fǎng)計(jì)劃的告知等，以便隨訪(fǎng)工作的順利開(kāi)展。

表1　珠海市橫琴新區(qū)居民CPC需求調(diào)查結(jié)果Tab 1　Results of demand of community pharmaceutical care in Zhuhai Hengqin community

表2　珠海市橫琴新區(qū)居民慢性病用藥情況調(diào)查結(jié)果Tab 2　Results of chronic disease medication in Zhuhai Hengqin community

表3　2013—2015年珠海市人民醫(yī)院橫琴門(mén)診部 高血壓病、糖尿病患者診療情況Tab 3　Treatment rate of patients with hypertension and diabetes mellitus in Zhuhai Hengqin Outpatient Department during 2013-2015

3.3CPC內(nèi)容的探討

珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)居民獲取藥品的主要機(jī)構(gòu)調(diào)查結(jié)果顯示，連鎖藥店是其優(yōu)先考慮的機(jī)構(gòu)(占27.93%)，原因是社區(qū)居民優(yōu)先考慮地理位置問(wèn)題(占42.60%)和醫(yī)保定點(diǎn)(占33.18%)，這2個(gè)因素均會(huì)驅(qū)使社區(qū)居民脫離公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)用藥指導(dǎo)，難以保證用藥的合理性。絕大部分社區(qū)居民在購(gòu)買(mǎi)藥品時(shí)，最關(guān)心藥品的有效期(占62.60%)，而較容易忽略注冊(cè)商標(biāo)、批準(zhǔn)文號(hào)等辨別藥品真?zhèn)蔚男畔?，顯示其防范意識(shí)不足，需加以引導(dǎo)。對(duì)于藥品用法與用量方面，大部分社區(qū)居民能做到以嚴(yán)格遵守醫(yī)囑(占52.17%)和按藥品說(shuō)明書(shū)(占41.74%)為主，證明社區(qū)居民獲取用藥資訊的途徑較正規(guī)，比較信賴(lài)醫(yī)師和藥品說(shuō)明書(shū)，藥師可以通過(guò)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)師的合理用藥培訓(xùn)和引導(dǎo)社區(qū)居民正確閱讀藥品說(shuō)明書(shū)這2個(gè)方面入手，促進(jìn)社區(qū)合理用藥。社區(qū)居民最關(guān)心的藥品信息公布內(nèi)容為質(zhì)量和療效(占25.19%)，而且絕大部分社區(qū)居民繳納了普通醫(yī)療保險(xiǎn)(占57.12%)，在一定程度上減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購(gòu)方面可考慮提升藥品的質(zhì)量層次。社區(qū)居民對(duì)藥品適應(yīng)證也相對(duì)重視(占22.17%)，對(duì)副作用和藥品不良反應(yīng)不敏感(占12.85%)，對(duì)價(jià)格的關(guān)注度最低(占9.32%)，提示雖然社區(qū)居民對(duì)藥品的質(zhì)量和有效性特別關(guān)注，但對(duì)藥品安全性的重視程度不夠?！鞍踩?、有效、經(jīng)濟(jì)”是合理用藥原則，用藥安全應(yīng)該擺在首位，并且需根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況，借助藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)分析法，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化用藥推薦。

3.4珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)居民慢性病用藥情況

由表2～3可見(jiàn)，2013—2015年珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)居民高血壓病發(fā)病率為2.73%，糖尿病發(fā)病率為1.05%，老年高血壓病發(fā)病率為1.22%，老年糖尿病病發(fā)病率為0.49%，老年患者約占社區(qū)居民同類(lèi)疾病患者數(shù)的50%，老年糖尿病患者數(shù)占社區(qū)老年人口的14.93%，老年高血壓病患者數(shù)占社區(qū)老年人口的36.94%。也就是說(shuō)，平均每6名老年人中約有1人患糖尿病，平均每3名老年人中約有1人患高血壓病，可見(jiàn)老年人的慢性病發(fā)病率較高，但近3年珠海市橫琴新區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診糖尿病就診率幾乎為0，這意味著珠海市橫琴新區(qū)的慢性病患者并未被規(guī)范管理。珠海市人民醫(yī)院橫琴門(mén)診部是橫琴新區(qū)目前唯一的公立基層醫(yī)院，分級(jí)診療制度對(duì)慢性病的診療有更高的要求。然而，其藥品目錄結(jié)構(gòu)的不合理性、慢性病治療藥物的缺乏、社區(qū)醫(yī)師觀念的滯后、慢病診治能力的缺乏、只滿(mǎn)足于輕病診治的僥幸心理，均是導(dǎo)致慢性病患者流失的主要原因。因此，要把珠海市橫琴新區(qū)的CPC發(fā)展起來(lái)，當(dāng)務(wù)之急是要完善慢病藥品目錄和加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)師慢病專(zhuān)科合理用藥的培訓(xùn)。

慢性病患者的治療方面，大部分患者能堅(jiān)持去醫(yī)院就診(占52.46%)，但還有為數(shù)不少的患者是抱著“不用藥維持現(xiàn)狀”的觀點(diǎn)(占18.85%)，這是對(duì)慢性疾病認(rèn)識(shí)不夠的表現(xiàn)，慢性病的并發(fā)癥是致死的主要原因之一。慢性病患者需要盡早自我管理，二級(jí)預(yù)防是慢性病管理的重要手段。約10%的居民表示喜歡自我經(jīng)驗(yàn)用藥，這種主觀用藥的方式有盲目性，存在安全隱患。慢性病患者藥物治療依從性較好，約60%的社區(qū)居民都能規(guī)律服藥，但仍有約40%的患者依從性較差。影響慢性病患者用藥依從性的原因主要是患者擔(dān)心長(zhǎng)期用藥有副作用(占47.46%)和感覺(jué)癥狀改善而自行停藥(占18.64%)，提示患者對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)膚淺，對(duì)自身疾病了解不透徹。因此，合理用藥宣教有必要加強(qiáng)對(duì)各類(lèi)慢性病知識(shí)及合理用藥常識(shí)的介紹。

4　結(jié)論

綜上所述，珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)居民存在常見(jiàn)病和慢性病的合理用藥隱患，社區(qū)居民對(duì)CPC有明顯需求，結(jié)合現(xiàn)存問(wèn)題，參考國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)從以下幾個(gè)方面因地制宜地打造珠海市橫琴新區(qū)CPC的新型模式。

4.1公共教育

主要從即時(shí)教育、用藥咨詢(xún)、社區(qū)宣教3個(gè)方面著手[10]：即時(shí)教育即藥師在窗口發(fā)藥時(shí)，對(duì)患者做好完整的用藥交待，是一種患者被動(dòng)接受的方式，也是合理用藥措施最根本的一步；用藥咨詢(xún)是患者或居民主動(dòng)向藥師獲取合理用藥知識(shí)，具有問(wèn)題導(dǎo)向性，能解決患者實(shí)際問(wèn)題；社區(qū)宣教主要形式是開(kāi)設(shè)專(zhuān)題講座。本調(diào)查結(jié)果顯示，橫琴新區(qū)社區(qū)居民在藥物知識(shí)獲取方面更容易接受科普講堂的形式，可通過(guò)講堂與居民建立信任關(guān)系，從提高人文素質(zhì)做起，有利于下一步工作的推進(jìn)。

4.2藥物治療管理

美國(guó)的藥物治療管理模式是目前世界上最成功的藥學(xué)服務(wù)模式之一，其主體是以家庭藥歷為基礎(chǔ)的全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)[11]。網(wǎng)絡(luò)手段是當(dāng)下行之有效的普及方法，但鑒于珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)居民的文化程度不高，對(duì)網(wǎng)絡(luò)敏感度較低，需借助隨訪(fǎng)和公共教育方式逐步普及此項(xiàng)服務(wù)，采取手工建檔和網(wǎng)絡(luò)途徑相結(jié)合的方式，逐漸過(guò)渡到社區(qū)居民自覺(jué)建立家庭藥歷。電子家庭藥歷的建立易于普及的藥物治療管理，可以結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，運(yùn)用藥學(xué)服務(wù)網(wǎng)站和微網(wǎng)站前端技術(shù)，制作家庭藥歷，利用推送功能增加反饋率，便于回溯和評(píng)估用藥方案。

4.3家庭隨訪(fǎng)

本調(diào)查結(jié)果顯示，珠海市橫琴新區(qū)社區(qū)人口老齡化、觀念保守，不太接受上門(mén)訪(fǎng)視。因此，可采取義診或公共教育方式進(jìn)行集體訪(fǎng)視和隨訪(fǎng)預(yù)約，可結(jié)合微信推送功能實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)居民用藥的全程跟蹤。隨訪(fǎng)的難點(diǎn)在于藥師如何取得居民的信任，這是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要藥師過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)技術(shù)和臨床思維。橫琴新區(qū)社區(qū)居民對(duì)社區(qū)藥師的專(zhuān)業(yè)技能較為認(rèn)可，但藥師的服務(wù)還未深入推進(jìn)至社區(qū)。提示在橫琴新區(qū)只要做好適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，家庭訪(fǎng)視和家庭藥歷的建立是有條件推行起來(lái)的。

4.4用藥方案評(píng)價(jià)和藥物利用度分析

藥物利用度分析是醫(yī)院最常用的分析方法，是從宏觀上對(duì)用藥趨勢(shì)和合理性作橫斷面分析[12]?？砂汛朔ㄒ浦驳紺PC上，運(yùn)用家庭藥歷提供的數(shù)據(jù)，做CPC的階段性效果評(píng)價(jià)。

4.5效果評(píng)價(jià)

效果評(píng)價(jià)可以客觀反映CPC的質(zhì)量，并可為方案調(diào)整提供依據(jù)，是CPC模式不可或缺的部分，可分為總體效果評(píng)價(jià)和慢性病專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)。目前最為完善的總體效果評(píng)價(jià)模式是來(lái)自馬來(lái)西亞的研究[13]，其評(píng)價(jià)指標(biāo)主要為提供藥學(xué)服務(wù)的時(shí)間、社區(qū)藥房提供藥物的品種和價(jià)格及藥師的態(tài)度、特色藥學(xué)服務(wù)的提供、居民的藥品使用記錄、CPC團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成、開(kāi)展的CPC工作量、民眾對(duì)CPC團(tuán)隊(duì)的滿(mǎn)意度、民眾合理用藥和生活保健知識(shí)水平的提高幅度、民眾用藥依從性的提高幅度、民眾藥物治療效果和疾病控制情況等[14]。慢性病專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)的主要手段是考察特定指標(biāo)的前后變化情況，考察指標(biāo)包括藥師干預(yù)前后患者的服藥率、規(guī)律服藥率、重要指標(biāo)知曉率、重要指標(biāo)達(dá)標(biāo)率等[15]。

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Research on Pattern of Community Pharmaceutical CareΔ

GAO Zhiming1, CHEN Yuchu2, ZHAO Yushan2, CHEN Chunxiong2, ZHUO Jialin1, LIN Weijie1, CAO Can1

(1.Dept.of Pharmacy, Zhuhai People’s Hospital, Guangdong Zhuhai 519000, China; 2.Pharmaceutical Group, Zhuhai People’s Hospital Hengqin Outpatient Department, Guangdong Zhuhai 519030, China)

OBJECTIVE：To explore the pattern of pharmaceutical care that fit for the community. METHODS: A questionnaire was designed to investigate the situation of medication safety knowledge in residents and the drug treatment of chronic disease in Zhuhai Hengqin community. The medication data were extracted from the public health management system and the HIS of Zhuhai People’s Hospital Hengqin Outpatient Department, which were statistically analyzed by using Excel software. RESULTS: The attitudes of interviewed residents from Zhuhai Hengqin community toward the participation of clinical pharmacists in pharmaceutical care was significantly positive, most of respondents were lack of medication safety knowledge and had a relatively conservative concept, yet network technique could be accepted in a certain extent. Chronic disease were generally lack of management and patients didn’t attach enough importance to their own diseases, which was still plenty of room for improvement. CONCLUSIONS: There are hidden perils in rational drug use about common and chronic disease in residents who have obvious demand for community pharmaceutical care. According to the current problems, it is necessary to establish the pattern of pharmaceutical care that including public education, medicine treatment management, family follow-up, medication review and utilization analysis and effects evaluation.

Community pharmaceutical care; Questionnaire; Rational drug use; Research on pattern

2016-03-18)

珠海市2015年度“珠海市科技計(jì)劃項(xiàng)目”資助項(xiàng)目(No.2015A1027)

R97

A

1672-2124(2016)07-0982-04

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.07.044

*副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：randy123go@163.com