318例骨科 Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性分析

夏　勇，盧元元，潘莉麗，萬瑾瑾，賴春花，童　帆，葉　云，胡曉鐳，唐發(fā)寶

(南昌市第三醫(yī)院臨床藥學(xué)室，江西 南昌　330009)

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318例骨科 Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性分析

夏勇*，盧元元，潘莉麗，萬瑾瑾，賴春花，童帆，葉云，胡曉鐳，唐發(fā)寶

(南昌市第三醫(yī)院臨床藥學(xué)室，江西 南昌330009)

目的：了解骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性情況，為規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防性用藥提供參考。方法：采用回顧性調(diào)查分析方法，抽取南昌市第三醫(yī)院(以下簡稱“我院”)318例骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者的病歷資料，對預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為90.88%(289/318)。289例預(yù)防性用藥患者中，術(shù)前2 h給藥率為99.31%(287/289)；抗菌藥物選擇合理率為98.96%(286/289)；用藥療程合理率為83.04%(240/289)；預(yù)防性用藥時(shí)間>48 h患者所占比例為14.53%(42/289)；手術(shù)時(shí)間>3 h者63例、失血量>1 500 ml者6例(其中上述2種情況同時(shí)出現(xiàn)的有2例)，僅13例患者術(shù)中追加抗菌藥物。結(jié)論：我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率較高，預(yù)防性用藥時(shí)間>48 h患者所占比例也較高，術(shù)中追加率偏低，有待今后持續(xù)改進(jìn)。

骨科； Ⅰ類切口手術(shù)； 圍術(shù)期； 預(yù)防性用藥； 合理用藥

抗菌藥物臨床應(yīng)用廣泛、品種繁多，但其不合理應(yīng)用也日漸增多。合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、減少藥品不良反應(yīng)、減少或減緩細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵?，F(xiàn)對南昌市第三醫(yī)院(以下簡稱“我院”)骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查，分析用藥合理性，為規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防性用藥提供參考，報(bào)告如下。

1　資料與方法

抽取我院318例骨科Ⅰ類切口手術(shù)出院患者的病歷資料，設(shè)計(jì)表格，統(tǒng)計(jì)患者的住院號(hào)、年齡、性別、藥物過敏史、疾病診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況(抗菌藥物名稱、分級(jí)、用法與用量、用藥起止時(shí)間)、醫(yī)院感染等相關(guān)信息。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào))、《2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào))及藥品說明書，對圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性進(jìn)行回顧性調(diào)查與分析。318例患者中，男性186例，女性132例；年齡6～85歲，中位年齡49歲；一般骨科手術(shù)103例，骨折內(nèi)固定術(shù)188例，關(guān)節(jié)置換術(shù)23例，脊柱融合術(shù)4例。多次手術(shù)患者，僅記錄首次手術(shù)相關(guān)信息。

2　結(jié)果

2.1318例骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物總體情況

318例骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者中，未預(yù)防性用藥者29例(占9.12%)，其中一般骨科手術(shù)27例，骨折內(nèi)固定術(shù)2例。289例預(yù)防性用藥的患者中，術(shù)前2 h給藥287例(占99.31%)，僅在手術(shù)結(jié)束后才開始用藥2例(占0.69%)；手術(shù)時(shí)間>3 h 63例、失血量>1 500 ml 6例(其中上述2種情況同時(shí)出現(xiàn)的有2例)，術(shù)中追加第2劑抗菌藥物13例；術(shù)后感染7例(占2.42%)，見表1。

表1　各類型骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況Tab 1　Application of prophylactic antibiotics in different kinds of orthopedics type Ⅰ incision

2.2預(yù)防用藥療程

289例預(yù)防性用藥患者中，預(yù)防用藥療程≤24 h者166例(占57.44%，其中僅術(shù)前用藥1次者10例)，24 h<預(yù)防用藥療程≤48 h者74例(占25.61%)，預(yù)防用藥療程≤48 h者合計(jì)240例(占83.04%)；預(yù)防用藥療程>48 h者42例(占14.53%)，時(shí)間最長為5 d；術(shù)后因切口感染(3例)、肺部感染(4例)而由預(yù)防性轉(zhuǎn)為治療性用藥者7例(占2.42%)。

2.3預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇及用法與用量

289例預(yù)防性用藥的患者中，選擇注射用頭孢硫脒211例(占73.01%)，注射用鹽酸頭孢替安50例(占17.30%)，注射用頭孢美唑14例(占4.84%)，克林霉素磷酸酯注射液9例(占3.11%)，注射用頭孢曲松鈉鹽2例(占0.69%)，合計(jì)286例(占98.96%)，選藥均合理；選藥不合理的包括注射用頭孢哌酮他唑巴坦、阿奇霉素和硫酸依替米星注射液各1例，見表2。另外，手術(shù)前后抗菌藥物選擇不一致的有3例，2例術(shù)前為注射用頭孢硫脒，術(shù)后分別改為注射用鹽酸頭孢替安、注射用頭孢美唑；1例術(shù)前為注射用鹽酸頭孢替安，術(shù)后改為注射用頭孢硫脒。無聯(lián)合用藥情況?？咕幬镱A(yù)防性單次使用劑量均符合藥品說明書的規(guī)定，注射用頭孢硫脒、注射用鹽酸頭孢替安、注射用頭孢美唑、注射用頭孢曲松鈉等均為1～2 g。289例患者所用溶劑均為0.9%氯化鈉注射液；溶劑量100 ml者241例，250 ml者48例。

3　討論

骨科常見Ⅰ類切口手術(shù)主要是骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)野無污染，通常無需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防性用藥：(1)手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；(2)異物植入手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；(3)有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。

表2　預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇及用法與用量Tab 2　Categories selection, usage and dosage of prophylactic antibiotics

3.1抗菌藥物預(yù)防性使用率

318例骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者中，抗菌藥物預(yù)防性使用率為90.88%，高于其他報(bào)道的65.0%[1]、67.1%[2]和84.6%[3]，但2例人工植入物手術(shù)未預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，值得肯定。預(yù)防性用藥的76例非異物植入手術(shù)中，18例患者年齡>65歲(其中2例手術(shù)時(shí)間>3 h)，12例手術(shù)時(shí)間>3 h，這30例預(yù)防性用藥為合理；而其余46例預(yù)防性用藥存在指征控制不嚴(yán)，這需要今后繼續(xù)加以改進(jìn)。主要原因一是與骨科 Ⅰ 類切口手術(shù)各類型構(gòu)成比不同有關(guān)，318例手術(shù)中，人工植入物手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))215例(占67.61%)，非異物植入手術(shù)103例(占32.39%)；二是我院手術(shù)室的硬件條件存在某些不足，或多或少地影響了醫(yī)師對自己手術(shù)質(zhì)量的認(rèn)可度，存在以防萬一的心態(tài)；三是人們對疾病治療知識(shí)的了解逐漸增多，患方主動(dòng)要求應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象也隨之出現(xiàn)。

3.2預(yù)防性給藥時(shí)間

有研究指出，有效預(yù)防性用藥的關(guān)鍵時(shí)期是致病菌侵入傷口后4 h內(nèi)。預(yù)防性給藥時(shí)間與手術(shù)切口感染率存在密切相關(guān)性，在皮膚切開前后的不同時(shí)間給藥，感染率呈“U”形曲線分布[5]。本調(diào)查中，289例患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，2例未在術(shù)前0.5～2.0 h給藥，而是在手術(shù)結(jié)束后才給予首劑抗菌藥物，這可能達(dá)不到預(yù)防目的。另外，手術(shù)時(shí)間>3 h或失血量大(>1 500 ml)患者有67例，術(shù)中未給予第2劑的為54例(占80.60%)，這與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的要求不符。而手術(shù)時(shí)間>3 h或失血量大(>1 500 ml)者，在術(shù)中追加第2劑抗菌藥物能更有利于預(yù)防術(shù)后感染[6]。

3.3預(yù)防性用藥療程

對于Ⅰ類切口手術(shù)，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，預(yù)防性用藥療程不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h；手術(shù)時(shí)間較短(<2 h)的Ⅰ類切口手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。本調(diào)查289例預(yù)防性用藥患者中，預(yù)防性用藥療程在24 h內(nèi)的有166例，48 h內(nèi)的有74例，因術(shù)后感染而由預(yù)防轉(zhuǎn)為治療的有7例，基本符合《2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的要求。預(yù)防性用藥療程>48 h的有42例，時(shí)間最長為5 d，這既不規(guī)范也不能降低手術(shù)部位感染發(fā)生率[6-8]。需總結(jié)前期整治經(jīng)驗(yàn)，采用更有效的措施，嚴(yán)格控制預(yù)防性用藥療程。

3.4預(yù)防性用藥的品種選擇

骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的主要是防止皮膚或黏膜金黃色葡萄球菌、表面葡萄球菌[9]和革蘭陰性腸桿菌、銅綠假單胞菌等入侵傷口或進(jìn)入血液循環(huán)而繼發(fā)感染[9-10]。因此，推薦使用第1、2代頭孢菌素。對于頭孢菌素類抗菌藥物過敏的患者，推薦使用克林霉素[11]。本調(diào)查289例預(yù)防性用藥患者中，選擇注射用頭孢硫脒的211例，注射用鹽酸頭孢替安50例，注射用頭孢美唑14例，克林霉素磷酸酯注射液9例，注射用頭孢曲松鈉鹽2例，合計(jì)占比為98.96%，高于相關(guān)報(bào)道的79.5%[1]、72.5%[12]、62.0%[13]；選擇注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦、阿奇霉素注射液及硫酸依替米星注射液各1例，這與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的要求不符。另外，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥靜脈滴注的溶劑量不超過100 ml，且一般應(yīng)30 min給藥完畢，以保證有效血藥濃度，而本調(diào)查中48例溶劑量為250 ml，需作相應(yīng)調(diào)整。

3.5術(shù)后感染

本調(diào)查中，術(shù)后感染7例，其中切口感染3例，均為粉碎性骨折切開內(nèi)固定術(shù)，無其他感染高危因素；肺感染4例，其中2例分別為行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的71歲男性患者和行股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的86歲女性患者，另2例無感染高危因素。所有術(shù)后感染患者的手術(shù)時(shí)間均未超過3 h或失血量大(>1 500 ml)，術(shù)前均開始預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，通過治療后感染均完全治愈。由此可見，預(yù)防性用藥無法替代規(guī)范的手術(shù)無菌操作、高質(zhì)量的術(shù)后護(hù)理等綜合措施。

綜上所述，我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物仍存在不足，有待完善檢查與監(jiān)督機(jī)制，增強(qiáng)懲處力度，形成有針對性的長效管理機(jī)制，提高醫(yī)師合理用藥意識(shí)，促進(jìn)合理用藥。

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Analysis on Application Rationality of Prophylactic Antibiotics in 318 Orthopedics Patients with Type Ⅰ Incision During Perioperative Period

XIA Yong, LU Yuanyuan, PAN Lili, WAN Jinjin, LAI Chunhua, TONG Fan, YE Yun, HU Xiaolei, TANG Fabao

(Dept.of Clinical Pharmacy, the Third Hospital of Nanchang, Jiangxi Nanchang 330009, China)

OBJECTIVE：To investigate the application rationality of prophylactic antibiotics in orthopedics patients with type Ⅰ incision, so as to provide reference for the standardization of prophylactic application during perioperative period. METHODS: Retrospective analysis was adopted, the medical records of 318 orthopedics patients with type Ⅰ incision were extracted from the Third Hospital of Nanchang(hereinafter referred to as “our hospital”), statistical analysis was conducted on the application rationality of prophylactic antibiotics. RESULTS: The prophylactic application rate of antibiotics in type Ⅰ incision was 90.88%(289/318). Of the 298 patients with prophylactic antibiotics, the rate of administration before operation of 2 h was 99.31%(287/289), the rational rate of antibiotics selection was 98.96%(286/289), and the rational rate of treatment course was 83.04%(240/289).The percentage of drug duration more than 48 h were 14.53%(42/289). Meanwhile, there were 63 cases with operative time more than 3 h, 6 cases with blood loss more than 1 500 ml(2 cases had both situations), and only 13 cases had the addition of antibiotics during the operation. CONCLUSIONS: The prophylactic application rate of antibiotics in type Ⅰ incision of our hospital is relatively high as well as the percentage of drug duration more than 48h; yet the additional rate during operation is relatively low; which still needs to be institutionalized, long-term oriented.

Orthopedics; Type Ⅰ incision; Perioperative period; Prophylactic application; Rational drug use

2015-12-03)

R978.1

A

1672-2124(2016)07-0974-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.07.041

*副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：mlsxnc@yeah.net