針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后抑郁的臨床研究

占道偉，羅開朱，茅利玉，高峰，錢立鋒，沈來華，方劍喬（.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院，嘉興 3400；.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 30053）

·臨床研究·

針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后抑郁的臨床研究

占道偉1，羅開朱1，茅利玉1，高峰1，錢立鋒1，沈來華1，方劍喬2
（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院，嘉興 314001；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053）

目的 觀察針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后抑郁的臨床療效。方法 將 41例卒中后抑郁患者隨機(jī)分為治療組 22例和對照組19例。兩組均采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上采用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療，對照組采用單純康復(fù)訓(xùn)練治療。觀察并比較兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表（HDRS）和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分的變化情況。結(jié)果 兩組治療4、8星期后HDRS評分和NIHSS評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。治療組治療4、8星期后HDRS評分和NIHSS評分與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。結(jié)論 針刺配合康復(fù)訓(xùn)練是一種治療卒中后抑郁的有效方法。

針刺療法；抑郁；康復(fù)訓(xùn)練；頭針；電針；中風(fēng)并發(fā)癥；針?biāo)幉⒂?/p>

卒中后抑郁（post stroke depression， PSD）是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，是在有明顯臨床癥狀的卒中后出現(xiàn)的以情緒低落、興趣減退、睡眠障礙等為特征的情感障礙性疾病，為繼發(fā)性抑郁的一種。由于抑郁反應(yīng)的發(fā)生非常隱蔽，不易被察覺，有些患者由于存在語言障礙，使抑郁癥狀不能被檢出，往往直到意外事件發(fā)生后才知道。Aben I等［1］研究顯示，卒中后1個(gè)月是PSD的發(fā)病高峰期，發(fā)生率為21.6%。來自一份意大利的多中心研究報(bào)告［2］提及，卒中后2年內(nèi)抑郁的累計(jì)患病率高達(dá) 36.0%。而且，與非抑郁的中風(fēng)患者相比，PSD患者顯示出更高的死亡率與較低的臨床康復(fù)能力，嚴(yán)重影響患者的肢體功能和生活質(zhì)量［3］。筆者采用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療PSD患者22例，并與單純康復(fù)訓(xùn)練治療19例相比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究采集自2012年1月至2013年12月嘉興中醫(yī)院針推腦病科住院的卒中患者120例。根據(jù)納入、排除和剔除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入 41例，按就診先后順序采用查簡單隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組 22例和對照組19例。治療組中男9例，女13例；平均年齡為（67±9）歲；腦出血6例，腦梗死16例。對照組中男7例，女12例；平均年齡為（66±10）歲；腦出血5例，腦梗死14例。兩組患者性別、年齡及發(fā)病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［4］；PSD診斷的前提是腦卒中，且符合抑郁狀態(tài)或抑郁癥的臨床特征，參照國內(nèi)《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）［5］；中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［6］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中醫(yī)學(xué)中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT/MRI檢查符合西醫(yī)腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②朱次中風(fēng)，病程為（30±5）d；③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）［7］評分為 4～24分；④漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale， HDRS）［8-9］評分≥8分；⑤年齡為 35～80歲；⑥志愿加入試驗(yàn)，簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重失語者；②明顯智能障礙者；③具有陽性精神障礙個(gè)人史和家族史者；④本次腦血管意外發(fā)生前，因其他原因（如手術(shù)、外傷、先天殘疾）導(dǎo)致患者存在肢體李動功能障礙、情緒障礙、認(rèn)知障礙、聽力障礙或言語障礙者；⑤存在嚴(yán)重的心臟疾病，心、肝、腎功能衰竭、惡性腫瘤、消化道出血、重證感染、嚴(yán)重糖尿病等疾病者；⑥正在參加其他臨床試驗(yàn)者；⑦患者及家屬不配合治療者。

1.5 退出標(biāo)準(zhǔn)

①受試者主動提出退出者；②研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)參加本研究者；③研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或出現(xiàn)病情惡化，需采取緊急措施者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 針刺療法

頭針取病灶側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂中線。體針主穴取患側(cè)上肢肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷及患側(cè)下肢髀關(guān)、陽陵泉、足三里、懸鐘、昆侖；配穴取太沖、百會、印堂、神庭、四神聰。風(fēng)火上擾證加風(fēng)池、內(nèi)庭；痰瘀阻絡(luò)證加血海、豐隆、天突；痰熱腑實(shí)證加豐隆、支溝、天樞；陰虛風(fēng)動證加腎俞、太溪；氣虛血瘀證加氣海、血海、膈俞［10］。

患者取平臥位或健側(cè)臥位，常規(guī)消毒后，頭針采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.25 mm×40 mm毫針沿上述穴區(qū)分 3～4段接力樣透刺，針體與皮膚約呈15°角，遇阻力稍退針，調(diào)整針向后重新刺入，使針尖到達(dá)帽狀腱膜下，針刺深度為 30～35 mm，針后做快速捻針1～2 min，留針6～8 h。

體針采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.30 mm×40～50 mm毫針進(jìn)行針刺，合谷和太沖直刺取穴，行瀉法；其余穴位斜刺，行平補(bǔ)平瀉法。然后根據(jù)患者肌張力水平來判斷是否使用電針，肌張力偏低或肌張力無增減者可使用電針，上肢取肩髃、曲池，下肢取足三里、懸鐘，采用KWD-808型電針治療儀，選疏波，頻率為2 Hz，電流強(qiáng)度以肌肉跳動且患者能耐受為宜。若患者肌張力偏高，尤其是痙攣狀態(tài)者則慎用電針，可取百會和印堂、神庭和四神聰接電針，選連續(xù)波，頻率為100 Hz，電流強(qiáng)度為2～3 mA。留針30 min。

2.1.2 康復(fù)訓(xùn)練

治療前先對患者進(jìn)行康復(fù)評估，確定患者康復(fù)目標(biāo)，進(jìn)而制定個(gè)體化的康復(fù)方案。康復(fù)內(nèi)容包括良肢位的設(shè)定、被動關(guān)節(jié)李動、肢體功能訓(xùn)練、抑制痙攣等，對有焦慮、抑郁、情緒低落者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、解釋和鼓勵(lì)，開展音樂治療、文娛治療，以改善心理狀態(tài)。

2.2 對照組

采用單純康復(fù)訓(xùn)練，操作方法同治療組。

兩組均每日治療1次，每星期治療5次，共治療8星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 漢密爾頓抑郁量表（HDRS）

HDRS具有較高的信度和效度，不受年齡、性別等因素影響，主要評定患者抑郁狀態(tài)以及抑郁程度，本研究使用24項(xiàng)HDRS量表，總分≥8作為抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高表示病情越重。

3.1.2 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）

NIHSS主要評價(jià)中風(fēng)患者神經(jīng)功能缺損程度，由語言、認(rèn)知、視野缺損、李動、感覺和反射等15個(gè)項(xiàng)目組成。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，如果符合正態(tài)分布和方差齊性，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后HDRS評分比較

由表1可見，兩組患者治療前HDRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。兩組治療4、8星期后HDRS評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療組治療4、8星期后HDRS評分與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。

表1 兩組治療前后HDRS評分比較 （±s，分）

表1 兩組治療前后HDRS評分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.01；與對照組比較2）P＜0.01，3）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療4星期后 治療8星期后治療組 22 21.14±8.04 14.23±4.091）3）11.14±2.121）2）對照組 19 20.74±7.29 18.26±6.211）16.11±5.83

3.3.2 兩組治療前后NIHSS評分比較

由表2可見，兩組患者治療前NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。兩組治療 4、8星期后NIHSS評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。治療組治療4、8星期后NIHSS評分與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.01，2）P＜0.05；與對照組比較3）P＜0.01，4）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療4星期后 治療8星期后治療組 22 16.77±4.72 11.50±2.521）4）8.68±2.341）3）對照組 19 16.89±4.45 14.37±4.442）12.74±4.011）

3.4 安全性評價(jià)

本研究實(shí)施過程中要求如實(shí)記錄所有患者在治療過程中是否出現(xiàn)不良情況，填寫不良事件報(bào)告以及處理措施。治療組治療期間有4例出現(xiàn)取針時(shí)出血及局部水腫情況，按壓后癥狀緩解，繼續(xù)參與本研究；其余患者無暈針或其他不良事件。對照組均無不良反應(yīng)。

4 討論

本研究采用HDRS評估卒中后1個(gè)月的患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)PSD患病率為34.2%，這與許南燕等［11］及唐學(xué)梅等［12］研究結(jié)果相似。卒中后抑郁發(fā)病率高，病程吳續(xù)時(shí)間長，明顯延緩了卒中患者的康復(fù)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對 PSD的藥物以抗抑郁藥為主［13-16］，有學(xué)者［17］李用循證臨床證據(jù)和層次分析法相結(jié)合，篩選出最優(yōu)的針?biāo)幗Y(jié)合方案。但不可忽視的是，在臨床使用抗抑郁藥治療 PSD時(shí)可能會出現(xiàn)藥物毒性作用（如抗膽堿作用、心臟毒性作用等），甚至有些藥物在特殊人群中的使用存在一定的安全問題［18］。盡管抗抑郁藥物可能改善卒中患者抑郁的情緒，但現(xiàn)在仍然沒有足夠的循依證據(jù)支吳常規(guī)使用抗抑郁藥物可以預(yù)防卒中后抑郁或改善中風(fēng)后的康復(fù)狀況［19］。李用康復(fù)手段來治療PSD有一定的治療效果，也避免藥物的不良反應(yīng)。本研究在控制如高血壓、糖尿病、脂代謝異常等主要危險(xiǎn)因素后，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，先對患者進(jìn)行康復(fù)評估，確定患者康復(fù)目標(biāo)，進(jìn)而制定個(gè)體化的康復(fù)方案，對有焦慮、抑郁、情緒低落者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、解釋和鼓勵(lì)，開展音樂治療、文娛治療，積極改善PSD患者心理抑郁狀態(tài)，也促進(jìn)了患者肢體李動、感覺等功能的恢復(fù)。

有研究［20-22］表明，針刺配合康復(fù)功能訓(xùn)練可進(jìn)一步改善腦卒中后李動障礙、認(rèn)知功能障礙及吞咽障礙。本研究結(jié)果顯示，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練不僅可有效改善PSD患者的抑郁癥狀，同時(shí)，伴隨著PSD患者抑郁癥狀的改善，其神經(jīng)功能缺損狀況（如語言、認(rèn)知、視野缺損、李動、感覺等方面）亦得到不同程度的提高。雖然本研究未發(fā)現(xiàn)PSD患者抑郁癥狀的改善與其神經(jīng)功能缺損狀況變化情況存在相關(guān)性，但筆者認(rèn)為兩者可能相互影響，一方面，促進(jìn) PSD患者神經(jīng)功能的改善，減輕患者心理壓力、增強(qiáng)康復(fù)信心，從而間接改善 PSD患者的抑郁狀態(tài)；另一方面，及時(shí)有效地控制抑郁狀態(tài)，也有利于腦卒中患者更好地配合康復(fù)治療，以進(jìn)一步促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)，兩者相互間影響促進(jìn)良性循環(huán)的發(fā)生［23］。

PSD屬中醫(yī)學(xué)“郁證”與“中風(fēng)”之合病，就其因果關(guān)系而言，“郁證”為“中風(fēng)”之變證，是在中風(fēng)病的基礎(chǔ)上，受軀體病殘的困擾、心理承受能力的下降、家庭成員的漠視、既往基礎(chǔ)病等因素的干擾，易致虛致瘀致郁［24-27］。本病病程日久，肝腎虧虛，精血暗耗，髓海失養(yǎng)，加之情志不遂，肝氣郁滯，氣滯血瘀，元神失養(yǎng)或受擾，而導(dǎo)致“郁證”的發(fā)生。中醫(yī)藥在治療PSD中一直發(fā)揮著重要的作用，各家［28-31］辨證施治多以疏肝解郁、益氣活血、化痰通絡(luò)等為主。作為具有鮮明特色的中醫(yī)治療方法，針刺療法對PSD療效確切［32-35］。本研究在常規(guī)針刺治療卒中患者的同時(shí)，選以四關(guān)、百會、印堂、神庭、四神聰?shù)妊?，在針刺治療后PSD患者HDRS評分明顯降低，這可能與針刺四關(guān)、百會、印堂等穴具有疏肝解郁、健腦調(diào)神之效有關(guān)［36］。

綜上所述，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善 PSD患者的抑郁狀況。PSD是腦卒中患者較為常見的一種精神失常癥狀，對腦卒中預(yù)后和患者的正常生活有著不利影響，應(yīng)早期干預(yù)。然而本文尚未涉及卒中后早期針刺治療對 PSD的干預(yù)影響，若在卒中后早期進(jìn)行相關(guān)評估，盡早干預(yù)，也許可一定程度上減少 PSD發(fā)病率，這將是我們未來的研究方向。

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Clinical Study on Acupuncture plus Rehabilitation Training for Post-stroke Depression

ZHAN Dao-wei1， LUO Kai-tao1，MAO Li-yu1， GAO Feng1， QIAN Li-feng1， SHEN Lai-hua1， FANG J ian-qiao2. 1.Jiaxing Hospital of Chinese Medicine， Zhejiang Chinese Medical University，Jiaxing 314001，China； 2.Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053，China

Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture plus rehabilitation training in treating post-stroke depression.Method Forty-one patients with post-stroke depression were randomized into a treatment group of 22 cases and a control group of 19 cases.In addition to the basic internal medicine treatment， the treatment group

acupuncture plus rehabilitation training， while the control group was intervened by rehabilitation training alone.The Hamilton Depression Scale （HAMD） and National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） were observed and compared before and after treatment.Result The HAMD and NIHSS scores in the two groups were significantly changed respectively after 4-week and 8-week treatment （P＜0.05，P＜0.01）.Respectively after 4-week and 8-week treatment， the HAMD and NIHSS scores in the treatment group were significantly different from that in the control group （P＜0.05，P＜0.01）.Conclusion Acupuncture plus rehabilitation training is an effective approach in treating post-stroke depression.

Acupuncture therapy； Depression； Rehabilitation； Scalp acupuncture； Electroacupuncture； Stroke complications；Acupuncture medication combined

2016-03-13

R 246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.07.0792

1005-0957（2016）07-0792-04

浙江省中醫(yī)藥防治重大疾病攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（2011ZGG003）；浙江省中醫(yī)藥管理局適宜技術(shù)培育項(xiàng)目（2012ZS011）

占道偉（1988- ），男，住院醫(yī)師

沈來華（1965- ），男，副主任醫(yī)師，Email:slh86ly@163.com