超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺PICC置管術(shù)療效觀察

黃曉春楊琴芳李婧

超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺PICC置管術(shù)療效觀察

黃曉春①楊琴芳①李婧①

目的：分析研究超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺技術(shù)行PICC置管術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2013年12月-2015年12月在本院住院的80例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。對照組患者采取傳統(tǒng)PICC盲穿術(shù)，觀察組患者在超聲引導(dǎo)下行改良塞丁格穿刺PICC置管術(shù)，對兩組患者的臨床效果進(jìn)行對比分析。結(jié)果：觀察組患者的置管成功率明顯高于對照組（P＜0.05），導(dǎo)管異位率明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者置管第2天穿刺點(diǎn)滲血和疼痛發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：采取超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)穿刺PICC置管術(shù)，能明顯提高一次性置管成功率，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

超聲引導(dǎo)； 改良塞丁格穿刺技術(shù)； PICC置管

First-author’s address：The Fifth People’s Hospital of Shangrao City，Shangrao 334000，China

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinserted central catheter，PICC）是指由外周靜脈穿刺插管，并使導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈或下腔靜脈的一種置管方法［1］。PICC操作簡單、留置時(shí)問長，可為患者提供長期、可靠的靜脈通路［2］。對于局部血管狀況好的患者可以采用肉眼觀察和觸摸估計(jì)的方法評估血管后置管（盲穿法），而對于水腫、肥胖、反復(fù)放化療患者而言，盲穿法穿刺成功率低，如何提高穿刺置管的成功率是臨床面臨的一個新課題［3-4］。視敏6（S6N）超聲引導(dǎo)下使用改良塞丁格穿刺技術(shù)行PICC置管能克服以上不足［5］。本研究將視敏6（S6N）超聲引導(dǎo)系統(tǒng)與改良塞丁格技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用到本院住院行化療PICC置管患者中，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年12月-2015年12月在本院住院行化療并同意接受PICC置管的80例患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組40例。觀察組患者中，男24例，女16例；年齡15～87歲，平均（43.5±2.8）歲；其中肺癌10例，胃癌5例，結(jié)腸癌8例，直腸癌7例，乳腺癌10例；出凝血時(shí)間：PT 9.5～12.0 s、APTT 21.0～30.0 s、TT 8.5～10.0 s；血小板計(jì)數(shù)（120～200）×109g/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（3.5～7.5）×109g/L；血紅蛋白119～130 g/L；肝功能指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶22～45 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶30～48 U/L、谷草/谷丙0.8～1.0。對照組患者中，男25例，女15例；年齡18～85歲，平均（42.6±1.9）歲；其中肺癌9例，胃癌5例、結(jié)腸癌9例、直腸癌6例、乳腺癌11例；出凝血時(shí)間：PT 9.9～13.0 s、APTT 22.0～35.0 s、TT 9.0～12.0 s；血小板計(jì)數(shù)（115～220）×109g/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（3.5～6.9）×109g/L；血紅蛋白118～133 g/L；肝功能指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶17～46 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶：25～47 U/L、谷草/谷丙1.0～1.2。兩組患者年齡、性別、病情、出凝血時(shí)間、血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及肝功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組采取傳統(tǒng)PICC盲穿術(shù)，采取4Fr或5Fr尖端開口式PICC導(dǎo)管，PICC置管專用穿刺包［6］。部位首選肘關(guān)節(jié)下的貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭靜脈。穿刺步驟：選擇血管，測量導(dǎo)管預(yù)置長度、臂圍，消毒、鋪巾，檢查、修剪導(dǎo)管，扎止血帶、穿刺血管見回血后，松止血帶，退針，送入導(dǎo)管，患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并低頭，送入預(yù)置導(dǎo)管長度，抽回血，脈沖式?jīng)_管，接輸液接頭，正壓封管，固定，拍胸片，記錄。

1.2.2觀察組 觀察組使用視敏6產(chǎn)品型號（S6N）超聲彩色多普勒診斷儀，對患者采取超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺PICC置管。備齊用物：塞丁格穿刺套件1套（21G穿刺針，50 cm直型導(dǎo)絲，擴(kuò)皮刀以及帶擴(kuò)張器的撕裂性置管鞘），導(dǎo)針器套件 1 套（無菌探頭保護(hù)罩、導(dǎo)針器、無菌耦合劑），2%利多卡因，1 mL注射器1副，標(biāo)記水筆1支，非無菌耦合劑1支［7］。最好選擇貴要靜脈為靶向血管。穿刺步驟：選擇血管，測量導(dǎo)管預(yù)置長度、臂圍，消毒、鋪巾，檢查導(dǎo)管，超聲探頭涂少量藕合劑、再次確認(rèn)血管，扎止血帶，左手持探頭、右手持穿刺針進(jìn)行穿刺，見回血溢出，固定穿刺針、送導(dǎo)絲，松止血帶，退穿刺針，利多卡因0.2 mL局部浸潤麻醉，修剪導(dǎo)管，用擴(kuò)皮刀沿導(dǎo)絲擴(kuò)皮0.2～0.3 cm［8］，沿導(dǎo)絲送導(dǎo)入鞘，退導(dǎo)絲和導(dǎo)入鞘，送導(dǎo)管，患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并低頭，送導(dǎo)管至預(yù)置長度，抽回血，脈沖導(dǎo)管，退出并撕開導(dǎo)入鞘，沖管，接輸液接頭，正壓封管，固定，拍胸片，記錄。

1.3觀察指標(biāo) 對兩組患者的置管成功率、導(dǎo)管異位率、穿刺點(diǎn)滲血、疼痛、靜脈炎、靜脈血栓以及導(dǎo)管相關(guān)性感染等給予詳細(xì)記錄和對比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者置管成功率和導(dǎo)管異位率情況對比 觀察組患者置管成功率明顯高于對照組，導(dǎo)管異位率明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者置管成功率和導(dǎo)管異位率情況對比　例（%）

2.2兩組患者穿刺點(diǎn)滲血和疼痛情況對比 觀察組患者置管第2天穿刺點(diǎn)滲血和疼痛發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者穿刺點(diǎn)滲血和疼痛情況對比　例（%）

2.3兩組患者置管相關(guān)并發(fā)癥情況對比 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者置管相關(guān)并發(fā)癥情況對比　例（%）

3　討論

3.1超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)能提高一次穿刺成功率和降低導(dǎo)管異位發(fā)生率 傳統(tǒng)PICC盲穿置管術(shù)采取肉眼進(jìn)行觀察，在肘窩或者肘下靜脈給予盲穿，此法定位不準(zhǔn)確，常需要反復(fù)穿刺，傳統(tǒng)盲穿法穿刺，其所使用穿刺針較粗，對于血管條件較差的患者，置管難度較大，一次置管成功率低［9］。表1顯示，對照組盲穿一次性穿刺成功率為80.0%，異位發(fā)生率20.0%。采取B超引導(dǎo)技術(shù)置管操作者可直觀觀察血管狀態(tài)與走向，減少組織損傷，提高一次穿刺成功率，能減輕患者痛苦，減少置管失敗引起的經(jīng)濟(jì)損失［10-12］。表1顯示觀察組一次性穿刺成率為97.5%，異位發(fā)生率2.5%。

3.2超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)減少了置管后靜脈炎的發(fā)生 靜脈炎屬于PICC置管后最為常見的一種并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.6%～9.7%［13］，靜脈炎一般發(fā)生在置管后48～72 h。其誘發(fā)因素較為復(fù)雜，多與穿刺針過粗、穿刺血管管徑過小、反復(fù)穿刺、靜脈瓣損傷、置管側(cè)肢體活動過于頻繁等有關(guān)［14］。傳統(tǒng)PICC置管采取盲穿法，因肘部正中靜脈和頭靜脈相對較淺，易盲穿和固定。一般采取肘部正中靜脈以及頭靜脈，但是其靜脈瓣多，分支也較多，使穿刺難度和反復(fù)性明顯增加，對血管內(nèi)膜損傷比較大，從而增加了靜脈炎發(fā)生率，表3顯示對照組靜脈炎發(fā)生率為12.5%。B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管，可于B超引導(dǎo)下選擇管徑大小、位置等最為適宜的貴要靜脈進(jìn)行穿刺，貴要靜脈相對較為粗、直，靜脈瓣較少，是最直接、最有效的途徑，置管長度也較短，對血管內(nèi)膜損傷相較小；且穿刺針較細(xì)，對靜脈損傷小；同時(shí)，選擇上臂作為穿刺部位可減輕因手臂活動頻繁所致靜脈炎的發(fā)生［15-16］。

3.3超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)減少了置管后靜脈血栓的發(fā)生 靜脈血栓是PICC最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，一般發(fā)生在置管后14～53 d。本文患者多發(fā)生在置管后5～46 d。血栓形成的原因除腫瘤患者普遍存在高凝狀態(tài)外，還與血管壁的損傷有密切的關(guān)系［17］。改良塞丁格爾技術(shù)可直觀的顯示靜脈位置及情況，可有效避免反復(fù)穿刺所致的皮膚、皮下組織、神經(jīng)、血管壁的損傷，降低血栓的形成率［18］。

3.4超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)減少了置管后導(dǎo)管感染的發(fā)生 B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管避免了傳統(tǒng)方法肘下置入PICC后導(dǎo)管隨肘關(guān)節(jié)屈伸在靜脈內(nèi)牽拉、摩擦血管內(nèi)膜等，同時(shí)也有利于導(dǎo)管的固定，減少導(dǎo)管運(yùn)動對血管壁的刺激以及導(dǎo)管在血管內(nèi)外的進(jìn)出，使感染等相關(guān)并發(fā)癥大大降低［19-20］。

綜上所述，采取視敏6超聲（S6N）引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺PICC置管，可提高置管成功率、減少不良反應(yīng)、降低機(jī)械性靜脈炎、有效保護(hù)外周血管，從而提高化療患者治療期間的生命品質(zhì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Andreatta P，Chen Y，Marsh M，et al.Simulation-based trainingimproves applied clinical placement of ultrasound-guided PICCs［J］.Support Care Cancer，2011，19（4）：539-543.

［2］ Subramanian S，Moe D C，Vo J N.Ultrasound-guided tunneled lowerextremity peripherally inserted central catheter placement in infants［J］.J Vasc Radiol，2013，24（12）：1910-1913.

［3］ Katheria A C，F(xiàn)leming S E，Kim J H.A randomized controlled trial ofultrasound-guided peripherally inserted central catheters comparedwith standard radiograph in neonates［J］.J Perinatol，2013，33（10）：791-794.

［4］ Hughes M M E.PICC-related thrombosis：pathophysiology，incidence，morbidity and the effect of ultrasound-guided placement techniqueon occurrence in cancer patients［J］.Journal of the Association for Vascular Access，2011，16（1）：8-18.

［5］吳玲，雍群，倪明珠，等.Seldinger穿刺法用于老年腫瘤患者PICC置管［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（7）：45 246.

［6］馬姍，馬容莉，林靜.超聲引導(dǎo)和改良塞丁格技術(shù)置入PICC的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（9）：89-91.

［7］劉萍，田薇薇，李蘇宜.芬太尼透皮貼治療癌性疼痛46例療效觀察［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，7（3）：155-156.

［8］路云青，王作勝，薛希愛，等.貴要靜脈小同部位行PICC置管效果比較［J］.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33（2）：133-134.

［9］李莉，龔浩.B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)在腫瘤患者PICC置管中的應(yīng)用［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（10）：766-767.

［10］王家岸，王瑩，呂雪，等.B超引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)在上臂行PICC置管的應(yīng)用［J］.海南醫(yī)學(xué)，2014，21（2）：3240-3242.

［11］楊靜，宋迪，徐令婕.2種PICC穿刺法致機(jī)械性靜脈炎的對比分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（4）：635-637.

［12］周潔玉.塞丁格技術(shù)在經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管中的應(yīng)用［J］中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（28）：42-43.

［13］鄭春輝，王鳳，陳強(qiáng)普.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治［J］.中華護(hù)理雜志，2012，39（9）：700-702.

［14］侯彩妍，徐婷婷，王晶晶，等.改良塞丁格技術(shù)與傳統(tǒng)PICC置管方法的比較與護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9 （2）：105-106.

［15］鮑愛琴，聞曲，劉為紅.超聲引導(dǎo)下使用改良塞丁格技術(shù)行PICC置管效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（1）：57-58.

［16］馬容莉，馬姍.視銳5TM超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺技術(shù)行PICC置管的臨床應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8 （2）：109-110.

［17］羅惠琴，侯瑋.超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)在乳腺癌化療患者PICC中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29 （13）：39-40.

［18］陳佳，勇琴歌，侯惠如，等.兩種經(jīng)外周靜脈留置方法在高齡患者中應(yīng)用的對比研究［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2012，14 （4）：304-306.

［19］喬愛珍，蘇訊，陳玉靜，等.塞丁格技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)下PICC置管的臨床實(shí)踐［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（21）：2013.

［20］吳清時(shí)，袁惠玲，庾寶玲，等.以信念為基礎(chǔ)的健康教育對乳腺癌患者選擇PICC化療的影響［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2014，20（2）：277-280.

Curative Effect of PICC Catheterrization by Improving Piercing Technology of Seldinger under Guide of Ultrasonic

HUANG Xiao
-chun，YANG Qin-fang，LI J ing.//Medical Innovation of China，2016，13（21）：085-087

Objective：To analyze the clinical application value of PICC catheterrization by improving Piercing technology of Seldinger under guide of ultrasonic.Method：From Dec 2013 to Dec 2015 80 patients hospitalized in our hospital were randomly divided into the observation group and the control group，40 cases in each group.The control group of PICC for patients to taked traditional blind wear，the observation group of patients taked in modified plug dingle ultrasound guided puncture the means of inserted PICC tube，the clinical effects of two groups were compared.Result：The success rate of catheter in patients of the observation group was obviously higher than that of the control group （P＜0.05）， catheter heterotopia rate was significantly lower than that of the control group（P＜0.05）.The observation group of patients with catheter puncture point 2 day ooze blood and pain incidenced were significantly lower than those of the control group（P＜0.05）.The complication rate of the observation group was significantly lower than that of the control group （P＜0.05）.Conclusion： Ultrasound guided by improved plug dingell technical the means of inserting PICC tube，can obviously increase the one-time success rate of catheter，reduce the related complications.

Guide by ultrasound； Improving Piercing technology of Seldinger； PICC cathetering

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.025

①江西省上鐃市第五人民醫(yī)院 江西 上鐃 334000

黃曉春

2016-04-18） （本文編輯：程旭然）