讓“玻璃人”燦爛起來

劉硯青

炎炎夏日，當(dāng)其他小朋友都在享受悠長假期時(shí)，14歲的寧寧卻因?yàn)樯眢w原因只能“禁足”家中，每天除了看書就是靜養(yǎng)。

他的腳踝每隔一段時(shí)間就會突然紅腫，有時(shí)疼得徹夜難眠。

“別的孩子到了這個(gè)年紀(jì)，父母都會擔(dān)心他們太貪玩、不學(xué)習(xí);而我卻特別希望兒子能和別人一樣，盡情玩耍?！睂帉幍膵寢屨f，因?yàn)樯眢w原因，特別是踝關(guān)節(jié)經(jīng)常自發(fā)性出血，寧寧從2016年年初開始就再?zèng)]去過學(xué)校。

寧寧患上的是一種名為血友病的罕見病。

與性別染色體相關(guān)

不能像普通人一樣生活，一些重癥患者就算臥床靜養(yǎng)也會因不明原因出血，因此，血友病患者又被稱為“玻璃人”。

一些在平時(shí)看來最尋常不過的動(dòng)作，對血友病患者來說都可能是巨大的身體傷害，有時(shí)甚至連正常行走都會造成血腫、皮下出血或關(guān)節(jié)內(nèi)出血，嚴(yán)重時(shí)還會危及生命。

血友病，是一種因凝血功能障礙而導(dǎo)致的出血性疾病，因?yàn)樘焐w內(nèi)就缺乏某些凝血因子，血友病會伴隨患者終生。由于凝血困難，此類疾病患者最突出的癥狀就是出血。

海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院，主治醫(yī)生查看血友病患者（左）實(shí)施截肢手術(shù)后傷口愈合的情況

“人體有很多種凝血因子，血友病專指缺失凝血八因子或九因子的患者。”北京協(xié)和醫(yī)院血液科血友病中心主任趙永強(qiáng)對《瞭望東方周刊》說，之所以將這兩個(gè)凝血因子缺失單獨(dú)稱為血友病，是因?yàn)樗鼈兣c人類性別染色體直接相關(guān)。

正常情況下，我們每個(gè)人體內(nèi)含有23對染色體，包括22對常染色體和一對性別染色體，男性染色體為XY，女性染色體為XX。血友病是X染色體出現(xiàn)基因突變所導(dǎo)致的。

“血友病是一種與性別相關(guān)的遺傳疾病，絕大多數(shù)患者都是男性?！壁w永強(qiáng)解釋，如果母親攜帶一條血友病X染色體，有50%的幾率會將該染色體遺傳給下一代。如果遺傳給了男孩，由于男性只有一條X染色體，所以該男孩必然發(fā)病;如果遺傳給了女孩，由于另一條來自父親的正常X染色體可以合成50%的凝血因子八或凝血因子九，所以她不會發(fā)病，僅為攜帶者。

之所以絕大多數(shù)患者都是男性，是因?yàn)檠巡∈请[性遺傳疾病。女孩只有當(dāng)來自父母的兩條X染色體同時(shí)都存在缺陷時(shí)才會表現(xiàn)出來，而此概率甚微。

當(dāng)然，并非所有的血友病患者都是因?yàn)槟赣H染色體存在缺陷。目前約有30%的血友病患者未發(fā)現(xiàn)家族遺傳史。

從現(xiàn)有數(shù)字來看，血友病在全球的發(fā)病率基本沒有人種差異，平均5000個(gè)新生男嬰中便會有一個(gè)血友病患兒。

80%的患者沒被及時(shí)發(fā)現(xiàn)

“中國的血友病患者至少應(yīng)該在10萬人以上，但目前全國登記在冊的患者只有1.6萬～1.7萬人，換句話說，有超過80%的血友病患者都沒能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)?！壁w永強(qiáng)說。

來自全國性血友病患者組織中國血友之家的數(shù)字顯示，2010年登記在冊的甲型血友病患病人數(shù)僅為7000人，2015年這一數(shù)字達(dá)到了1.2萬人。盡管在短短5年間登記患者數(shù)增長了70%，但中國血友病的診斷率仍然處于較低水平。

為什么會漏掉這么多患者？

在趙永強(qiáng)看來，家庭、社會，甚至是醫(yī)務(wù)工作者對于血友病缺乏正確的認(rèn)識是最大原因?！坝捎谘巡“l(fā)病率低、可研究病例相對少，很多臨床醫(yī)生對該疾病缺乏相應(yīng)的認(rèn)識，因此造成較多的誤診和漏診?！?/p>

血友病嚴(yán)重程度與血液中凝血因子濃度水平直接相關(guān)。如果把正常人凝血因子濃度比做100%，那么低于1%的屬于重型血友病，高于5%則屬于輕型，介于兩者之間則為中型。嚴(yán)重程度不同，會直接影響患兒家屬發(fā)現(xiàn)此病的時(shí)間。

趙永強(qiáng)說，最嚴(yán)重的患兒剛一出生就能看出異樣，更多的是在一歲左右學(xué)習(xí)站立或走路時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)出血，還有一些輕型患者可能因?yàn)楸┞兜猛?，一直都沒能得到正確診斷。

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血液科主任醫(yī)師孫競向《瞭望東方周刊》介紹說，目前在該院登記的血友病患者為1200人，這些人癥狀輕重不同，有些人即使出現(xiàn)小傷口也不會持續(xù)出血，而有的人身體則會莫名自發(fā)出血，甚至還有些患者在其他醫(yī)院的手術(shù)臺上無法止血，才被發(fā)現(xiàn)是血友病的。

“我們認(rèn)為中國有很多血友病患者直到死都沒能被發(fā)現(xiàn)?！敝袊阎业囊晃恢驹刚吒嬖V本刊記者，很多母親在孩子被確診后，與醫(yī)生溝通時(shí)才發(fā)現(xiàn)家族中一些男性的早亡并非意外?！氨热缫粋€(gè)患兒媽媽告訴我，她的兩個(gè)哥哥都沒能活到成年，而她自己的第一個(gè)兒子也在7歲時(shí)因?yàn)閺陌珮渖系涠舱?。一直以來，他們都把這些經(jīng)歷視為厄運(yùn)，卻從沒想到是基因出了問題。”

被后人稱為“歐洲老祖母”的英國維多利亞女王就是一名血友病基因攜帶者，她生育的9個(gè)子女與歐洲各國王室聯(lián)姻，使得這些國家出現(xiàn)了一連串男性血友病患者和血友病基因攜帶者。有統(tǒng)計(jì)顯示，1873年至1945年，維多利亞女王的子孫中至少有8位男性死于血友病。

也正是由于這個(gè)典故，血友病一度被冠以“皇家病”的稱號。

同病不同命

理論上講，血友病患者首次出血基本會在嬰幼兒或兒童期，因此兒科應(yīng)該是血友病的“首診科室”。然而由于患者和醫(yī)生的意識問題，頻頻出現(xiàn)的延誤診斷或漏診，使得中國很多患者在青春期便因反復(fù)性關(guān)節(jié)出血而成為肢殘人。

“患兒首次出血通常為學(xué)步前皮膚或軟組織出現(xiàn)青斑或皮下血腫。另外他們在走路過程中也會出現(xiàn)關(guān)節(jié)或肌肉出血，如果此時(shí)不能給予有效的治療或正確的理療，反復(fù)發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)出血就會腐蝕軟骨與滑膜，最終可能成為殘疾?！壁w永強(qiáng)說。由于中國公眾對血友病的了解程度低，很多患者在患病早期無法意識到自己的病情，從而錯(cuò)過了血友病的最佳治療時(shí)機(jī);而在歐美很多國家，血友病人可從小接受預(yù)防治療，減少出血頻次和畸形概率，并能像正常人一樣參與運(yùn)動(dòng)。

替代治療是針對血友病患者最有效的治療手段。所謂替代治療就是給患者輸注外源性凝血因子制劑。與發(fā)達(dá)國家不同，中國通常是在患者發(fā)生出血事件后再進(jìn)行補(bǔ)救，也稱按需治療;而在多數(shù)發(fā)達(dá)國家，血友病患者都是進(jìn)行預(yù)防治療，即無論是否出血，定期注射凝血因子。

“與按需治療相比，預(yù)防治療不但可以有效減少出血次數(shù)，還能明顯減緩關(guān)節(jié)損害程度與進(jìn)度，防止關(guān)節(jié)損傷累積，阻止長期并發(fā)癥的發(fā)生。”趙永強(qiáng)說，如果孩子能在首次出現(xiàn)癥狀后就接受預(yù)防治療，便可避免或減緩肢體殘疾，日后他們就可以像正常孩子一樣健康成長。

可惜的是，在中國為數(shù)不多的已經(jīng)接受正規(guī)治療的血友病患者中，已經(jīng)有相當(dāng)一部分因?yàn)槿狈υ缙谥委熀妥懔恐委熁忌喜煌潭葰埣?。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所血栓與止血診療中心主任楊仁池指出，血友病雖然說起來非常嚴(yán)重，卻可以“給點(diǎn)陽光就燦爛”，如果能夠在患兒關(guān)節(jié)初次出血之后即開始定期、定量、預(yù)防性注射凝血因子，把出血次數(shù)控制在每年5次以下，孩子就可以正常運(yùn)動(dòng)和學(xué)習(xí)。

目前，許多發(fā)達(dá)國家的醫(yī)保政策都能基本滿足血友病患者對預(yù)防性治療的需求。北歐一些國家更是從上世紀(jì)60年代便開展了血友病患者預(yù)防性治療。

“我們國家相當(dāng)數(shù)量的患者都屬于凝血因子低于1%的重型血友病，而國外的治療理念是只要把患者凝血因子水平提高并控制到3%以上，只要堅(jiān)持用藥，就可以像普通人一樣生活，有些人更可以成為運(yùn)動(dòng)員。”楊仁池說。

昂貴的治療

創(chuàng)造了場地自行車一小時(shí)騎行世界紀(jì)錄的英國車手亞歷克斯·多賽特就是一名重型血友病患者。得益于英國的國民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，他從5歲起便開始接受預(yù)防性凝血八因子注射治療，不但從此沒有出現(xiàn)過自發(fā)性出血，避免了過早殘疾的厄運(yùn)，還成了一名職業(yè)運(yùn)動(dòng)員。

在中國，盡管血友病是我國唯一一個(gè)在全國范圍內(nèi)納入醫(yī)保報(bào)銷體系的罕見病，但由于報(bào)銷比例、起付線和上限等問題由各省市根據(jù)地方財(cái)政決定，所以地區(qū)報(bào)銷差異較大。

總體來看，國家現(xiàn)行醫(yī)療保障政策的原則是“廣覆蓋、?；尽保袊^大多數(shù)城市的患者只能維持最基本的按需治療，根本談不上預(yù)防性治療。因此，仍有相當(dāng)多的患者因病致貧、因病返貧。

以廣州為例，廣州屬于血友病治療理念和治療效果較好的城市，但相比廣州城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)相結(jié)合一年最多可以報(bào)銷近70萬元，屬于城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)覆蓋范疇的廣州兒童每年只能報(bào)銷治療費(fèi)用的60%左右，且最高30萬元封頂。而這個(gè)金額只能基本滿足按需治療，根本做不到有效劑量下的預(yù)防治療。

本刊記者在采訪中了解到，雖然預(yù)防性治療注射凝血因子的次數(shù)要多于按需治療，但由于單次用藥劑量會少很多，綜合計(jì)算下來，預(yù)防治療的費(fèi)用支出并不會比亡羊補(bǔ)牢式的按需治療高太多。國外曾作過一份統(tǒng)計(jì)，如果患兒可以在18歲之前接受預(yù)防性治療，即使成年后改成按需治療，致殘率也會大幅下降。

在中國，2008年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，14歲以下的血友病患者占總患者的50%，這些孩子中有半數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)殘障。

14歲的寧寧雖然在出生8個(gè)月的時(shí)候便已確診，理應(yīng)能在發(fā)病早期做到干預(yù)和治療，但高昂的治療費(fèi)用還是讓他只能維持在按需治療的狀態(tài)。寧寧媽媽給記者算了一筆賬，除去醫(yī)保報(bào)銷部分，2016年上半年為給孩子止血，夫妻二人已經(jīng)花費(fèi)了5萬元。

一年10萬元的醫(yī)療支出對于任何一個(gè)工薪家庭來說都不算是小數(shù)目。由于注射凝血因子的劑量與患者體重直接掛鉤，考慮到家庭經(jīng)濟(jì)承受能力，醫(yī)生最近多次建議寧寧的家長給孩子控制體重。

“他這個(gè)年紀(jì)的男孩標(biāo)準(zhǔn)身高體重是1米65、53公斤;我們現(xiàn)在是1米62、45公斤?！睂帉帇寢屨f由于腳踝軟骨已經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p傷，孩子在家里多走幾步都會出血，因此已經(jīng)半年不曾下樓，每次看病都是家長背上背下。

“孩子每頓只吃半碗飯，我們擔(dān)心他不夠吃，可他總說自己活動(dòng)少也不覺得餓?！毕氲胶⒆拥膶?，寧寧媽媽沉默了很久，“我已經(jīng)不去想以后的事情了，只能走一天看一天，盡量讓孩子少遭罪?！?