髓內(nèi)釘入口供骨植骨治療下肢骨干骨折臨床研究

高宏文，陳秀云，陳景宇，顧海洋

(江蘇省射陽縣中醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城　224300)

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髓內(nèi)釘入口供骨植骨治療下肢骨干骨折臨床研究

高宏文，陳秀云，陳景宇，顧海洋

(江蘇省射陽縣中醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城224300)

摘要：目的探討利用髓內(nèi)釘入口處骨質供骨，在斷端植骨治療下肢骨干骨折的可行性。方法自2009年4月至2015年8月，對需要開放復位的52 例脛骨干及股骨干骨折予順行交鎖髓內(nèi)釘靜力型內(nèi)固定的患者，以自制取骨器鉆取髓內(nèi)釘入口處松質骨，于斷端進行植骨處理，并對其可行性進行研究。結果所有患者術中均可取出一定量的松質骨骨柱用于斷端植骨，促進了骨折愈合。所有病例均獲臨床愈合，愈合時間最短7周，最長18周，平均11.7周。均未出現(xiàn)骨不連或延遲愈合，未出現(xiàn)感染及內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。結論對需要開放復位的脛骨干及股骨干骨折患者予順行交鎖髓內(nèi)釘靜力型內(nèi)固定時，可鉆取髓內(nèi)釘入口處松質骨，于斷端進行植骨處理，以促進骨折的愈合，且無需增加新的創(chuàng)傷或加重患者經(jīng)濟負擔。

關鍵詞：下肢；骨干骨折；交鎖髓內(nèi)釘；內(nèi)固定；植骨

自2009年4月至2015年8月，我院對不得不進行開放復位的52 例脛骨干及股骨干骨折予順行交鎖髓內(nèi)釘靜力型內(nèi)固定的患者，術中以自制取骨器鉆取髓內(nèi)釘入口處松質骨對斷端進行植骨處理，以促進骨折愈合，降低骨不連及延遲愈合的發(fā)生率，并對其可行性進行相關研究，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共52 例，均為需要切開復位的脛骨干及股骨干骨折予順行交鎖髓內(nèi)釘靜力型內(nèi)固定的患者。其中男性29 例，女性23 例；年齡22～61 歲，平均37.6 歲。脛骨干骨折36 例(其中：42-A型3 例，42-B型25 例，42-C型8 例)，股骨干骨折16 例(其中：32-A型2 例，32-B型11 例，32-C型3 例)。開放性骨折10 例，閉合性骨折42 例；復合傷者(不計腓骨骨折)6 例。受傷至手術時間2 h～13 d。

1.2自制器械利用科室原有相關骨科器械予適當加工及組合，自制取骨器(見圖1～2)，其中外套筒外徑為10.8 mm，內(nèi)徑為10 mm，手柄及固定螺栓分別與外套筒內(nèi)徑及相關固定孔直徑相匹配即可。

圖1　自制取骨器各部件組裝前實物圖

圖2　自制取骨器各部件組裝后實物圖

1.3手術方法于骨折斷端作小切口，對部分開放性骨折患者可充分利用原外傷創(chuàng)口，盡量不進行骨膜剝離，將斷端復位及簡單臨時固定。常規(guī)髓內(nèi)釘入路顯露，以進釘點圓心，以圖2所示取骨器向髓腔方向(在脛骨與髓腔成11°夾角方向)旋轉推進至有突破感(見圖3)，拔出取骨器后將取骨器螺栓取下，向下推動手柄，即可取出直徑10 mm×(36±4) mm，約(2.0±0.2) g的松質骨骨柱(見圖4)，將所取骨柱保存于浸血的紗布中待用。自小號髓腔銼遞增擴髓至合適型號，安裝型號匹配的交鎖髓內(nèi)釘，根據(jù)術中情況決定是否予斷端打拔加壓處理，均采用靜力型固定。沖洗創(chuàng)口后，將所取松質骨骨柱根據(jù)需要加工成大小適宜的數(shù)枚骨粒或骨條，植于骨折端及其周圍。術后按交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定常規(guī)要求進行觀察及處理。

圖3　使用自制取骨器鉆取脛骨上端　髓內(nèi)釘入口處骨質大體照

圖4　使用自制取骨器取得脛骨上端　髓內(nèi)釘入口處骨柱實物圖

2　結　　果

所有患者獲4～15個月隨訪，平均7.6個月。骨折愈合標準：患肢局部無壓痛及異?；顒樱瑹o縱向叩擊痛，可不扶拐負重行走3 min以上，X線片顯示有連續(xù)骨痂通過骨折線。結果所有病例均獲骨性愈合，骨折愈合時間最短7周，最長18周，平均11.7周；均未出現(xiàn)骨不連或延遲愈合，均未出現(xiàn)感染及髓內(nèi)釘松動、斷裂等并發(fā)癥。

3　討　　論

髓內(nèi)釘內(nèi)固定由于采用較為穩(wěn)定的中心性內(nèi)固定方式，在四肢骨干骨折內(nèi)固定中具有無可替代的地位，臨床上有著極其廣泛的應用。髓內(nèi)釘內(nèi)固定以盡可能閉合復位穿釘為其特點及要求，以達到保護斷端血供、有利斷端愈合的目的。在臨床工作中，對四肢骨干骨折(特別是股骨和脛骨干骨折)的交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，在二級及二級以上醫(yī)院已屬于常規(guī)手術。但是，由于地方條件的差異，對尚不具備骨科手術牽引床的單位，骨折的閉合復位以及主釘?shù)牟迦攵紝⒚媾R較大的挑戰(zhàn)，而反復的閉合復位，則會加重斷端軟組織的損傷，從而喪失了閉合復位的優(yōu)勢，違背了閉合復位的初衷，同時也大大增加了醫(yī)患放射線的接觸；另外，在臨床中?？稍庥鲆徊糠珠_放性骨折，甚或伴有少許骨質缺損，需要進行一期復位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，在手術過程中需要對斷端進行適當顯露及處理；第三，由于少部分患者對醫(yī)學知識的一知半解以及錯誤的堅持，對骨折斷端對位對線的影像要求較高，在醫(yī)患關系相對敏感的今天，使醫(yī)患溝通難度增加，容易導致部分醫(yī)患矛盾潛伏或激化。面臨以上種種情況，變通地采用小創(chuàng)口直視下復位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定無疑是較為理想的選擇。

但是，開放復位則意味著在交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術中對斷端血供保護優(yōu)勢的削弱或喪失，從理論上講增加了骨不連或延遲愈合的機會，未免太過可惜。在面臨以上情況時，如果存在一種既可直視下復位，又能將開放復位對斷端愈合的不良影響降到最低，甚或能適當加快骨折愈合進程的手術方案，無疑是骨科醫(yī)師的最佳選擇。

現(xiàn)有的理論和長期的臨床實踐證明，在斷端植骨對骨折愈合進程具有毋庸置疑的促進作用。自體骨移植由于在成骨活性、骨誘導、骨傳導等諸多方面具有無可比擬的優(yōu)勢，而且沒有免疫干預和外源性感染因素，一直被奉為骨移植的“金標準”。而如果采用同種異體骨或人工骨植骨，由于成骨活性、骨誘導等能力的缺乏或不足，成骨效果低于自體骨移植，同時還需要考慮醫(yī)療費用的增加及排斥反應等可能。但假如采用常規(guī)供骨區(qū)自體骨植骨，則會給患者帶來額外的創(chuàng)傷，患者的思想顧慮較多，若非迫不得已，一般患者均難以接受。

從解剖特點可知，脛骨和股骨上端由大量松質骨組成，常規(guī)髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術中在髓內(nèi)釘進釘點處開孔時，是以尖錐、擴孔器分別開口、擴孔，再以髓腔銼擴髓。在此操作過程中，髓內(nèi)釘入口處的松質骨或被壓縮，或被髓腔銼帶出體外，或被帶入髓腔。前兩者對骨折斷端成骨沒有任何幫助，而殘存在于髓腔內(nèi)的骨粒，由于反復的機械破壞作用，體積較小，其中體積小于75～125μm的骨粒則完全沒有成骨活性，故對斷端成骨幫助有限，從而造成了髓內(nèi)釘入口處松質骨的浪費[1]?；谝陨锨闆r，針對需要采用小切口開放復位的病例，本院自行研究設計了上述取骨器，于髓內(nèi)釘入口處取骨，充分利用髓內(nèi)釘入口處約直徑10 mm×36 mm大小的松質骨骨柱，制成大小適宜的數(shù)枚骨?；蚬菞l，在斷端及其周圍植骨，起到促進骨折愈合的作用。

考慮到取骨后髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性問題，我們參考了本院常用的脛骨髓內(nèi)釘、股骨髓內(nèi)釘及股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)的釘尾直徑，根據(jù)其最小釘尾直徑11 mm，將取骨器外套筒外徑設計為10.8 mm，這樣就不會對局部取骨以后的各項操作數(shù)據(jù)造成任何影響。同時由于交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的穩(wěn)定性主要是由主釘與髓腔壁之間的摩擦力，以及上下鎖釘固定后共同形成的釘-骨復合體提供，所以該取骨方式不會出現(xiàn)主釘?shù)乃蓜訂栴}，臨床觀察中亦無一例出現(xiàn)以上情況[2]。但個人認為，該取骨方式對嚴重骨質疏松的患者需予綜合考慮。同時，本術式中的植骨僅作為促進骨折愈合的手段之一，對有明顯骨缺損的骨折、陳舊性骨折、骨腫瘤和出現(xiàn)骨不連再次手術等植骨需求量較大的病例，可考慮作為正常植骨處理的骨量補充。

另外，在髓內(nèi)釘技術日益創(chuàng)新、應用范圍日益擴大的今天，作者認為該取骨方法可推廣應用于需進行局部開放復位的不同部位及不同類型的髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術[3]；同時，在今后的臨床應用中可配備不同直徑的取骨器，術中選擇比預估使用的髓內(nèi)釘釘尾直徑略小但最接近的型號，從而使所取骨量達到最大化。

參考文獻：

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[2]羅先正，邱貴興，梁國穗.髓內(nèi)釘內(nèi)固定[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：14-17.

[3]黃長明，傅仰攀，范華強，等.關節(jié)鏡輔助下逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠端骨折的療效觀察[J].實用骨科雜志，2014，20(6)：555-337.

文章編號：1008-5572(2016)07-0667-03

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-06-08

作者簡介：高宏文(1975- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省射陽縣中醫(yī)院骨科，224300。