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    單側(cè)動(dòng)脈吻合結(jié)合甲床切開治療Ⅲ型指尖離斷

    2016-08-12 09:23:14羅小慶唐秋華周如英
    實(shí)用骨科雜志 2016年7期
    關(guān)鍵詞:顯微外科動(dòng)脈

    羅小慶,唐秋華,周如英

    (廣東省中山市坦背醫(yī)院手足外科,廣東 中山 528000)

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    短篇

    單側(cè)動(dòng)脈吻合結(jié)合甲床切開治療Ⅲ型指尖離斷

    羅小慶,唐秋華,周如英

    (廣東省中山市坦背醫(yī)院手足外科,廣東 中山528000)

    摘要:目的觀察吻合單動(dòng)脈的Ⅲ型指尖離斷再植的療效。方法對(duì)57 例85 指Ⅲ型指尖離斷進(jìn)行再植,其中男33 例,女24 例;年齡3~49 歲,平均26 歲。85 指均為完全斷指。指別:拇指17個(gè),示指25個(gè),中指18個(gè),環(huán)指14個(gè),小指11個(gè)。僅吻合單動(dòng)脈,按潘達(dá)德提出的斷指再植功能評(píng)定結(jié)果。結(jié)果本組57 例85 指共成活80 指,成活率達(dá)到94.1%。術(shù)后33 例獲隨訪6~36個(gè)月,平均18個(gè)月。按潘達(dá)德提出的斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,優(yōu)18 例,良10 例,可3 例,差2 例,優(yōu)良率84.8%。結(jié)論在Ⅲ型指尖離斷再植中吻合單動(dòng)脈是可以選擇的有效的方法。

    關(guān)鍵詞:指;再植;動(dòng)脈;顯微外科

    甲根以遠(yuǎn)的指尖離斷傷在臨床上多見。根據(jù)章偉文等[1]報(bào)道手指末節(jié)血管神經(jīng)的應(yīng)用解剖,Ⅲ型是指指腹螺紋中心以遠(yuǎn)的指尖離斷,此平面的端指動(dòng)脈為分枝,動(dòng)脈直徑在0.1~0.3 mm,指腹靜脈0.15~0.3 mm,此離斷平面指腹靜脈尋找往往困難。我們采用在無可吻合的指腹靜脈的情況下吻合1條動(dòng)脈,自2005年5月至2015年5月對(duì)57 例85 指指尖離斷進(jìn)行再植,取得了比較滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料本組57 例,男33 例,女24 例;年齡3~49 歲,平均26 歲。共85 指,均為完全斷指。指別:拇指17個(gè),示指25個(gè),中指18個(gè),環(huán)指14個(gè),小指11個(gè)。機(jī)器擠壓傷21 例,切割傷26 例,撕脫傷10 例。手術(shù)在傷后1~6 h進(jìn)行。

    1.2手術(shù)方法臂叢麻醉后在手術(shù)顯微鏡下清創(chuàng),仔細(xì)尋找指尖部動(dòng)脈。在16~20倍手術(shù)顯微鏡下操作,用12-0無創(chuàng)尼龍針線吻合。直接縫合神經(jīng)1條40 指,縫合神經(jīng)2條27 指,近端指神經(jīng)埋入遠(yuǎn)端18 例。甲床用7-0無創(chuàng)尼龍針線縫合。術(shù)后所有病例均常規(guī)應(yīng)用抗凝及抗血管痙攣藥物。拔除指甲并在甲床遠(yuǎn)端用尖刀劃2條縱形切口,在甲床遠(yuǎn)端縱行傷口上敷以肝素棉球,術(shù)后根據(jù)離斷指體大小每3~6 h更換肝素棉球,不刻意放血,術(shù)后更換肝素棉球3~4 d。

    2 結(jié)  果

    本組85 指共成活80 指,成活率達(dá)到94.1%。4指在術(shù)后5~7 d壞死行指骨短縮“V-Y”推進(jìn)皮瓣修復(fù),1指在術(shù)后7 d行殘端修整。術(shù)后33 例獲隨訪6~36個(gè)月,平均18個(gè)月。再植指體手指總活動(dòng)度(total active movement,TAM)活動(dòng)基本正常,二點(diǎn)辨別覺達(dá)4~5 mm,外觀滿意。按潘達(dá)德[2]提出的斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,優(yōu)18 例,良10 例,可3 例,差2 例,優(yōu)良率84.8%。

    典型病例一為41 歲男性患者,因“機(jī)器切斷右示、中指致疼痛、出血半小時(shí)”急診入院。全身情況良好。診斷為右示、中指離斷傷Ⅲ型(見圖1)。入院后急診在臂叢阻滯下行右示、中指再植術(shù),術(shù)中吻合動(dòng)脈1根,拔除指甲并在甲床遠(yuǎn)端用尖刀劃2條縱形切口,在甲床遠(yuǎn)端縱行傷口上敷以肝素棉球,術(shù)后根據(jù)離斷指體大小每3~6 h更換肝素棉球,不刻意放血,術(shù)后20 d順利成活(見圖2)。術(shù)后18個(gè)月隨訪功能、外形良好(見圖3~4)。

    典例病例二為29 歲男性患者,因“切紙機(jī)切斷左環(huán)指致疼痛、出血半小時(shí)”急診入院。全身情況良好。診斷為左環(huán)指離斷傷Ⅲ型(見圖5)。入院后急診在臂叢阻滯下行右示、中指再植術(shù),術(shù)中吻合動(dòng)脈1根,拔除指甲并在甲床遠(yuǎn)端用尖刀劃2條縱形切口,在甲床遠(yuǎn)端縱行傷口上敷以肝素棉球,術(shù)后根據(jù)離斷指體大小每3~6 h更換肝素棉球,不刻意放血,術(shù)后15 d順利成活(見圖6)。術(shù)后24個(gè)月隨訪功能、外形良好(見圖7~8)。

    3 討  論

    指尖缺損后不但手指外形受到嚴(yán)重破壞,且指尖靈敏的感覺喪失。指尖再植后不但恢復(fù)了手指原有的長(zhǎng)度,同時(shí)也恢復(fù)了指尖感覺。如甲根受損不嚴(yán)重,再植后指甲生長(zhǎng)良好,外形美觀。因此,有條件行再植的指尖離斷均應(yīng)爭(zhēng)取再植[3]。

    Ⅲ型是指指腹螺紋中心以遠(yuǎn)的指尖離斷,此平面的指動(dòng)脈為分支,動(dòng)脈直徑在0.1~0.3 mm,指腹靜脈0.15~0.3 mm,該平面指腹靜脈尋找往往困難。江起庭等[4]認(rèn)為,指尖再植中在甲溝下偏外側(cè)或指?jìng)?cè)方正中處可以尋找到1~2條靜脈,直徑為0.3 mm,但在Ⅲ型離斷平面靜脈往往尋找不到。王培吉等[5]報(bào)道,采用動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流的方法在指尖再植中取得了較好的效果。周望高等[6]采用吻合單動(dòng)脈不吻合靜脈方法對(duì)58指指尖離斷病例進(jìn)行再植,術(shù)中僅吻合1條指動(dòng)脈終末支,注意保留指動(dòng)脈弓的完整性和吻合口近端的分支,術(shù)后不做甲床放血和小切口放血。結(jié)果58 指指尖再植病例中存活55 指,成活率為94.8%。林鋒毅等[7]報(bào)道吻合2條動(dòng)脈的方法指尖再植取得了很好的臨床療效,但機(jī)器沖壓、碾壓、撕脫等原因?qū)е碌闹讣怆x斷尋找到2條以上可供吻合的指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)分支比較困難,指腹靜脈尋找更為困難,臨床上往往只能找到1條指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)分支。我們?cè)陲@微鏡下徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上吻合1條指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)分支,拔除指甲并在甲床遠(yuǎn)端用尖刀劃2條縱形傷口,術(shù)后每3~6 h更換肝素棉球一次,持續(xù)更換肝素棉球3~4 d,取得了很好的療效。

    對(duì)于單吻合動(dòng)脈無靜脈的指尖再植的成活機(jī)制,張家俊等[8]提出吻合單根動(dòng)脈指尖再植存活機(jī)制是指動(dòng)脈吻合口近端側(cè)支回流,手術(shù)中保護(hù)好指動(dòng)脈弓和相應(yīng)的側(cè)支。由于指尖離斷傷大多為擠壓傷、撕脫傷及切割傷所致,指動(dòng)脈弓和相應(yīng)的側(cè)支很少完整,我們認(rèn)為在甲床遠(yuǎn)端上做二個(gè)縱行傷口少量放血是完成血液回流的主要方式。因?yàn)殡x斷指體小,需要氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)少,每天從甲床傷口滲血大約10~20 cm3,3~4 d后斷面毛細(xì)血管長(zhǎng)入,形成靜脈回流。

    圍手術(shù)期注意事項(xiàng):a)熟悉指尖部動(dòng)、靜脈的解剖特點(diǎn)和掌握高質(zhì)量的血管吻合技術(shù)是保證再植成功的基礎(chǔ),精良的血管對(duì)邊平接吻合是保證指尖再植后手指成活的關(guān)鍵。b)指尖是重要的感覺器官,術(shù)中一定要吻合指神經(jīng)。指甲的外形是關(guān)系到美觀的重要因素,術(shù)中應(yīng)對(duì)甲床仔細(xì)修復(fù),甲床缺損較多者用真皮片移植修補(bǔ),重建甲床的完整性。c)僅吻合單動(dòng)脈的指尖再植,術(shù)后應(yīng)密切觀察血循環(huán)情況。如有明顯腫脹、顏色暗紅等靜脈危象的表現(xiàn),加快更換肝素棉球的次數(shù),以增加滲血量。本組病例中手指壞死2 例,在術(shù)后4 d后出現(xiàn)甲床無滲血,我們認(rèn)為主要是因?yàn)橹阁w損傷重,組織細(xì)胞壞死,靜脈回流不是主要原因。d)術(shù)中在12倍顯微鏡下仔細(xì)清創(chuàng),切除壞死、挫傷的組織,皮緣對(duì)合整齊,為盡快長(zhǎng)入毛細(xì)血管創(chuàng)造條件。e)根據(jù)章偉文等[1]認(rèn)為指腹螺紋中心為指端動(dòng)脈弓體表最高點(diǎn)的投影,以螺紋中心為界把末節(jié)斷指分為3種類型,Ⅰ型為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋至甲根部,Ⅱ型為甲根至指腹螺紋中心,Ⅲ型為指腹螺紋中心以遠(yuǎn)端。本組病例的納入標(biāo)準(zhǔn)是Ⅲ型斷指。

    吻合單動(dòng)脈結(jié)合甲床切開治療Ⅲ型指尖離斷,是一種有效、可行的方法。

    參考文獻(xiàn):

    [1]章偉文,陳宏,王欣,等.手指末節(jié)的血管神經(jīng)的應(yīng)用解剖[J].實(shí)用骨科雜志,2004,10(5):415-416.

    [2]潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

    [3]范啟申,魏海溫,潘昭勛,等.僅吻合指動(dòng)脈斷指再植后處理方法探討[J].中華手外科雜志,1993,9(4):202-204.

    [4]江起庭,江志偉,楊麗娜.指?jìng)?cè)方靜脈在指尖離斷再植中的應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2013,2(27):251.

    [5]王培吉,朱東,王東生,等.動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流在指尖脫套性斷指再植術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志,2000,12(7):1161-1162.

    [6]周望高,陳樂鋒,余少校,等.僅吻合指動(dòng)脈終末支指尖再植的臨床評(píng)價(jià)及流體力學(xué)分析[J].中華手外科雜志,2014,30(4):283-285.

    [7]林鋒毅,朱俊華.吻合雙動(dòng)脈無靜脈的方法指尖離斷再植[J].中華顯微外科雜志,2004,5(2):92.

    [8]張家俊,廖堅(jiān)文,張振偉,等.僅吻合單根動(dòng)脈指尖再植的血流動(dòng)力學(xué)研究[J].中華手外科雜志,2008,24(1):24-26.

    文章編號(hào):1008-5572(2016)07-0665-03

    中圖分類號(hào):R658.1

    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

    收稿日期:2016-02-18

    作者簡(jiǎn)介:羅小慶(1971- ),男,副主任醫(yī)師,廣東省中山市坦背醫(yī)院手足外科,528400。

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