T1期肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點及兩種治療方法的比較*

曹冠亞，于在誠△,伍　權(quán)

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科,合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院腫瘤科，合肥 230000)

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T1期肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點及兩種治療方法的比較*

曹冠亞1，于在誠1△,伍權(quán)2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科,合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院腫瘤科，合肥 230000)

目的探討T1期肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點以及微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)的治療效果比較。方法將120例T1期肺癌手術(shù)患者分為兩組，其中微創(chuàng)手術(shù)組68例，開放手術(shù)組52例，研究T1期肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，比較兩種手術(shù)方法治療不同大小腫瘤患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡病例。兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及淋巴結(jié)清掃個數(shù)方面無明顯差別。腫瘤最大直徑小于或等于1.0 cm、1.0～3.0 cm患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為1.3%、9.7%。腫瘤最大直徑小于或等于1.0 cm的鱗癌N1、N2均無轉(zhuǎn)移。腫瘤最大直徑小于或等于1.0 cm的患者兩種手術(shù)方式圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腫瘤最大直徑1.0～3.0 cm的患者圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論腫瘤最大直徑小于或等于1.0 cm的T1期肺癌患者更適合微創(chuàng)手術(shù)，但是腫瘤最大直徑大于1.0 cm的T1期肺癌患者微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)的治療效果無明顯差異。

肺腫瘤；淋巴結(jié)；胸腔鏡手術(shù);肺癌;開放手術(shù)

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)已在臨床上廣泛應(yīng)用于T1期肺癌的手術(shù)治療[1-2]，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，其創(chuàng)傷小、有效縮短患者住院時間等優(yōu)點得到了廣泛認(rèn)可。但在肺癌淋巴結(jié)清除徹底性方面仍然存在很多爭議。T1期肺癌最有希望獲得根治性切除。本文回顧總結(jié)了120例T1期肺癌患者的瘤體直徑以及手術(shù)方式，期望找出適合不同瘤體直徑的T1期肺癌最佳手術(shù)方式，使T1期肺癌得到徹底治愈。

1　資料與方法

1.1一般資料將2012年3月至2014年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行肺葉切除術(shù)的T1期肺癌患者分為微創(chuàng)組和開放組。入組標(biāo)準(zhǔn)為臨床可切除的T1肺癌患者,隨訪6～12個月。入組患者均未進(jìn)行術(shù)前放、化療 。所有入組患者術(shù)前均行胸部CT平掃、增強(qiáng)以及纖維支氣管鏡明確診斷，行頸部、腹部彩超,視有無腦部癥狀行頭MRI檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；行心電圖、心臟彩超、肝腎功能、肺功能、血氣分析等血液學(xué)檢查評估手術(shù)耐受性。共120例患者納入研究，微創(chuàng)手術(shù)組68例，開放手術(shù)組52例，其中男78例、女42例，年齡(52.0±7.9)歲。兩組患者在年齡、性別、腫瘤部位、病理類型以及臨床分期等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。原發(fā)灶腫瘤最大直徑小于或等于1.0 cm者45例,1.0～3.0 cm者75例。全肺切除5例、肺葉切除(包括成形和雙葉切除)115例。鱗癌48例,腺癌50例,小細(xì)胞癌22例。

1.2方法手術(shù)中以Naruke 等[3]肺癌淋巴結(jié)分布圖作為清除標(biāo)志。N1 指同側(cè)肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,包括第10～14組。N2指同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,上縱隔為第1～6組,下縱隔為第7～9組。術(shù)后病理分期均按照2009年NCCN肺癌TNM分期系統(tǒng)。切除的肺標(biāo)本在固定前,沿原發(fā)灶最大直徑剖開,測量腫瘤最大直徑。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，組間比較進(jìn)行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1鱗癌、腺癌腫瘤分化等級、最大直徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系120例T1肺癌中鱗癌、腺癌98例共清除淋巴結(jié)684組(每組可為一個或多個) , 平均每例清除淋巴結(jié)6.98組。肺鱗癌、腺癌腫瘤最大直徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系見表1。684組淋巴結(jié)中, 總的N1+N2轉(zhuǎn)移率為5 .8%(40/684);高分化腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.0%(13/434),中分化腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.3%(17/206),低分化腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為22.7%(10/44);最大直徑小于或等于1.0 cm者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1.3 %(4/311),1.1～3.0 cm者為9.7%(36/373)。

表1　　鱗癌、腺癌腫瘤分化等級、最大直徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

N1+N2：所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

2.2瘤體直徑小于或等于1.0 cm的患者兩種手術(shù)方式圍術(shù)期指標(biāo)比較瘤體直徑小于或等于1.0 cm的患者微創(chuàng)手術(shù)與開放式手術(shù)的圍術(shù)期指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及淋巴結(jié)清掃個數(shù)方面無明顯差別[4-8]；但微創(chuàng)組術(shù)后3 d胸管引流總量減少、胸管留置時間縮短、圍術(shù)期總并發(fā)癥減少,詳細(xì)情況見表2 表3；此外微創(chuàng)組術(shù)后第1～3天疼痛明顯減輕，而第3～5天基本相仿，見表4。隨訪6～12個月，失訪8例，微創(chuàng)組和開放組總生存率分別為100%和98%,但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2　　瘤體直徑不超過1.0 cm患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表3　　瘤體直徑不超過1.0 cm患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(%)

表4　　瘤體直徑不超過1.0 cm患者術(shù)后疼痛視覺模擬評分比較

2.3瘤體直徑大于1.0 cm的患者兩種手術(shù)方式圍術(shù)期指標(biāo)比較瘤體直徑大于1.0 cm的患者微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)的圍術(shù)期指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及淋巴結(jié)清掃個數(shù)方面無明顯差別；微創(chuàng)組術(shù)后3 d胸管引流總量、胸管留置時間、圍術(shù)期總并發(fā)癥等無顯著差異，詳細(xì)情況見表5、6；此外微創(chuàng)組術(shù)后第1天疼痛明顯減輕，而第2～5天基本相仿，見表7。隨訪6～12個月，失訪9例，微創(chuàng)組和開放組總生存率分別為78.0%和75.6%，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5　　瘤體直徑大于1.0 cm患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表6　　瘤體直徑大于1.0 cm患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(%)

表7　　瘤體直徑大于1.0 cm患者術(shù)后疼痛視覺模擬評分比較

3　討　　論

微創(chuàng)手術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等早期術(shù)后優(yōu)勢，得以在醫(yī)學(xué)界迅速推廣。其中胸腔鏡下解剖性肺葉切除自2009年Roviaro等首次報道以后[9]，在肺癌治療領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。越來越多的報道證實了胸腔鏡手術(shù)治療早期肺癌，尤其是高齡肺癌患者的優(yōu)點[10-12]。至2011年已有80%以上的早期肺癌手術(shù)通過胸腔鏡完成[13]，所以胸腔鏡手術(shù)治療早期肺癌的有效性毋庸置疑，但是胸腔鏡手術(shù)對于早期肺癌不同瘤體大小的治療效果是否都優(yōu)于開放性治療鮮有報道。

本研究結(jié)果顯示，對于T1期肺癌隨著瘤體增大,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻度增加,而且腺癌比鱗癌轉(zhuǎn)移更加活躍，在腫瘤最大直徑小于或等于1.0 cm的鱗癌N1、N2中均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，這與現(xiàn)有的報道結(jié)果一致[14]。腫瘤分化程度越低，轉(zhuǎn)移頻度越大。腫瘤最大直徑小于或等于1.0 cm的胸腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比術(shù)后3 d引流總量明顯減少、胸管留置時間縮短、肺部感染率降低、低氧綜合征發(fā)病率降低、圍術(shù)期并發(fā)癥減少、術(shù)后第1～3天疼痛明顯減輕，而在腫瘤最大直徑大于1.0 cm的胸腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)以上各項指標(biāo)差別不大，這說明在腫瘤最大直徑小于或等于1.0 cm的T1期肺癌患者微創(chuàng)手術(shù)明顯優(yōu)于開放手術(shù)，但是腫瘤最大直徑大于1.0 cm的T1期肺癌患者兩種手術(shù)方式的治療效果差別不大。這可能是由于腔鏡的放大作用使清掃縱隔淋巴結(jié)更徹底[15]，創(chuàng)傷面積可能會更大，所以有些并發(fā)癥的發(fā)生率并不會低于開放性手術(shù)。

目前胸腔鏡手術(shù)在胸外科手術(shù)中的優(yōu)勢已得到廣泛認(rèn)同，胸腔鏡手術(shù)比較適合于較早期的選擇性患者,尤其是T1期肺癌腫瘤最大直徑小于或等于1.0 cm的患者，可以最大程地減輕患者的病痛，達(dá)到根治的效果，對于其他類型的肺癌患者還需要根據(jù)患者的自身健康狀況、腫瘤部位及病理類型而定。

[1]Solaini L,Prusciano F,Bagioni P,et al.Video-assisted thoracic surgery (VATS) of the lung:analysis of intraoperative and postoperative complications over 15 years and review of the literature[J].Surg Endosc,2008,22(2):298-310.

[2]Migliore M,Calvo D,Criscione A,et al.Uniportal video assisted thoracic surgery:summary of experience,mini-review and perspectives[J].J Thorac Dis,2015,7(9):E378-E380.

[3]Riquet M,Arame A,Foucault C,et al.Prognostic classifications of lymph node involvement in lung cancer and current International Association for the Study of Lung Cancer descriptive classification in zones[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2010,11(3):260-264.

[4]Oh Y,Lee YS,Quan YH,et al.Thoracoscopic color and fluorescence imaging system for sentinel lymph node mapping in porcine lung using indocyanine green-neomannosyl human serum albumin:intraoperative image-guided sentinel nodes navigation[J].Ann Surg Oncol,2014,21(4):1182-1188.

[5]Waranaba A,Koyanagi T,Ohsawa H,et al.Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy:a comparative clinicopathologic retrospective study[J].Surgery,2005,138(3):510-517.

[6]張正華，馬冬春，徐美清，等．全胸腔鏡下非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)清掃的對比研究[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(3)：211-214．

[7]馬春平，陸亞東，丁浩，等．全胸腔鏡手術(shù)對Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效研究[J]．實用癌癥雜志，2013，28(5)：495-498．

[8]朱軍，翁鳶，蔡銘，等．非小細(xì)胞肺癌伴縱隔淋巴結(jié)腫大胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的探討[J]．臨床肺科雜志，2013，18(12)：2146-2148．

[9]Fraser S,Routledge T,Scarci M.Videoendoscopic resection of solitary peripheral lung nodule[J].Multimed Man Cardiothorac Surg,2011(923):1510.

[10]Shigemura N,Akashi A,Funaki S,et al.Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lung cancer:a multi-institutional study[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2006,132(3):507-512.

[11]吳思仿，吳峰，陳必達(dá)．電子胸腔鏡檢查診斷胸膜疾病的價值[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(5)：72-73．

[12]熊珠取，姚愛軍．P_(ET)CO_2和P_(peak)監(jiān)測在雙腔支氣管導(dǎo)管插管中的應(yīng)用[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(5)：25-28．

[13]Migliore M,Calvo D,Criscione A,et al.Uniportal video assisted thoracic surgery:summary of experience,mini-review and perspectives[J].J Thorac Dis,2015,7(9):E378-E380.

[14]Kuroda H,Sakao Y,Mun M,et al.Lymph node metastases and prognosis in left upper division Non-Small cell lung cancers:the impact of interlobar lymph node metastasis[J].PLoS One,2015,10(8):e0134674.

[15]Anayama T,Qiu J,Chan H,et al.Localization of pulmonary nodules using navigation bronchoscope and a near-infrared fluorescence thoracoscope[J].Ann Thorac Surg,2015,99(1):224-230.

Characteristics of lymph node metastasis in T1 stage of lung cancer and comparison of two methods of treatment*

CaoGuanya1,YuZaicheng1△,WuQuan2

(1.DepartmentofThoracicSurgery,FirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China; 2.DepartmentofOncology,FourthAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230000,China)

ObjectiveTo investigate the characteristics of lymph node metastasis in T1 stage of lung cancer and the curative effects of minimally invasive surgery and open surgery.Methods Totally 120 cases of T1 stage of lung cancer were divided into two groups,68 cases in the minimally invasive surgery group and 52 cases in the open surgery group,the number of lymph node metastasis in the patients with lung cancer in T1 stage were studied,the perioperative related indicators for different tumor size were compared between the two different surgical methods.ResultsAll patients were successfully completed the operation without operative death case.The two groups had no significant difference in the aspects of operation time,intraoperative bleeding volume and number of lymph node dissection.The lymph node metastasis rates in the maximum tumor diameter ≤1.0,1.0-3.0 cm were 1.3% and 9.7% respectively.N1,N2 squamous cancer of the maximal tumor diameter ≤1.0 cm had no metastasis.The perioperative related clinical indicators in the maximal tumor diameter ≤1.0 cm had significant differences between the two kinds of operation method(P<0.05),the perioperative related clinical indicators in the maximal tumor diameter 1.0-3.0 cm had no significant differences between the two kinds of operation method.ConclusionThe patients with T1 stage of lung cancer and the maximal tumor diameter ≤1.0 cm are more suitable for the minimally invasive surgery,but the patients with T1 stage of lung cancer and the maximal tumor diameter>1.0 cm have little difference in minimally invasive surgery and open surgery.

lung neoplasms;lymph node;thoracic surgery;open operation

國家自然科學(xué)基金資助項目(81001046)。作者簡介：曹冠亞(1978-)，主治醫(yī)師，在讀碩士，主要從事胸外科疾病的診治方面的研究?！?/p>

,E-mail:toreater@126.com。

R734.2

A

1671-8348(2016)20-2760-03

2015-12-28

2016-03-10)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.007