益氣養(yǎng)陰通脈湯預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后DVT的療效觀察

朱金華　周?chē)?guó)柱　江　萍

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益氣養(yǎng)陰通脈湯預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后DVT的療效觀察

朱金華周?chē)?guó)柱江萍

江蘇省靖江市中醫(yī)院骨傷科(靖江 214500)

摘要：目的探討中藥益氣養(yǎng)陰通脈湯預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosi DVT)形成的療效及其安全性。方法將接受髖部骨折手術(shù)的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的112例老年患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組55例術(shù)后給予益氣養(yǎng)陰通脈湯治療，對(duì)照組57例術(shù)后給予低分子肝素鈣注射液治療，對(duì)2組患者的患肢腫脹、D-二聚體、引流量及術(shù)后14d下肢彩色超聲多普勒檢查指標(biāo)變化進(jìn)行比較和分析。結(jié)果兩組患肢周徑差(患肢與健肢于膝上及膝下10cm測(cè)量周徑的差值)，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第5天及第10天的D-二聚體變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后10天治療組中有2例發(fā)生了下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為3.36%；對(duì)照組中有3例發(fā)生了下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為5.26%;兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。結(jié)論中藥益氣養(yǎng)陰通脈湯對(duì)于老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成具有良好的預(yù)防作用，與低分子肝素鈣比較，其療效相當(dāng)，但相對(duì)不良作用更小，值得進(jìn)一步推廣使用。

關(guān)鍵詞：益氣養(yǎng)陰通脈湯；老年髖部骨折術(shù)后；下肢深靜脈血栓

骨科大手術(shù)易發(fā)生深靜脈血栓(deepvenousthrombosiDVT)，尤其是老年髖部骨折術(shù)后，少數(shù)患者由于栓子脫落可造成肺栓塞導(dǎo)致死亡的發(fā)生，在我國(guó)發(fā)生率約為10%～63%[1], 據(jù)呂厚山[2]報(bào)道，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)病率為47.1%。我科在2009年10月—2014年3月間將本科112例老年髖部骨折手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，分別采用中藥益氣養(yǎng)陰通脈湯及低分子肝素鈣注射液治療，現(xiàn)將觀察結(jié)果總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料將研究對(duì)象隨機(jī)分為2組，男58例，女54例；兩組患者年齡在60～91歲之間，平均72.6歲。兩組患者均無(wú)血液病相關(guān)疾患。兩組患者共有股骨轉(zhuǎn)子間骨折67例，股骨頸骨折45例，空心螺釘內(nèi)固定術(shù)5例，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)40例，DCS內(nèi)固定術(shù)18例，DHS內(nèi)固定術(shù)45例，PFN內(nèi)固定術(shù)4例，按隨機(jī)平行對(duì)照原則,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字,按照就診先后順序?qū)⒉∪穗S機(jī)分為治療組和對(duì)照組。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)大小等患者一般情況，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2病例選擇

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①X線或CT等影像學(xué)檢查明確提示有髖部骨折；②年齡≧60歲，治療期間未行其他藥物治療；③自愿簽署知情意書(shū)并自愿接受試驗(yàn)藥物治療，治療過(guò)程未間斷者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①開(kāi)放性損傷患者；②病理性骨折，合并神經(jīng)血管損傷者；③患有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；④患有精神障礙者。

1.2.3剔除標(biāo)準(zhǔn)①試驗(yàn)過(guò)程中嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙者；②未按規(guī)定治療，資料不完整者；③患者不配合治療，要求中途退出者；④試驗(yàn)過(guò)程中患肢出現(xiàn)其他癥情變化，需要立即處理者。

1.3治療方法

1.3.1基本預(yù)防措施①術(shù)中操作應(yīng)盡量輕柔、精細(xì)，盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜。②術(shù)后第一天即可進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，以不疲勞為準(zhǔn)。③采用間歇性充氣壓力泵被動(dòng)按摩患肢，可以被動(dòng)提高雙下肢靜脈的血流速度，從而減少血液瘀滯情況的發(fā)生。

1.3.2藥物預(yù)防措施治療組：在基本預(yù)防措施基礎(chǔ)上，術(shù)后第1d即口服中藥益氣養(yǎng)陰通脈湯加減，每日1劑，水煎分早晚溫服，共用10劑。主要組方為：黃芪15g，川牛膝12g，雞血藤20g，紅花12g，全當(dāng)歸15g，黨參15g，山藥15g，紫丹參10g，赤芍、白芍各12g，川芎12g，甘草6g。

對(duì)照組：在基本預(yù)防措施基礎(chǔ)上，術(shù)后第一日皮下注射低分子肝素鈣注射液(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.4mL，4.1KAIU。國(guó)藥準(zhǔn)字：H20063910)，手術(shù)后每天皮下注射4.1KAIU，連用10d。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1分別測(cè)量手術(shù)前、術(shù)后第一天、術(shù)后第4天、術(shù)后第7天及術(shù)后10天患肢及健肢髕骨上緣上10cm髕骨下緣下10cm肢體周徑，并計(jì)算出相應(yīng)的周徑差值。

1.4.2血漿D-二聚體在術(shù)前和術(shù)后次日、術(shù)后5天、術(shù)后10天分別檢測(cè)兩組血漿中D-二聚體的含量。

1.4.3術(shù)后引流量由同一操作者讀數(shù),記錄負(fù)壓引流球48小時(shí)總共的引流量。

1.4.4彩色超聲多普勒檢測(cè)術(shù)后10天分別檢測(cè)股靜脈血流速度及檢查是否有血栓形成。

1.5統(tǒng)計(jì)方法以上數(shù)據(jù)資料采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05(雙側(cè))，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1肢體周徑差的比較兩組術(shù)前、術(shù)后第一天、術(shù)后第4天、術(shù)后第7天及術(shù)后10天患肢及健肢髕骨上緣上10cm髕骨下緣下10cm肢體周徑差比較(P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者肢體周徑差的比較

2.2兩組患者D-二聚體水平比較兩組患者在術(shù)前的血漿D-二聚體水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)(P>0.05),說(shuō)明兩組患者具有可比性。術(shù)后第1天兩組患者D-二聚體水平明顯升高,兩組D-二聚體水平比較無(wú)明顯差異，經(jīng)治療后兩組患者D-二聚體水平均呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì),術(shù)后5天及10天檢測(cè)結(jié)果顯示治療組與對(duì)照組比較有明顯差異(P<0.05)，說(shuō)明益氣養(yǎng)陰通脈湯較低分子肝素鈣能明顯降低患者髖部骨折術(shù)后血漿D-二聚體水平。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、5、10dD-二聚體水平比較

2.3兩組術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓情況兩組下肢深靜脈血栓的發(fā)生率無(wú)明顯差別，且無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3　兩組術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓情況

2.4兩組患者術(shù)后引流量比較治療組較對(duì)照組引流量明顯少，并具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明益氣養(yǎng)陰通脈湯較低分子肝素鈣能更大限度降低術(shù)口的出血量。見(jiàn)表4。

表4　兩組患者術(shù)后引流量比較

2.5不良反應(yīng)兩組患者均未出現(xiàn)明顯重要臟器損害、出血及過(guò)敏等不良反應(yīng)。

3　討論

導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的原因很多，主要是由血管內(nèi)膜損傷、血流速度減慢、血液高凝狀態(tài)等方面所造成。骨折創(chuàng)傷本身可能對(duì)血管內(nèi)膜造成一定損傷，而手術(shù)中的牽拉、鉗夾、結(jié)扎等一些操作對(duì)血管內(nèi)壁也會(huì)產(chǎn)生一定的損傷。此外由于術(shù)后常需要臥床較長(zhǎng)時(shí)間，由于導(dǎo)致無(wú)肌肉泵作用而血液瘀滯。老年患者由于自身的體液明顯減少，而術(shù)前一般需要禁食，加之術(shù)中出血及術(shù)后隱性失血，往往導(dǎo)致血液黏稠度增加，易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的發(fā)生[3，4]。對(duì)于易發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危人群應(yīng)采取積極有效的預(yù)防措施，包括:手術(shù)操作應(yīng)細(xì)致，嚴(yán)禁粗暴操作、術(shù)后早期進(jìn)行雙下肢功能鍛煉及間歇式充氣壓力泵機(jī)械輔助等綜合性預(yù)防措施以及圍手術(shù)期服用中藥等[5]。

目前在預(yù)防深靜脈血栓的藥物中，有口服阿司匹林的報(bào)導(dǎo)，也有低分子肝素鈉皮下注射的臨床報(bào)告等[6，7]，以上藥物能有效的預(yù)防髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生，但是在取得良好療效的同時(shí)，也產(chǎn)生了一些明顯的不良作用，其中最明顯的不良作用是使機(jī)體產(chǎn)生一定的出血傾向，對(duì)凝血功能有一定影響;此外低分子肝素主要通過(guò)腎臟排泄，有腎功能損害的患者其出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，故有腎功能損害的患者慎用。

下肢深靜脈血栓應(yīng)屬于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“股腫”“脈痹”“腫脹”的范疇，中醫(yī)學(xué)對(duì)此病早有所認(rèn)識(shí)，多有論述。如唐代孫思邈《備急千金要方》中記載：“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱?！鼻宕迫荽ā堆C論》對(duì)此病的治法進(jìn)行了論述：“瘀血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去瘀血，消利腫脹?！北救硕嗄昱R床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出該病多數(shù)因?yàn)橛捎诠钦奂笆中g(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致筋骨、脈絡(luò)受損，津血損耗，津血屬陰，陰血耗損導(dǎo)致陰虛無(wú)以制陽(yáng)，陽(yáng)亢發(fā)熱、火熱再耗傷津血，導(dǎo)致血液更加黏稠，運(yùn)行滯緩，瘀血內(nèi)阻，不通則痛，從而導(dǎo)致以腫脹、疼痛為主癥的下肢深靜脈血栓形成。治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)止痛為主。益氣養(yǎng)陰通脈湯中黃芪、黨參、山藥為君健脾益氣，生地黃、玄參、麥冬為臣養(yǎng)陰生津，當(dāng)歸、雞血藤、紫丹參、川芎、水蛭等養(yǎng)血生血、活血化瘀為佐，甘草調(diào)和諸藥,川牛膝活血通絡(luò)、引藥下行共為使藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪具有改善血液流變學(xué)異常，降低血小板黏附率,抑制血小板功能亢進(jìn)，具有預(yù)防血栓形成的作用[8]。川芎的有效成分可減少花生四烯酸釋放,抑制血小板聚集,改善外周血液循環(huán)，促進(jìn)血小板生理活性物質(zhì)TXA2生成減少，進(jìn)而抑制血栓形成[9]。

目前預(yù)防下肢深靜脈血栓臨床應(yīng)用較廣泛的是低分子肝素鈣，它能有效降低髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，同時(shí)不增加出血等并發(fā)癥的發(fā)生率[10，11]。但近年來(lái)也屢有低分子肝素鈣必須采用皮下注射而由此導(dǎo)致不良作用的報(bào)道。另外它和肝素一樣，存在停藥后可能會(huì)出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)[12]。我們經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐證實(shí)中醫(yī)藥在治療和預(yù)防下肢深靜脈血栓方面，具有療效確切、不良作用小、雙向調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，必將在臨床得到廣泛應(yīng)用。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.030

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-12-1744-04

收稿日期：(本文校對(duì)：鮑自立2015-09-07)

Observation on the Effect of Yiqi Yangyin Tongmai Decoction in the PreventionofPostoperativeDVTofElderlyHipFracture

ZHU JinhuaZHOU GuozhuJIANG Ping

(Department of Traumatology, Jingjiang City Hospital of TCM, Jiangsu, Jingjiang 214500, China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect and safety of Chinese medicine Yiqi Yangyin Tongmai decoction in the prevention of postoperative deep venous thrombosis (DVT) of elderly hip fracture. Method112 cases of elderly patients met the study criteria were randomly divided into treatment group and control group. The treatment group of 55 cases was given Yiqi Yangyin Tongmai decoction after surgery. The control group of 57 cases was given low molecular weight heparin injection therapy after surgery. Limb swelling, D- dimer, drainage and postoperative lower extremity 14d color Doppler ultrasound of the two groups were compared and analyzed. ResultThe difference on two limb circumference between the two groups was not statistically significant (P>0.05). After 5 days and 10 days, the difference on D- dimer between the two groups was statistically significant (P<0.05). After 10 days, two cases in the treatment group had deep vein thrombosis occurred, and the incidence was 3.36%. Three cases in the control group had deep vein thrombosis occurred, and the incidence rate was 5.26%. The difference was not statistically significant (P>0.05). ConclusionChinese medicine Yiqi Yangyin Tongmai decoction had good preventive effect on DVT of elderly hip fracture. Comparing with low molecular weight heparin, it has similar curative effect, but the relative side effects are smaller, and it is worth to be popularized and used.

Key words：Yiqi Yangyin Tongmai decoction; Postoperative elderly hip fracture; Deep vein thrombosis