以醫(yī)保引擎構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)治理

治理即指利益相關(guān)人長(zhǎng)期合作與實(shí)現(xiàn)共贏的過程。醫(yī)療服務(wù)治理即指醫(yī)患保合作與共贏的過程，也稱“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，那么，應(yīng)該由誰來主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)治理？又該如何構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制？

醫(yī)保引擎義不容辭

醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療服務(wù)的買方，其支付方式和控費(fèi)措施直接影響醫(yī)療行為和成本，是構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)綜合治理機(jī)制的引擎。德國醫(yī)療保險(xiǎn)、美國老遺殘醫(yī)療保險(xiǎn)、臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)等案例，均證明了醫(yī)療保險(xiǎn)的治理責(zé)任。

有人將醫(yī)改稱之為“泥潭”，因?yàn)樵卺t(yī)療過程中的利益相關(guān)人多，且利益鏈條長(zhǎng)，如果放任金錢沖破對(duì)人生命尊重的倫理底線，則會(huì)導(dǎo)致幾敗俱傷的結(jié)果。

最近發(fā)生的“魏則西事件”進(jìn)一步暴露了中國醫(yī)療體制缺乏倫理約束導(dǎo)致的制度缺陷，公立醫(yī)院不公益，敞開大門任由庸醫(yī)承包，合謀掙錢。再如上海市某大型公立醫(yī)院里，還有患者在CT室里跌倒致傷，不僅沒有做跌倒風(fēng)險(xiǎn)量表記錄，反而有醫(yī)務(wù)人員嘲笑患者。

在今天的中國，有醫(yī)務(wù)人員不自重，也有惡性傷害醫(yī)務(wù)人員事件，更有醫(yī)生改行、醫(yī)學(xué)院招不到學(xué)生等問題。一旦白衣天使變?yōu)椴皇茏鹬氐母呶Ｂ殬I(yè)，伴隨人均醫(yī)生數(shù)量的減少，看病將變得越來越難。在進(jìn)入老齡社會(huì)和大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展期的背景下，不可忽略醫(yī)患關(guān)系惡化對(duì)社會(huì)倫理和經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成的危害。

在經(jīng)濟(jì)落后的古巴，醫(yī)療服務(wù)業(yè)十分發(fā)達(dá)；在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的歐美國家，醫(yī)療服務(wù)業(yè)沒有高利潤(rùn)（向海外推銷的藥品和醫(yī)用器材除外），大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于非公非私的社會(huì)企業(yè)?；仡欀袊鲜兰o(jì)90年代以來的醫(yī)改過程，教訓(xùn)來自兩個(gè)方面，一是公立醫(yī)院不公益，擠占市場(chǎng)空間；二是私營(yíng)醫(yī)院難生存，濫用市場(chǎng)機(jī)制。

黨的十八屆四中全會(huì)報(bào)告，鮮有“領(lǐng)導(dǎo)”與“管理”的提法，多見“公共治理”和“社會(huì)治理”，這是轉(zhuǎn)變治國文化的信號(hào)。

中國醫(yī)療要走治理之路，可以從改善醫(yī)患關(guān)系做起，回歸“醫(yī)療非交易、藥品非商品、醫(yī)生是公共服務(wù)薪酬標(biāo)桿”的醫(yī)療文化，按照醫(yī)療服務(wù)過程的每個(gè)環(huán)節(jié)檢討相關(guān)政策的利益導(dǎo)向，建立合理補(bǔ)償利益相關(guān)人的綜合治理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共贏。2009年醫(yī)改方案方向正確、三明醫(yī)改方案切入點(diǎn)很好，但都需要綜合治理機(jī)制為其保駕護(hù)航。

智能審核促“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”

診療信息不對(duì)稱，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)治理的最大難題，醫(yī)保智能審核解決了這個(gè)問題?！爸恰痹趯⒃\療標(biāo)準(zhǔn)、用藥數(shù)據(jù)和醫(yī)保政策等智慧成果納入知識(shí)庫，通過專家?guī)旒皶r(shí)修正知識(shí)庫，將知識(shí)庫信息化，制成軟件嵌入醫(yī)?；?、醫(yī)生工作站和對(duì)接健康檔案；“能”在從而提高醫(yī)生、醫(yī)院和醫(yī)保的工作能力。

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)需要建立在互惠共贏的利益鏈條上，智能審核系統(tǒng)為醫(yī)患保打造了利益鏈條。

一是指導(dǎo)醫(yī)生工作，釋放醫(yī)生負(fù)擔(dān)和提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)生可以基于知識(shí)庫做診斷，釋放了醫(yī)生記憶條條框框的時(shí)間和心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也規(guī)范了醫(yī)療行為；超標(biāo)藥品將被亮黃燈以提示，醫(yī)生可以對(duì)疑似處方說明自己的理由，甚至啟動(dòng)專家工作機(jī)制快速作出判斷，為醫(yī)生合理行為放行，為日后修訂知識(shí)庫和目錄奠定基礎(chǔ)。

二是提高醫(yī)療過程的可視性，協(xié)助醫(yī)院提高管理能力，增加服務(wù)數(shù)量、提高服務(wù)安全和服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力，并可以基于大數(shù)據(jù)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療走向循證醫(yī)療。

三是提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理服務(wù)能力，走進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)會(huì)與醫(yī)生對(duì)話，使監(jiān)督從事后走到事前、從扣費(fèi)走向指導(dǎo)以協(xié)助，從抽查到全程時(shí)時(shí)監(jiān)督；一旦醫(yī)保獲得診斷大數(shù)據(jù)，既可以找到正態(tài)分布的中間值，成為制定費(fèi)率的依據(jù)；并找到抑制道德風(fēng)險(xiǎn)（抑制大處方、防止欺詐基金）、合理配置資源（合理補(bǔ)償各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生、醫(yī)養(yǎng)中的醫(yī)護(hù)服務(wù)等）、建立醫(yī)療服務(wù)協(xié)議定價(jià)機(jī)制，合理補(bǔ)償醫(yī)生、醫(yī)院、患者、藥物等。今后，無論醫(yī)生在公立或私營(yíng)、大醫(yī)院或診所、本地或外地，均可以納入醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)；但是，只要用醫(yī)保一分錢，必須納入智能審核范圍，在有效監(jiān)督下使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

四是為醫(yī)藥器械企業(yè)發(fā)展打造健康的外部環(huán)境，大數(shù)據(jù)為評(píng)價(jià)和證明藥物的療效和成本提供了條件，優(yōu)質(zhì)藥物可以迅速被認(rèn)知。最后，最大的受益人是患者。

總之，信息共享是促進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的內(nèi)生機(jī)制。

治理目標(biāo)及指標(biāo)體系

醫(yī)療支出不具有剛性，應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。清華醫(yī)療保障發(fā)展指數(shù)中有綜合治理指標(biāo)，由宏觀（政府）、中觀（財(cái)政和醫(yī)?；穑┖臀⒂^（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）三個(gè)維度和三個(gè)一級(jí)指標(biāo)組成。

首先來看宏觀指標(biāo)：醫(yī)療費(fèi)用與地方經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率。

用1978年-2014年的GDP和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析的結(jié)果顯示，2014年醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率應(yīng)為人均GDP增長(zhǎng)率的116%，即9.04%。

國家、社會(huì)和個(gè)人需合理負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。世界衛(wèi)生組織的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為政府預(yù)算30%、社會(huì)互濟(jì)（社保和商保）50%、個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。伴隨人口老齡化的發(fā)展，日本調(diào)整為政府預(yù)算30%、社會(huì)互濟(jì)40%、個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。中國應(yīng)當(dāng)借鑒日本的標(biāo)準(zhǔn)，即政府預(yù)算30%、社會(huì)互濟(jì)>40%、個(gè)人負(fù)擔(dān)>20%。清華指數(shù)顯示，2014年中國醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率正在回歸正常為10.90%，比指標(biāo)值高1.86%。國家預(yù)算29.96%、社會(huì)互濟(jì)38.05%和個(gè)人負(fù)擔(dān)31.99%，已經(jīng)進(jìn)入合理區(qū)間。這就是說，看病貴的問題沒有出在宏觀的籌資層面，問題出在醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)和補(bǔ)償方式等方面。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保基本（含重大疾?。┛上虿∝毨?，降低國民基本醫(yī)療費(fèi)用支出，由此釋放國民消費(fèi)健康服務(wù)的購買力，推動(dòng)大健康產(chǎn)業(yè)供給的發(fā)展；商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)改變賣產(chǎn)品的單一經(jīng)營(yíng)模式，提高服務(wù)質(zhì)量，將保險(xiǎn)與健康服務(wù)融為一體，培育中高收入人群消費(fèi)健康服務(wù)的購買力。

再看中觀指標(biāo)，財(cái)政預(yù)算和醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞胶椭Ц稑?biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)績(jī)效掛鉤。包括綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)生的診療服務(wù)績(jī)效、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生的慢病管理、健康維護(hù)服務(wù)績(jī)效。應(yīng)當(dāng)根據(jù)診斷分型（DRGs）和難度系數(shù)CMI值評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)績(jī)效，進(jìn)而制定財(cái)政預(yù)算和醫(yī)?；鸬念A(yù)付標(biāo)準(zhǔn)（PPS）。

可基于醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)，采集每個(gè)診斷全部數(shù)據(jù)，取正態(tài)分布的平均值，再加獎(jiǎng)勵(lì)因子（1+x）如兒科、老年、精神病類服務(wù)；電子病歷和健康檔案利用等。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和家庭醫(yī)生服務(wù)可以根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)包和人頭付費(fèi)。

通過醫(yī)保基金以收定支、合理控費(fèi)、收支平衡，其支付費(fèi)率可以影響醫(yī)療成本，1+x的獎(jiǎng)勵(lì)公式可以影響醫(yī)療行為，在合理控費(fèi)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)收支平衡。

具體到微觀指標(biāo)而言，醫(yī)療行為規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把握好兩個(gè)維度。

一是根據(jù)財(cái)政預(yù)算和醫(yī)?；痤A(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（財(cái)務(wù)成本指標(biāo)），合理分配醫(yī)藥護(hù)技和管理成本，例如各自20%。然后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)生工作績(jī)效支付工資、獎(jiǎng)金和薪酬。如果醫(yī)師是獨(dú)立執(zhí)業(yè)者，則醫(yī)師會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就醫(yī)師收入進(jìn)行談判?？傊荒芷仁贯t(yī)生與患者直接進(jìn)行交易，也不能迫使科室成為獨(dú)立核算單位，將醫(yī)院收入、科室收入分配到醫(yī)生身上，將醫(yī)生變?yōu)閽赍X的工具。

二是參考CMI值提高服務(wù)質(zhì)量和水平（診療技術(shù)指標(biāo)），下放難度系數(shù)低的診療項(xiàng)目給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持雙向轉(zhuǎn)診，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)做到心中有數(shù)。

建立契約治理機(jī)制

按照醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的時(shí)間順序，可將利益相關(guān)人分為如下四個(gè)組：

一是家庭醫(yī)生與客戶之間的首診合同，提供可及的基本醫(yī)療服務(wù)，包括慢病管理和健康管理。家庭醫(yī)生可以是一個(gè)提供全科服務(wù)的團(tuán)隊(duì)（或者稱診所）。在摒棄收支兩條線的錯(cuò)誤政策之后，他們的服務(wù)可以從三個(gè)資源獲得補(bǔ)償，包括政府購買服務(wù)的公共衛(wèi)生和計(jì)劃生育人頭費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的慢病管理項(xiàng)目費(fèi)、明碼標(biāo)價(jià)的個(gè)人服務(wù)客戶付費(fèi)?；谑自\合同，家庭醫(yī)生收入穩(wěn)定且豐厚，此外還有朋友式甚至家庭成員式的客戶關(guān)系，是穩(wěn)定家庭醫(yī)生隊(duì)伍的重要條件。

二是各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)合同。目前，就診者與綜合醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)合同發(fā)生在轉(zhuǎn)診和門診中，這是一種將個(gè)人健康甚至生命向醫(yī)生發(fā)出的授信合同，以格式化文件和口頭意識(shí)表示存在，以病例首頁信息為主，病例屬于合同附件。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)回歸公益性（公助型非營(yíng)利的社會(huì)企業(yè)）以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主，自費(fèi)高消費(fèi)服務(wù)為輔，不能擠占高消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)和健康管理的市場(chǎng)；私營(yíng)醫(yī)院（股份型微利的商業(yè)企業(yè)）以提供基本醫(yī)療服務(wù)為輔，自費(fèi)高消費(fèi)服務(wù)為主，通過商業(yè)健康保險(xiǎn)提高有效需求的購買力，促進(jìn)中國大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

三是醫(yī)用藥物的供給合同。醫(yī)用藥物占醫(yī)療費(fèi)用的50%以上，藥物療效評(píng)估、醫(yī)保支付目錄修訂、利益相關(guān)人參與的協(xié)議定價(jià)機(jī)制和藥物采購等一系列活動(dòng)均需要依法制定合同，并全面履行合同，以確保使用者的安全。

四是醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的定點(diǎn)服務(wù)和支付協(xié)議。首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療服務(wù)的買方主體，由此形成醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師信用檔案。具有構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制的引擎作用。

2012年以來，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)基于智能審核系統(tǒng)走進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生工作站，將事后監(jiān)督轉(zhuǎn)為事前指導(dǎo)，建立了抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)的治理機(jī)制。2015年全國50%的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金引入智能審核系統(tǒng)，部分地區(qū)開始基于醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)探討病種付費(fèi)和預(yù)付制，探討醫(yī)?；鹣蚧鶎俞t(yī)療服務(wù)傾斜的效果，探索購買私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的規(guī)制，參與醫(yī)用藥物的協(xié)議定價(jià)機(jī)制。

總之，2015年以后，中國醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入深入發(fā)展階段，從管基金到建機(jī)制，從醫(yī)院門外到門內(nèi)，從簡(jiǎn)單控費(fèi)到合理控費(fèi)。部分地區(qū)構(gòu)建了綜合治理機(jī)制，出現(xiàn)服務(wù)增加和基金結(jié)余的好勢(shì)頭。

此外，商業(yè)健康保險(xiǎn)也是具有社會(huì)互濟(jì)性的醫(yī)療服務(wù)買方主體，其主要服務(wù)對(duì)象應(yīng)當(dāng)是中高消費(fèi)者，為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，拉動(dòng)中國大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

最后是鼓勵(lì)社會(huì)參與和社會(huì)評(píng)價(jià)。

社會(huì)資本進(jìn)入基本醫(yī)療服務(wù)有如下三個(gè)渠道：

一是創(chuàng)造條件進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目錄，直接提供基本醫(yī)療服務(wù)，包括股份醫(yī)院和私營(yíng)診所。但是，一般情況下，基本醫(yī)療服務(wù)只能占私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的20%-30%，獲得微利綜合效益；股份醫(yī)院和私營(yíng)診所的大部分收入應(yīng)當(dāng)來自自費(fèi)型高消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)、健康管理和醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，由商業(yè)健康保險(xiǎn)和個(gè)人買單。

二是與政府合作共同建設(shè)公助型社會(huì)醫(yī)院，獲得微利。三是參與基本醫(yī)療的管理與服務(wù)，如醫(yī)療保險(xiǎn)智能、第三方服務(wù)、藥品監(jiān)管等。

基于此，社會(huì)評(píng)價(jià)包括消費(fèi)者點(diǎn)評(píng)、媒體評(píng)說、專業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)估和行業(yè)協(xié)會(huì)評(píng)估等。同時(shí)，以藥物療效和成本效益的評(píng)估報(bào)告，是藥物定價(jià)和進(jìn)入目錄的必要環(huán)節(jié)。

楊燕綏為清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院、公共管理學(xué)院教授，關(guān)翎為清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院博士后