自制一體式選擇性充氣體位墊在頸過伸手術(shù)體位中的應(yīng)用觀察1)

王秀宇，張　凌，彭紅娟

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自制一體式選擇性充氣體位墊在頸過伸手術(shù)體位中的應(yīng)用觀察1)

王秀宇，張凌，彭紅娟

[目的]探討自制一體式選擇性充氣體位墊在頸過伸手術(shù)體位中的應(yīng)用效果。[方法]將全身麻醉甲狀腺手術(shù)病人按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組(各40例)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)頸過伸手術(shù)體位，觀察組采用自制一體式選擇性充氣體位墊擺放體位，取個(gè)性化頸過伸手術(shù)體位，比較兩組病人體位擺放前、擺放后半小時(shí)、恢復(fù)平臥位后即刻的血壓、心率變化，比較手術(shù)時(shí)頸過伸時(shí)間及術(shù)后24 h病人頸過伸體位導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)生對(duì)手術(shù)體位的操作滿意度。[結(jié)果]兩組比較，擺放體位后血壓、心率變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組頸過伸時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，術(shù)后24 h病人頸過伸體位導(dǎo)致的并發(fā)癥(除眼部疼痛)發(fā)生率明顯減少(P<0.05)；醫(yī)生對(duì)兩種手術(shù)體位的操作均滿意。[結(jié)論]甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用自制一體式選擇性充氣體位墊，能縮短手術(shù)頸過伸時(shí)間，降低術(shù)后體位并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)簡(jiǎn)化護(hù)士工作流程。

一體式選擇性充氣體位墊；甲狀腺手術(shù)；頸過伸手術(shù)體位；并發(fā)癥

手術(shù)是治療甲狀腺疾病的主要手段之一，擺放正確的手術(shù)體位是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證。文獻(xiàn)報(bào)道因手術(shù)體位引起的不良反應(yīng)排在手術(shù)室安全隱患的第4位[1]。甲狀腺因其解剖位置特殊，病人手術(shù)時(shí)常規(guī)需要采取頸過伸位，即要求肩、背部墊高，頭后仰，盡可能使胸骨、氣管、下頦處于同一水平線，以充分暴露術(shù)野。但術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)迫性頸過伸位易致病人術(shù)后產(chǎn)生頭痛頭暈、惡心嘔吐等頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征(syndrome of postoperative nausea and vomiting,SPNV)，有報(bào)道其發(fā)生率約為44.6%[2]。體位持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)此癥狀的概率越高，癥狀越重[3]。合理安置頸過伸體位，充分暴露甲狀腺，同時(shí)提高病人的舒適度，降低手術(shù)體位的并發(fā)癥，成為醫(yī)務(wù)人員亟待解決的問題。我院自制一體式選擇性充氣體位墊并應(yīng)用于甲狀腺疾病頸過伸手術(shù)體位管理中，收到了良好效果?，F(xiàn)介紹如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取我院普外科2014年11月—2015年7月擬行甲狀腺手術(shù)病人80例為研究對(duì)象，男13例，女67例；年齡(49.35±11.20)歲；體重指數(shù)18kg/m2～25kg/m2；美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)。其中甲狀腺腺葉切除術(shù)37例，甲狀腺腺瘤切除術(shù)28例，甲狀腺腺癌根治術(shù)3例，甲狀腺次全切除術(shù)12例。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議通過，愿意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：常年服用各種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物者、脊椎病及存在惡心、嘔吐癥狀的病人，術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物者等。按隨機(jī)數(shù)字表將80例病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，兩組病人年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組病人麻醉方式均采用經(jīng)口氣管插管，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用芬太尼5 μg/kg、苯磺順阿曲庫胺0.2 mg/kg、異丙酚2 mg/kg。

1.2充氣墊的設(shè)計(jì)制作自制一體式選擇性充氣墊由進(jìn)口PVC塑膠制作，楔形肩背墊40 cm×50 cm×10 cm，斜坡成10°角，頸墊9 cm×20 cm×14 cm，可調(diào)節(jié)U型頭墊頭圈，頭墊高8 cm、外徑22 cm、長(zhǎng)21 cm，頭圈內(nèi)徑9 cm、外徑22 cm、長(zhǎng)16 cm，與頭墊用尼龍黏合，中間空隙5 cm連接于頸墊，可隨病人頸部長(zhǎng)度而調(diào)節(jié)，以固定頭部。氣墊3部分的側(cè)面引出3根導(dǎo)氣管，連接于多通道截流閥，對(duì)側(cè)連接口匯總一導(dǎo)氣管，連接充氣囊或電動(dòng)止血儀，底面(靠床面)由1 cm的硬海綿板鋪墊，以免靠床面變形膨出。外面有與充氣墊形狀相同的棉布外套。詳見圖1。

1—楔形肩背墊；2—頸墊；3—U型頭圈(可調(diào)節(jié))；

1.3體位擺放方法對(duì)照組在消毒鋪單前采用傳統(tǒng)頸過伸手術(shù)體位(3種分開體位墊，長(zhǎng)方形的海綿背墊35 cm×43 cm×8 cm，小沙袋22 cm×15 cm固定頸部左右)，雙上肢自然放于身體兩側(cè)，中單固定。觀察組使用自制一體式選擇性充氣體位墊進(jìn)行個(gè)性化頸過伸體位擺放，即病人臥于鋪有未充氣氣墊的手術(shù)臺(tái)上，楔形肩背墊、頸墊、U型頭墊頭圈恰好枕在病人的各相應(yīng)部位，U型頭圈可隨病人頸部長(zhǎng)度而調(diào)節(jié)，雙上肢自然放于身體兩側(cè)，讓病人主動(dòng)參與，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)試最合適的頸過伸位和平臥位時(shí)各氣囊的充氣壓力，并做好充氣壓力記錄，中單固定，待手術(shù)醫(yī)生消毒、鋪無菌巾后，巡回護(hù)士將氣墊充氣至預(yù)先設(shè)定的手術(shù)所需的頸過伸位高度。3種氣墊充氣壓力分別為楔形肩背墊(4.18±1.25)kPa,頸墊(3.68±0.88)kPa,頭墊(0.41±0.65)kPa。

1.4評(píng)價(jià)方法

1.4.1血壓、心率監(jiān)測(cè)兩組病人不同頸過伸手術(shù)體位擺放前、擺放后半小時(shí)、恢復(fù)平臥位后即刻的血壓、心率變化。

1.4.2頸過伸時(shí)間觀察兩組甲狀腺手術(shù)病人頸過伸的時(shí)間與手術(shù)時(shí)間。

1.4.3術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率觀察兩組病人術(shù)后24 h頭痛和嘔吐發(fā)生率，術(shù)后惡心、嘔吐出胃內(nèi)容物1次或1次以上為嘔吐；通過疼痛視覺模擬評(píng)分法調(diào)查病人頸、肩、背部疼痛情況,用數(shù)字代替疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間次序表示疼痛的不同程度[4]；觀察術(shù)后24 h病人眼部疼痛、結(jié)膜水腫情況,結(jié)膜水腫分級(jí)：無水腫為 0級(jí)，輕度水腫為1級(jí)，顯著水腫為2級(jí)，結(jié)膜脫出眼瞼為3級(jí)。

1.4.4醫(yī)生操作滿意度評(píng)價(jià)兩組手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)野暴露的滿意度，手術(shù)野暴露充分且易于操作計(jì)5分，手術(shù)野不完全暴露但不影響手術(shù)操作計(jì)3分，手術(shù)野完全不暴露且影響手術(shù)操作計(jì)0分。

2　結(jié)果

2.1兩組病人血壓、心率比較兩組病人體位擺放后半小時(shí)、平臥即刻血壓、心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組實(shí)施甲狀腺手術(shù)時(shí)血壓、心率比較±s)

2.2兩組病人頸過伸時(shí)間比較觀察組頸過伸時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組甲狀腺手術(shù)病人手術(shù)

2.3兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較本研究結(jié)果顯示觀察組較對(duì)照組疼痛評(píng)分(除眼部疼痛外)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組較對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組發(fā)生結(jié)膜水腫1級(jí)1例，對(duì)照組發(fā)生結(jié)膜水腫9例，其中1級(jí)7例，2級(jí)2例。見表3、表4。

表3　兩組病人術(shù)后24 h疼痛評(píng)分比較±s)　分

表4　兩組病人術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生率比較　例(%)

2.4醫(yī)生操作滿意度兩組病人手術(shù)時(shí)醫(yī)生對(duì)手術(shù)野質(zhì)量的滿意度平均分均為5分。

3　討論

3.1個(gè)性化體位提高了病人舒適度本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。原因可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)手術(shù)體位易產(chǎn)生以下不良反應(yīng)[5]:①壓迫脊神經(jīng)。在頸部極度后仰的情況下，使椎間孔周圍韌帶變形內(nèi)凸而壓迫脊神經(jīng)根，引起的臨床癥狀表現(xiàn)為頭部疼痛、惡心、嘔吐。②壓迫椎動(dòng)脈。頭頸部過伸后，使穿過頸橫突孔的椎動(dòng)脈受壓迫，并可能發(fā)生痙攣而使血流受阻，使腦組織處于缺血癥狀，臨床表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐等。③頸椎周圍組織疲勞損傷。在頸部極度后仰的情況下，椎前肌肉和韌帶處于過伸狀態(tài)，椎后韌帶處于受擠壓狀態(tài)，可因缺血疲勞而損傷，術(shù)后引起頭部疼痛。④腰背部懸空缺乏支撐，使腰背部肌肉韌帶過伸，肌肉始終處于緊張狀態(tài)，時(shí)間稍長(zhǎng)可能發(fā)生急性肌肉損傷，致乳酸、肌酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激組織使肌肉酸痛[6]。⑤頸過伸位時(shí)間過長(zhǎng)，胸鎖乳突肌被拉伸，導(dǎo)致頭頸部靜脈血液回流受阻[7]，致使球結(jié)膜水腫、眼壓增高、眼部疼痛。傳統(tǒng)頸過伸手術(shù)體位常于病人全身麻醉后被動(dòng)擺放，能充分暴露手術(shù)野，滿足手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)需要，但是其長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)體位易造成以上一系列體位并發(fā)癥[8]。本研究設(shè)計(jì)體位墊頭、頸、背各部分適合于人體的生理彎曲，充氣墊代替?zhèn)鹘y(tǒng)的海綿墊，其柔軟性和彈性增加病人體位的舒適度，讓病人術(shù)前主動(dòng)參與個(gè)性化的體位擺放，盡可能選擇最舒適的頸過伸手術(shù)體位，既能充分滿足醫(yī)生手術(shù)野暴露的需要，又能順應(yīng)病人的生理彎曲，使軀干壓力分布均勻，減輕頸部、肌肉、神經(jīng)、血管受壓；可調(diào)節(jié)頭圈固定頭部，提高體位的穩(wěn)定性，使病人舒適安全地接受手術(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)醫(yī)生對(duì)手術(shù)野質(zhì)量的滿意度平均分均為5分，說明自制一體式選擇性充氣體位墊擺放的手術(shù)體位并未影響手術(shù)醫(yī)生操作和手術(shù)野暴露質(zhì)量。

3.2適時(shí)改變體位，縮短頸過伸時(shí)間本研究結(jié)果表明觀察組較對(duì)照組頸過伸時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。對(duì)照組常規(guī)鋪單前就擺好體位，術(shù)中在等冰凍結(jié)果時(shí)基本保持頸過伸位。觀察組消毒鋪單前、等待冰凍切片報(bào)告、縫合皮膚時(shí)或因手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)需要術(shù)中恢復(fù)體位時(shí)，將氣墊放氣至平臥位或頭高位，在不影響手術(shù)操作的前提下，縮短頸過伸體位擺放的時(shí)間，進(jìn)而減少頸脊神經(jīng)根、椎動(dòng)脈及頸周圍組織壓迫時(shí)間，緩解腰背肌肉所承受的重力，充分放松頸肩背部肌肉，避免頸過伸手術(shù)體位引起的并發(fā)癥，最大限度保證病人的舒適與安全。

3.3節(jié)省人力資源，避免手術(shù)污染對(duì)照組體位擺放時(shí)需要2人或3人才能完成，尤其在為肥胖病人擺放體位時(shí)護(hù)士疲勞感更為突出，術(shù)中變換體位需反復(fù)掀起手術(shù)巾，調(diào)整體位墊或者調(diào)整頭板，不僅會(huì)引起術(shù)野的移位和切口感染率的增高，同時(shí)更加不利于頸椎的保護(hù)與穩(wěn)定。自制一體式選擇性充氣體位墊可以根據(jù)手術(shù)進(jìn)程單人隨時(shí)充放氣改變體位，避免術(shù)中體位變換時(shí)體位墊的取放帶來手術(shù)污染的可能和人員的使用，方便手術(shù)醫(yī)生操作，適應(yīng)手術(shù)需要。

3.4自制一體式選擇性充氣體位墊的應(yīng)用對(duì)血壓、心率影響本研究結(jié)果顯示：兩組在體位擺放前、擺放后半小時(shí)、平臥即刻血壓、心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于兩組病人均采用全身麻醉，病人意識(shí)消失、全身痛覺消失、肌肉松弛以及自主神經(jīng)反射的抑制，對(duì)體位引起的不適無法感知，術(shù)中心率、血壓改變無明顯差異。

4　小結(jié)

本研究結(jié)果顯示：自制一體式選擇性充氣體位墊的使用能縮短甲狀腺手術(shù)時(shí)頸過伸時(shí)間，減輕頸過伸手術(shù)體位引起的機(jī)體損害，降低術(shù)后體位并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)簡(jiǎn)化護(hù)士工作流程，避免術(shù)中污染，提高手術(shù)安全，值得臨床推廣使用。

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(本文編輯李亞琴)

Observation on application of self made integral selective air inflation posture pad in cervical over extension operation position

Wang Xiuyu,Zhang Ling,Peng Hongjuan

(Second People’s Hospital of Changshou City of Jiangsu Province,Jiangsu 215500 China)

蘇州市科技指導(dǎo)性項(xiàng)目；常熟市科技發(fā)展計(jì)劃(社會(huì)發(fā)展)項(xiàng)目，編號(hào)：CS201418。

王秀宇，副主任護(hù)師，本科，單位：215500，江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院；張凌、彭紅娟單位：215500，江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院。

R472.4

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.031

1009-6493(2016)08A-2796-04

2015-08-27；

2016-06-14)

1) 獲國(guó)家實(shí)用新型專利證書，專利號(hào)：ZL 2015 2 0094904.5。