關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的一般指導(dǎo)原則

謝雪濤　羅從風(fēng)

?

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的一般指導(dǎo)原則

謝雪濤羅從風(fēng)

200233，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

2016年5月27日，在四川省成都市舉辦的第三屆AOTrauma亞太學(xué)術(shù)大會(huì)上，現(xiàn)代骨科關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的開拓者和奠基人、來自加拿大的Joseph Schatzker教授應(yīng)邀進(jìn)行大會(huì)開場(chǎng)報(bào)告“關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的一般指導(dǎo)原則”，在與會(huì)者中引起強(qiáng)烈反響。筆者有幸在現(xiàn)場(chǎng)聆聽了這場(chǎng)精彩的演講，現(xiàn)征得Schatzker教授同意將報(bào)告內(nèi)容整理成文，供骨科同道們分享。

1治療方法歷史演變

在1960年之前，對(duì)所有閉合性骨折只有石膏固定和牽引固定兩種治療方法，這對(duì)于主要負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折如膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折意味著關(guān)節(jié)將終生失用(圖1)。

1961年，Charnley[1]在他的經(jīng)典著作《常見骨折的閉合治療》中明確提出只有切開復(fù)位內(nèi)固定才能成功治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。然而，由于當(dāng)時(shí)對(duì)骨折內(nèi)固定認(rèn)識(shí)不足，手術(shù)結(jié)果反而比保守治療更差。

圖1脛骨平臺(tái)骨折保守治療結(jié)果a. 牽引固定b. 7個(gè)月后X線片c. 7個(gè)月后雙下肢力線對(duì)比d. 保守治療后患肢大體照片

在20世紀(jì)50年代末，國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO)，在瑞士成立，隨即提出了骨折治療需要解剖復(fù)位和絕對(duì)穩(wěn)定固定的治療理念，大大改善了骨折手術(shù)的治療效果。其中指出對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的處理需遵循以下原則[2]：①在軟組織腫脹發(fā)生前立即手術(shù)；②采用無創(chuàng)技術(shù)做到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)匹配和穩(wěn)定；③矯正干骺端畸形，避免軸向應(yīng)力集中；④進(jìn)行干骺端植骨，避免關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失；⑤穩(wěn)定固定以允許術(shù)后早期活動(dòng)和功能康復(fù)。但在AO成立最初20年間，由于過分強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)的重要性，不加選擇地對(duì)所有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均盡早實(shí)施手術(shù)，加上術(shù)前僅關(guān)注對(duì)骨骼的評(píng)估而忽視對(duì)軟組織損傷程度的評(píng)估，導(dǎo)致術(shù)后較高的軟組織并發(fā)癥發(fā)生率。

目前AO認(rèn)為，骨折是一種軟組織損傷合并骨骼斷裂；對(duì)骨折評(píng)估首先，也是最重要的是對(duì)損傷能量的判斷，必須對(duì)高能量損傷與低能量損傷骨折區(qū)別對(duì)待。以脛骨平臺(tái)骨折為例(下頁(yè)圖2)，SchatzkerⅠ型、Ⅱ型和Ⅲ型骨折通常都是低能量損傷，雖存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，但膝關(guān)節(jié)脫位或半脫位少見，且軟組織損傷程度較輕，可以考慮早期手術(shù)治療。SchatzkerⅣ型、Ⅴ型和Ⅵ型骨折往往都是高能量損傷，常伴有膝關(guān)節(jié)脫位和嚴(yán)重軟組織損傷，這些類型骨折手術(shù)時(shí)機(jī)和治療方法均取決于軟組織損傷嚴(yán)重程度[3](下頁(yè)圖3)。對(duì)高能量損傷的骨折進(jìn)行早期切開復(fù)位內(nèi)固定會(huì)影響術(shù)后肢體存活，甚至威脅到患者生命。對(duì)該類骨折應(yīng)早期進(jìn)行骨折復(fù)位和跨關(guān)節(jié)外固定，待軟組織腫脹消退后，再進(jìn)行最終骨折處理。因此，根據(jù)對(duì)骨折損傷能量的判斷來選擇手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折急診手術(shù)僅限于開放性骨折、骨折端畸形影響皮膚存活、骨筋膜室綜合征、伴有血管神經(jīng)并發(fā)癥及難復(fù)性骨折脫位等[4]。

圖2　 脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型

圖3高能量脛骨平臺(tái)骨折軟組織損傷a. 入院時(shí)患膝大體照片b. 入院8 d后患膝大體照片

2復(fù)位和固定理論基礎(chǔ)

圖4兔股骨外側(cè)髁截骨后(a)分別對(duì)截骨處未進(jìn)行復(fù)位和固定(b)、截骨處解剖復(fù)位但未進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定(c)、截骨處解剖復(fù)位并進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定(d)，觀察軟骨愈合方式，對(duì)圖d所示截骨處再生軟骨進(jìn)行組織學(xué)(e)和掃描電鏡(f)觀察

在正常情況下，關(guān)節(jié)軟骨再生與磨損之間存在動(dòng)態(tài)平衡?，F(xiàn)代生物力學(xué)之父Pauwels教授發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)軟骨所承受的應(yīng)力是影響這種動(dòng)態(tài)平衡的重要因素；應(yīng)力大小表示一定面積的關(guān)節(jié)軟骨所負(fù)載的外力，即關(guān)節(jié)軟骨所承受的應(yīng)力=關(guān)節(jié)軟骨負(fù)載的外力/面積[5]。根據(jù)此公式，在治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位能擴(kuò)大關(guān)節(jié)軟骨的承重面積；干骺端畸形矯正則能避免局部關(guān)節(jié)面過度負(fù)荷，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨愈合所需的正常生物學(xué)應(yīng)力。Mitchell等[6]進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位程度和骨折塊穩(wěn)定固定與否對(duì)軟骨愈合影響的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)如果截骨后關(guān)節(jié)面既不復(fù)位，也不固定，最終會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)退變；如果只是使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，而不固定，則關(guān)節(jié)面僅以纖維軟骨方式愈合，這并不足以負(fù)荷關(guān)節(jié)面的正常應(yīng)力；只有既使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，又進(jìn)行穩(wěn)定固定，關(guān)節(jié)面才能最終實(shí)現(xiàn)透明軟骨愈合(圖4)。進(jìn)一步的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[7]發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)關(guān)節(jié)面不平的臺(tái)階不超過關(guān)節(jié)軟骨厚度2倍時(shí)，關(guān)節(jié)臺(tái)階處才會(huì)有軟骨再生(圖5)。這些研究提示，只有使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，才能恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨正常生物力學(xué)環(huán)境，從而實(shí)現(xiàn)透明軟骨愈合；若關(guān)節(jié)面不能解剖復(fù)位，那么復(fù)位后的關(guān)節(jié)面臺(tái)階不應(yīng)超過關(guān)節(jié)軟骨厚度的2倍。圖4兔股骨外側(cè)髁截骨后(a)分別對(duì)截骨處未進(jìn)行復(fù)位和固定(b) 、截骨處解剖復(fù)位但未進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定(c)、截骨處解剖復(fù)位并進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定(d)，觀察軟骨愈合方式，對(duì)圖d所示截骨處再生軟骨進(jìn)行組織學(xué)(e)和掃描電鏡(f)觀察

圖5關(guān)節(jié)面臺(tái)階高度對(duì)軟骨愈合的影響a. 關(guān)節(jié)面復(fù)位相差1倍關(guān)節(jié)軟骨厚度b. 關(guān)節(jié)面復(fù)位相差2倍關(guān)節(jié)軟骨厚度

3復(fù)位和固定技術(shù)理念

近年來，骨科醫(yī)師日益重視對(duì)骨折周圍軟組織的保護(hù)，強(qiáng)調(diào)骨折微創(chuàng)治療和間接復(fù)位。但對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮骨折，仍應(yīng)切開直接復(fù)位，因?yàn)榇祟惞钦蹓K與周圍軟組織不相連，應(yīng)用牽引韌帶整復(fù)的間接復(fù)位技術(shù)無法達(dá)到解剖復(fù)位[8](圖6)。在處理關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)，還須認(rèn)識(shí)到軟骨和骨具有不同的生物學(xué)和力學(xué)特性，反映在骨折處理上即為關(guān)節(jié)軟骨也應(yīng)達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，因此需要切開直接復(fù)位，并進(jìn)行絕對(duì)穩(wěn)定固定， 而干骺端骨折僅需恢復(fù)肢體長(zhǎng)度、力線和旋轉(zhuǎn)功能，做到功能復(fù)位，因此可采用間接復(fù)位技術(shù)輔以相對(duì)穩(wěn)定固定。

圖6脛骨平臺(tái)骨折間接復(fù)位a. 脛骨平臺(tái)骨折牽引復(fù)位 b. 間接復(fù)位后微創(chuàng)植入螺釘固定骨折c. 冠狀面CT檢查顯示塌陷關(guān)節(jié)面并未復(fù)位

在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理順序上，近年來也發(fā)生了重大變化。早期認(rèn)為，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位最為重要，其次才是干骺端重建和肢體力線矯正。目前認(rèn)為，首先要通過干骺端重建來恢復(fù)肢體正常力線，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，然后才是恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，做到解剖復(fù)位，最后對(duì)骨折進(jìn)行穩(wěn)定固定和盡早開始功能鍛煉。這個(gè)原則最顯著的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)了恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要性。

影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定的骨性因素包括：①關(guān)節(jié)面與肢體解剖軸線的偏移，X線表現(xiàn)為干骺端畸形；②關(guān)節(jié)邊緣骨折，影像學(xué)表現(xiàn)為邊緣楔形劈裂骨折或邊緣壓縮性骨折；③關(guān)節(jié)邊緣骨皮質(zhì)的限制作用，若邊緣有壓縮性骨折，需在骨折復(fù)位后用可塑形帶狀鋼板對(duì)邊緣皮質(zhì)進(jìn)行限制，防止皮質(zhì)骨溢出，鋼板應(yīng)放在塌陷骨折處，對(duì)骨折起到“桶箍”作用；④累及關(guān)節(jié)面的干骺端劈裂骨折塊的支撐作用，需使用支撐鋼板來恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，鋼板位置應(yīng)與主要骨折平面平行(圖7、8)。此外，需注意關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不同于軸向上柱穩(wěn)定性。在處理脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，不僅要重建膝關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性，而且還要重建脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)柱穩(wěn)定性，否則即使術(shù)中恢復(fù)了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后仍可能繼發(fā)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和不穩(wěn)定(圖9)。

4影像學(xué)技術(shù)在術(shù)前計(jì)劃中的作用

普通X線平片在脛骨平臺(tái)骨折評(píng)估中仍具有很重要的價(jià)值。通過攝膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位和雙斜位X線片，醫(yī)師可對(duì)骨折概貌有清楚的了解，并可對(duì)骨折進(jìn)行分型。但若要對(duì)骨折粉碎程度、關(guān)節(jié)面塌陷程度和位置進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，則需進(jìn)行CT掃描。橫斷面、冠狀面和矢狀面CT掃描可準(zhǔn)確顯現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷位置和程度。此外，三維CT掃描還可進(jìn)行圖像重建，從而獲得骨折表面解剖特征。

CT掃描不僅可以對(duì)骨折細(xì)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，更重要的是對(duì)術(shù)前計(jì)劃制定具有十分重要的指導(dǎo)作用。例如，CT斷面圖像有助于判斷主要骨折線平面，而鋼板放置最佳位置須與主要骨折平面平行(圖8)；CT斷面圖像可以準(zhǔn)確顯示關(guān)節(jié)塌陷位置，有助于選擇合適的手術(shù)入路。合適的手術(shù)入路是骨折治療成功的關(guān)鍵，因?yàn)槭中g(shù)入路決定了患者術(shù)中體位，代表骨折暴露正確路徑，可提供關(guān)節(jié)面顯露最佳視窗。手術(shù)入路選擇一旦出錯(cuò)，就意味著手術(shù)失敗的開始，而正確選擇手術(shù)入路的關(guān)鍵就是對(duì)骨折進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估。

圖7 邊緣鋼板與支撐鋼板a. 正位X線片上邊緣鋼板和支撐鋼板的位置b. 側(cè)位X線片上邊緣鋼板和支撐鋼板的位置

注：細(xì)箭頭指向邊緣鋼板，粗箭頭指向支撐鋼板圖8主要骨折平面的確定a. 側(cè)位X線片上骨折線的方向b. 支撐鋼板的最佳位置(黃線)c. CT橫斷面圖像上主要骨折線平面(紅線)

圖9關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性與柱穩(wěn)定性的區(qū)別a. 關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性恢復(fù)，但脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)柱缺乏有效支撐b. 脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)柱穩(wěn)定性欠佳導(dǎo)致的下肢繼發(fā)性內(nèi)翻畸形

CT掃描對(duì)骨折分型也有重要的指導(dǎo)意義。Schatzker教授與Mauricio Kfuri教授合作，根據(jù)CT圖像將原有的Schatzker脛骨平臺(tái)骨折分型拓展至三維概念：脛骨平臺(tái)分為內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱，每柱又可分為前半部分和后半部分(圖10)。在普通X線平片上難以判斷Ⅳ型骨折的骨折塊是位于前半部分還是后半部分，冠狀面CT掃描則可清楚顯示骨折塊位置。后內(nèi)側(cè)劈裂骨折(Ⅳp型)復(fù)位對(duì)防止膝關(guān)節(jié)脫位非常重要。這個(gè)類型骨折復(fù)位不同于傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷處理，需采用后側(cè)入路，患膝伸直方能準(zhǔn)確復(fù)位。根據(jù)CT圖像，Ⅱ型骨折可分為前外側(cè)平臺(tái)骨折(Ⅱa型)和后外側(cè)平臺(tái)骨折(Ⅱp型)。對(duì)于Ⅱa型骨折，可通過經(jīng)典前外側(cè)入路進(jìn)行骨折復(fù)位和固定。而對(duì)于Ⅱp型骨折，無論是骨折顯露和固定，還是關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建，均較為困難。目前對(duì)于手術(shù)入路，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。較經(jīng)典的手術(shù)入路有經(jīng)腓腸肌外側(cè)頭與股二頭肌之間進(jìn)入的后外側(cè)Carlson入路[9]、股骨外側(cè)髁截骨入路[10]和倒L形入路[11](圖11)。

圖10　 Schatzker脛骨平臺(tái)骨折CT分型

圖11脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折(SchatzkerⅡp型)手術(shù)入路 a. 后外側(cè)骨折累及區(qū)域(陰影部分)示意圖b. 后外側(cè)Carlson入路c. 股骨外側(cè)髁截骨入路d. 倒L形入路

5其他處理措施

植骨對(duì)于維持脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)面的復(fù)位具有重要作用。植骨來源推薦使用自體松質(zhì)骨，因?yàn)樗泄撬栝g充質(zhì)干細(xì)胞(BMSC)和骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)，BMSC可以在局部增殖和成骨，BMP則有骨誘導(dǎo)成骨作用。因此，采用自體松質(zhì)骨植骨不僅可以填充干骺端缺損，防止關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失，而且還能加速骨折愈合。目前替代物結(jié)合BMP植骨治療脛骨平臺(tái)骨折是否有效，尚存爭(zhēng)議。

排釘技術(shù)是脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定中的常規(guī)操作技術(shù)，目的在于支撐復(fù)位后的關(guān)節(jié)面，防止繼發(fā)性塌陷。Schatzker教授認(rèn)為，排釘置入位置不應(yīng)距離關(guān)節(jié)面過近，否則金屬異物不僅可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨缺血性壞死，而且可能因?yàn)檐浌窍鹿亲冇惨疖浌侨芙獍Y[12]；建議排釘置入平面至少應(yīng)距關(guān)節(jié)面10 mm。

對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的處理，不僅要重建骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，而且要關(guān)注軟組織平衡[4]。對(duì)側(cè)副韌帶損傷的修復(fù)，主要以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)側(cè)向穩(wěn)定性為主；對(duì)半月板撕裂，應(yīng)主張修復(fù)而非切除；對(duì)交叉韌帶撕裂的修復(fù)，主要是針對(duì)韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折塊的固定。軟組織修復(fù)方案也應(yīng)包含在脛骨平臺(tái)骨折術(shù)前計(jì)劃中，在制定手術(shù)入路時(shí)就應(yīng)考慮到這一點(diǎn)。因此，為獲得穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)中應(yīng)對(duì)骨性結(jié)構(gòu)和軟組織損傷都進(jìn)行穩(wěn)定固定，并使患者盡早開始康復(fù)鍛煉。

關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后功能康復(fù)非常重要。因?yàn)樾g(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)不僅有利于避免關(guān)節(jié)僵硬，而且關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生的滑液可為關(guān)節(jié)軟骨提供營(yíng)養(yǎng)。有研究[13]表明，持續(xù)的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)可刺激軟骨再生，尤其適用于復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者術(shù)后康復(fù)。早期關(guān)節(jié)活動(dòng)并不意味著允許患者早期負(fù)重，雖然干骺端骨折愈合速度較快，但肢體負(fù)重須等待關(guān)節(jié)軟骨愈合和再生過程結(jié)束。因此，對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，患肢負(fù)重均在術(shù)后12周才開始，從足尖點(diǎn)地過渡到部分負(fù)重，再過渡到完全負(fù)重。

6結(jié)語(yǔ)

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折干預(yù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要，因?yàn)樵诓煌瑫r(shí)間點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，骨折治療計(jì)劃和操作細(xì)節(jié)都不盡相同，而干預(yù)時(shí)機(jī)主要取決于骨折周圍軟組織遭受的是高能量損傷還是低能量損傷。因此，軟組織損傷程度決定了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)時(shí)機(jī)和治療方案。此外，術(shù)中操作時(shí)需時(shí)刻注意保護(hù)軟組織血供。

治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)，必須認(rèn)真制定術(shù)前計(jì)劃。通過術(shù)前影像可評(píng)估骨折三維形態(tài)、關(guān)節(jié)面塌陷程度和位置以及主要骨折線平面。治療的首要目標(biāo)是重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和恢復(fù)肢體力線。關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建與關(guān)節(jié)邊緣壓縮性骨折或楔形劈裂骨折有關(guān)，邊緣壓縮性骨折在復(fù)位后需要有桶箍鋼板對(duì)邊緣骨皮質(zhì)進(jìn)行限制，楔形劈裂骨折則需要干骺端支撐鋼板固定，鋼板放置最佳位置應(yīng)與主要骨折線平面平行。關(guān)節(jié)穩(wěn)定性另一重要因素是對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織的修復(fù)。然而，關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性不同于軸向上柱穩(wěn)定性。肢體力線恢復(fù)可避免關(guān)節(jié)局部負(fù)載過多應(yīng)力，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位可擴(kuò)大關(guān)節(jié)軟骨接觸面積，從而使關(guān)節(jié)軟骨恢復(fù)正常生物力學(xué)環(huán)境，促進(jìn)軟骨修復(fù)和再生。

參考文獻(xiàn)

[1]Charnley J. The Closed Treatment of Common Fractures[M]. Edinburgh: Livingstone, 1961.

[2]Ruedi TP, Murphy WM. AO Principles of Fracture Management[M]. New York: Thieme, 2000:105-119.

[3]Stannard JP, Lopez R, Volgas D. Soft tissue injury of the knee after tibial plateau fractures[J]. J Knee Surg, 2010, 23(4):187-192.

[4]Ruedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of Fracture Management[M]. 2nd ed. New York: Thieme, 2007:815-834.

[5]Pauwels F. New guidelines for surgical treatment of coxarthrosis[J]. Verh Dtsch Orthop Ges, 1961, 48:322-366.

[6]Mitchell N, Shepard N. Healing of articular cartilage in intra-articular fractures in rabbits[J]. J Bone Joint Surg Am, 1980, 62(4):628-634.

[7]Llinas A, McKellop HA, Marshall GJ, et al. Healing and remodeling of articular incongruities in a rabbit fracture model[J]. J Bone Joint Surg Am, 1993, 75(10):1508-1523.

[8]Ruedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of Fracture Management[M]. 2nd ed. New York: Thieme, 2007:139-153.

[9]Carlson DA. Bicondylar fracture of the posterior aspect of the tibial plateau. A case report and a modified operative approach[J]. J Bone Joint Surg Am, 1998,80(7):1049-1052.

[10]Yoon YC, Sim JA, Kim DH, et al. Combined lateral femoral epicondylar osteotomy and a submeniscal approach for the treatment of a tibial plateau fracture involving the posterolateral quadrant[J]. Injury, 2015, 46(2):422-426.

[11]Luo CF, Sun H, Zhang B, et al. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures[J]. J Orthop Trauma, 2010, 24(11):683-692.

[12]Manley PA, McKeown DB, Schatzker J, et al. Replacement of epiphyseal bone with methylmethacrylate: its effect on articular cartilage[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 1982, 100(1):3-10.

[13]Onderko LL, Rehman S. Treatment of articular fractures with continuous passive motion[J]. Orthop Clin North Am, 2013, 44(3):345-356.

(收稿：2016-06-30)

(本文編輯：翁潔敏)

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.04.001

·國(guó)外來訪者報(bào)告·