社區(qū)2型糖尿病綜合管理研究進展

戴慧敏+壽涓+朱敏+徐霞鳳+杜兆輝

摘 要 2型糖尿病患病率逐年上升，對人群健康構(gòu)成嚴重威脅，已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題，同時也是社區(qū)慢性病管理的重點之一。本文針對2型糖尿病綜合管理中全科醫(yī)生、全科護士、患者及患者家屬等多方協(xié)作的模式進行綜述，以提高患者血糖控制率，減少其并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 2型糖尿病 社區(qū)綜合管理 全科醫(yī)生 全科護士

中圖分類號：R587.1 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）14-0040-03

Research progress of integrated management of type 2 diabetes in the community

DAI Huimin1， SHOU Juan2， ZHU Min1， XU Xiafeng1， DU Zhaohui1（1. Weifang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200122， China； 2. Department of General Medicine of

Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghi 200032， China）

ABSTRACT The prevalence of type 2 diabetes increases year by year which poses a serious threat to the health of the population and has become an important global public health problem， at the same time it is also one of the key points of the community chronic disease management. This paper summarizes the multilateral collaboration mode of the general practitioners， general nurses， patients， their family members and other patients in the integrated management of type 2 diabetes in order to enhance the rate of blood glucose control and reduce the complications of the patients.

KEY WORDS type 2 diabetes； community integrated management； general practitioner； general nurse

糖尿病因其知曉率和規(guī)范化治療率低，導(dǎo)致患病率及并發(fā)癥發(fā)生率居高不下[1]，我國20歲以上的人群中糖尿病患者超過9 240萬，約占全球糖尿病總數(shù)的1/4。近年來，我國糖尿病患病率呈逐年增長趨勢，其中以2型糖尿病為主，比例高達90%～95%對人群健康構(gòu)成嚴重威脅，已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題。本文通過分析國內(nèi)外文獻，對2型糖尿病綜合管理中全科醫(yī)生、全科護士、患者及患者家屬等多方協(xié)作的模式進行綜述。

1 團隊管理

2型糖尿病患者需要控制血糖、血壓和血脂水平，以減少發(fā)生心血管疾病或其他并發(fā)癥的風(fēng)險[2]。然而，只有不到20%的2型糖尿病患者達到了相應(yīng)的臨床指標(biāo)[3]。據(jù)目前研究，團隊式管理是最好的糖尿病管理方式，成員包括?？坪腿漆t(yī)生、教育護士、營養(yǎng)師、運動康復(fù)師、患者及其家屬[4]；社區(qū)的全科團隊服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體、團隊服務(wù)為載體，通過與社區(qū)家庭簽約的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)。

李華等[5]將糖尿病患者隨機分成實驗組和對照組，實驗組由全科醫(yī)生負責(zé)日常診治和建議，糖尿病?？谱o士任組長，通過?？谱o士每季舉辦患-患、護-患小組互動會以及定期開展糖尿病?？浦R指導(dǎo)等方式進行干預(yù)，在了解患者的基礎(chǔ)上根據(jù)其特點實施個體化指導(dǎo)，如健康的生活方式和遵醫(yī)行為、復(fù)診等，結(jié)果實驗組空腹血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c）降低、行為指標(biāo)（健康的生活方式和遵醫(yī)行為）、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)等方面，均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明小組互動式管理能有效降低患者血糖、HbA1c，提高患者依從性，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。

譚林等[6]的研究表明，通過全科團隊在治療、飲食、患者行為及營養(yǎng)攝入方案等方面對患者進行綜合干預(yù)，觀察組的糖尿病知識掌握情況優(yōu)于對照組，飲食行為及治療依從性和自我監(jiān)測行為也均優(yōu)于對照組，空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、總膽固醇（TC）水平均低于對照組，說明全科團隊服務(wù)可全面改善患者的疾病知識掌握情況和相關(guān)行為。

陳碧華[7]和梁歡瀾等[8]探討了在2型糖尿病管理中引入家庭醫(yī)生制服務(wù)的管理效果，發(fā)現(xiàn)對照組在糖尿病知曉率、糖尿病控制率、簽約率、門診預(yù)約率等方面均比一般門診效果好，該模式方便對患者進行長期的隨訪管理，有助于改變患者不良的生活方式，提高自我管理能力，進而提高2型糖尿病管理效果及質(zhì)量。

2 社會支持

到目前為止，社會支持一詞仍沒有統(tǒng)一的概念。在早期的一些研究主要以社會結(jié)構(gòu)因素（如婚姻關(guān)系）來衡量社會關(guān)系，越來越多的學(xué)者趨向于分析不同來源和不同性質(zhì)的支持與健康關(guān)系。一般認為，社會支持從性質(zhì)上可以分為兩類[9-10]，一類為客觀的支持，這類支持是可見的或?qū)嶋H的，包括物質(zhì)上的直接援助、團體關(guān)系的存在和參與等。另一類是主觀的支持，這類支持是個體體驗到的或情感上感受到的支持，指的是個體在社會中受尊重、被支持與理解的情感體驗和滿意程度，與個體的主觀感受密切相關(guān)。

Stopford等[11]通過文獻綜述表明家庭支持對控制糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平具有重要作用。此外，良好的社會支持還能緩解患者的緊張、焦慮情緒，有利于促進患者的身心健康，對其生活質(zhì)量的提高具有積極的意義[12]。

Tang等[13]對89名非裔美國人開展橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者對自己獲得的社會支持越滿意，其生活質(zhì)量越高。但李靜等[14]提出，2型糖尿病患者獲得的社會支持總分（37.04±7.11）低于一般人群，與雷秋成等[15]的調(diào)查結(jié)果（38.05±7.76）相似。究其原因，調(diào)查對象大多為中老年患者，退休、與外界交流活動減少、年齡增大、自理能力下降，都可能使患者獲得的社會支持水平降低。

除了通常的臨床診治，在初級保健中，全科醫(yī)生和全科護士提供的社會支持在家庭醫(yī)療中也扮演著重要的角色。Goetz等[16]針對2型糖尿病管理，定性的從全科醫(yī)生、全科護士、患者的視角來分析在初級保健中什么是社會支持，提供社會支持時，遇到的主要障礙和問題，認為對于全科醫(yī)生和護士，他們遇到的共同問題是沒有足夠的時間和精力以及從患者處得到負面反饋（如上門隨訪時，發(fā)現(xiàn)患者正在吃巧克力等），導(dǎo)致缺乏動力和信心。另外，全科醫(yī)生對社區(qū)現(xiàn)有基礎(chǔ)資源缺乏了解，比如存在哪些運動小組或者互助小組等，無法充分利用這些資源。對于護士，他們則需要更多的培訓(xùn)以及全科醫(yī)生的支持，比如飲食咨詢、溝通技巧等，來提高自身的業(yè)務(wù)能力。

全科醫(yī)生團隊是社會支持的主要提供者，除了日常診療，還應(yīng)該組織和邀請患者一起參加運動小組或者提供飲食教育等；全科護士除了提供常規(guī)的隨訪外，還要邀請患者家屬一起參與健康教育和咨詢；對于患者，能夠改進血糖的控制以及在改變生活習(xí)慣過程中獲得支持和幫助。

近年來，同伴支持作為一種社會支持形式也受到關(guān)注。同伴支持憑借共享別人的知識、經(jīng)驗，提供相應(yīng)的情感、社會和實踐的支持，強化某些醫(yī)療服務(wù)。例如協(xié)助病人順應(yīng)日常生活調(diào)整、激發(fā)動機、消除慢性病帶來的壓力等，幫助患者達到和維持自我管理以控制血糖、維護健康[17]。何葉等[18]將76例社區(qū)空巢老年糖尿病患者分成對照組和干預(yù)組，對照組采用常規(guī)健康教育，干預(yù)組進行為期3個月的同伴支持干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組自我管理行為比干預(yù)前及對照組明顯提高。同伴支持能發(fā)揮同伴力量，勸勉、支持老年糖尿病患者，指導(dǎo)其解決問題，改正不良生活方式，以提高其自我管理能力。

3 團隊之間溝通合作

目前2型糖尿病患者主要是在基層醫(yī)療單位隨訪，主要由護士為患者提供自我管理支持和健康行為的咨詢[19]。Juul等[20]在糖尿病患者管理中對引入全科護士和沒有全科護士進行對比，經(jīng)過15個月的干預(yù)對比研究，引入全科護士的組，HbA1c水平明顯優(yōu)于沒有引入全科護士的組；同時，HbA1c大于8%的患者比例明顯低于沒有全科護士的組。該研究證實了全科護士在糖尿病管理中的重要性，也從側(cè)面反應(yīng)出在糖尿病管理中，全科醫(yī)生需要借助團隊的力量進行有效的管理[16]。

張惺惺等[21]調(diào)查我國六省（市）醫(yī)務(wù)人員的糖尿病自我管理知識技能水平及其影響因素，發(fā)現(xiàn)在與糖尿病自我管理知識技能密切相關(guān)的各題目中，正確應(yīng)答率最高的是胰島素治療的常識和誤區(qū)，為89.0%，最低的是自我管理的任務(wù)，為25.6%，調(diào)查對象的糖尿病自我管理知識技能總得分的平均分為（55.09±20.77）分，顯示出醫(yī)務(wù)人員的糖尿病自我管理知識技能水平有待提高，因為這直接關(guān)系著醫(yī)患關(guān)系的建立和維持。劉薇薇等[22]也從側(cè)面驗證，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在針對糖尿病患者的自我管理教育方面，藥物治療和飲食控制教育做得較好，運動和血糖監(jiān)測次之，而控?zé)熀妥悴孔o理較差。影響糖尿病患者自我管理行為依從性的因素除了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員針對糖尿病患者的教育行為之外，還涉及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供的建議是否個性化及是否具有可行性，同時，也包括針對患者的定期隨訪管理行為、醫(yī)患之間的溝通、患者對糖尿病的認知程度和控制疾病的信念以及經(jīng)濟負擔(dān)等方面[23]。

由于缺乏有效的溝通技巧培訓(xùn)，存在一定程度的溝通障礙，全科醫(yī)生和護士在與患者的交流中經(jīng)常會遇到一些困擾[24]。Mulder等[25]對護士進行評估（Assess）、建議（Advise）、達成一致（Agree）、協(xié)助（Assist）、安排（Arrange））的5A法溝通培訓(xùn)，通過錄音記錄護士與患者的交流過程，利用現(xiàn)有的咨詢質(zhì)量評估工具判斷護士在溝通咨詢過程中是否采用了5A法，并將每項與相應(yīng)的評估標(biāo)準進行對比，發(fā)現(xiàn)幾乎在所有的交流過程中，護士都會進行健康行為評估，并安排后續(xù)隨訪，只有不到40%的咨詢中，護士采用了建議行為改變的方式，而幫助患者設(shè)置目標(biāo)以及協(xié)助克服障礙用的更少（14%和9%）。由此得出，護士會持續(xù)地與患者討論健康行為，但更為重要的支持自我管理的要素卻沒有應(yīng)用。5A模型描述了慢性病自我管理的關(guān)鍵步奏，在初級保健中，可用于訓(xùn)練臨床醫(yī)生在交流過程中評估或促進患者行為的改變，有利于護士與患者建立穩(wěn)定的協(xié)助關(guān)系，患者的自我管理也能得益于此。

Carallo等[26]采用新的糖尿病管理模式（基于全科醫(yī)生授權(quán)，使用基于網(wǎng)絡(luò)平臺的電子健康病例，在多個全科醫(yī)生和醫(yī)院專業(yè)顧問之間進行遠程咨詢和共享），與普通的門診診療管理相比，新模式在2型糖尿病患者的管理上，至少與標(biāo)準的門診管理同樣有效。但新模式給全科醫(yī)生和患者帶來了更多的好處和便利，比如改善患者對衛(wèi)生保健獲取的方式，醫(yī)院專業(yè)顧問共享以克服其的短缺，降低醫(yī)療保健成本的同時能提高醫(yī)療質(zhì)量。同時，移動醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展對糖尿病控制領(lǐng)域的進一步發(fā)展的帶來了可能，例如可穿戴葡萄糖傳感器[27]?；谑褂靡葝u素的2型糖尿病患者的數(shù)量及其治療模式，ManskiNankervis等[28]收集了179個相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員（專科醫(yī)生、糖尿病專科護士、全科醫(yī)生、全科護士）的反饋數(shù)據(jù)，探索他們之間的關(guān)系協(xié)調(diào)程度，發(fā)現(xiàn)?？漆t(yī)生之間的關(guān)系協(xié)調(diào)程度較高，但與全科護士之間較低，而全科護士與糖尿病專科護士的關(guān)系協(xié)調(diào)性較好，故?？谱o士可作為專科醫(yī)生、全科護士的橋梁，起到協(xié)調(diào)作用。在一些醫(yī)務(wù)人員看來，全科醫(yī)療模式降低了與專科醫(yī)生的交流，提高了全科醫(yī)生之間知識的共享度。因此，為加強?？漆t(yī)療隊伍和全科醫(yī)療隊伍之間關(guān)系建立和互動交流，應(yīng)充分發(fā)揮糖尿病?？谱o士的作用。

4 總結(jié)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生綜合改革的不斷深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能不斷體現(xiàn)，糖尿病社區(qū)管理已逐漸形成一種比較全新的管理服務(wù)模式。家庭醫(yī)生制服務(wù)以團隊形式參與管理和干預(yù)的模式，不僅能增強和提高患者對糖尿病知識的了解以及接受程度，還通過契約式服務(wù)以及開展自我管理小組等活動，改善患者治療依從性和自我管理效果。但并沒有詳細的闡述醫(yī)務(wù)人員必須掌握哪些實用技能，達到何種程度和水平，全科醫(yī)生、護士、患者及其家屬之間如何更好的相互溝通與協(xié)作。雖然上海市出臺《社區(qū)糖尿病防治工作指南（試行）》，但僅給出總的指導(dǎo)意見，因此，后續(xù)有必要進行糖尿病管理的細節(jié)化和規(guī)范化。

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