剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩的相關(guān)問(wèn)題

李夢(mèng)娜,楊海瀾

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科，太原　030001； *通訊作者，E-mail：932680284@qq.com)

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剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩的相關(guān)問(wèn)題

李夢(mèng)娜,楊海瀾*

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科，太原030001；*通訊作者，E-mail：932680284@qq.com)

關(guān)鍵詞：瘢痕子宮；分娩方式；影響因素

“全面二孩”政策的實(shí)施，將使產(chǎn)科醫(yī)生面對(duì)更多剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦，對(duì)于此類產(chǎn)婦，如何全面準(zhǔn)確地進(jìn)行產(chǎn)前評(píng)估、選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞?、改善母嬰妊娠結(jié)局、進(jìn)而使醫(yī)療資源得到合理有效利用成為產(chǎn)科醫(yī)生面對(duì)的重要問(wèn)題。本文對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩時(shí)機(jī)、分娩方式、妊娠結(jié)局等相關(guān)問(wèn)題作一闡述，以期為提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率、降低再次剖宮產(chǎn)率提供參考，使有限的醫(yī)療資源得到更加合理有效的使用。

1剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的最佳時(shí)機(jī)

有學(xué)者認(rèn)為若剖宮產(chǎn)術(shù)后立即受孕，孕早期子宮體積變化并不顯著，至孕中晚期雖然子宮張力隨孕周逐漸增加，但孕6月時(shí)子宮切口部位的瘢痕已趨向成熟，并不會(huì)增加孕晚期子宮破裂的發(fā)生率[1]，即子宮破裂的發(fā)生與距離前次手術(shù)的時(shí)間間隔無(wú)明顯相關(guān)[2]。李高珍等[3]認(rèn)為瘢痕子宮術(shù)后6個(gè)月再次妊娠和術(shù)后2年再次妊娠的結(jié)局均是安全的。

但目前臨床上仍多主張剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年再次妊娠更加安全，病理資料顯示子宮切口的愈合分為纖維瘢痕修復(fù)、瘢痕成熟和瘢痕肌化3個(gè)階段[4]，第一、二階段在剖宮產(chǎn)術(shù)后3-6個(gè)月完成，而第三階段瘢痕的肌化則需要更長(zhǎng)時(shí)間。當(dāng)然，若術(shù)后時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，彈性較差的結(jié)締組織逐漸取代瘢痕部位肌肉化組織，會(huì)增加子宮破裂可能性，因此對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后10年以上再次妊娠者，不建議陰道試產(chǎn)[5]。

2分娩方式的選擇

孕期子宮要承受宮腔增大帶來(lái)的張力，亦要承受進(jìn)入產(chǎn)程后子宮的節(jié)律性收縮所帶來(lái)的張力，已有瘢痕的子宮對(duì)這些張力的耐受性顯然不如正常子宮，致使有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠時(shí)子宮破裂的發(fā)生率大大增加。為避免子宮破裂的發(fā)生，以前多主張施行擇期剖宮產(chǎn)。近幾年我國(guó)許多地區(qū)對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩作了大量研究，認(rèn)為得益于目前醫(yī)療條件的改善及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)時(shí)子宮損傷小，術(shù)后愈合好，瘢痕化程度低，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，可經(jīng)陰道試產(chǎn)[6-8]，林麗虹等[9]認(rèn)為試產(chǎn)過(guò)程中若出現(xiàn)剖宮產(chǎn)的指征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即轉(zhuǎn)做剖宮產(chǎn)，并不會(huì)增加分娩不良結(jié)局的發(fā)生。但陳倩[10]認(rèn)為與擇期剖宮產(chǎn)相比，瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)、輸血風(fēng)險(xiǎn)、子宮內(nèi)膜炎風(fēng)險(xiǎn)、圍產(chǎn)兒死亡率均較高。

2.1剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)

對(duì)于高危妊娠、難產(chǎn)、有嚴(yán)重妊娠合并癥及內(nèi)外科并發(fā)癥等的產(chǎn)婦而言，剖宮產(chǎn)術(shù)能有效降低該類產(chǎn)婦圍生期母嬰發(fā)病率及死亡率，但對(duì)產(chǎn)婦及新生兒也會(huì)造成一定的影響：產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、盆腹腔粘連、前置胎盤、胎盤植入等發(fā)生率明顯增高；新生兒吸入性肺炎、濕肺等的發(fā)生率升高。因此近年提倡嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，對(duì)于相對(duì)剖宮產(chǎn)指征如瘢痕子宮合并妊娠產(chǎn)婦，滿足經(jīng)陰道試產(chǎn)的客觀條件時(shí)，建議其可經(jīng)陰道試產(chǎn)，若再次剖宮產(chǎn)，手術(shù)難度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥明顯增高[11]，但絕大多數(shù)產(chǎn)婦仍選擇剖宮產(chǎn)，一方面是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)的進(jìn)步降低了手術(shù)意外的發(fā)生率，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性得到認(rèn)可；另一方面醫(yī)患關(guān)系日益復(fù)雜嚴(yán)峻，患者法律意識(shí)、維權(quán)意識(shí)提高，而法律完善相對(duì)滯后，醫(yī)生缺乏有力的法律保護(hù)，并不大力干預(yù)患者分娩方式的選擇。

隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮破裂、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加[12]。研究表明，多次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹腔粘連產(chǎn)后出血、前置胎盤、不孕等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性增加一倍[13]。國(guó)外有資料研究[14]對(duì)有2次剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的成功率達(dá)66.5%，國(guó)內(nèi)綜合考慮我國(guó)產(chǎn)婦自身特點(diǎn)及國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境等因素，對(duì)有2次剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦多選擇剖宮產(chǎn)。

2.2剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)

自然分娩是人體的一個(gè)正常生理過(guò)程，可明顯減少產(chǎn)婦出血、感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[15]，降低新生兒感染、呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生。對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，經(jīng)陰道分娩可避免再次剖宮產(chǎn)帶來(lái)的手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)并發(fā)癥[16]，同時(shí)使醫(yī)療資源得到合理有效利用。但即使?jié)M足試產(chǎn)指征，試產(chǎn)仍存在較大的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，分娩方式的選擇仍然是產(chǎn)科醫(yī)生面對(duì)的難題。目前有很多國(guó)家如美國(guó)、加拿大、英國(guó)已經(jīng)制定了關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的臨床指南及意見[17-20]，但我國(guó)尚未有相關(guān)指南文件的出臺(tái)，多數(shù)醫(yī)院借鑒國(guó)外指南，結(jié)合我國(guó)產(chǎn)婦特點(diǎn)制定瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏強(qiáng)有力的法律保護(hù)，實(shí)施效果不甚明顯。

2.2.1客觀估計(jì)瘢痕的牢固性

至今尚無(wú)精確的方法估計(jì)妊娠期間子宮瘢痕的牢固性，經(jīng)超聲測(cè)量子宮下段瘢痕厚度一直是瘢痕子宮妊娠期間監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容，有助于分娩方式的評(píng)估與選擇[21]，但測(cè)量結(jié)果受到測(cè)量次數(shù)、測(cè)量位置、膀胱充盈程度等諸多因素的影響，且子宮下段厚度并不能完全代表其牢固性，不能作為經(jīng)陰道試產(chǎn)的絕對(duì)指征，近年來(lái)有學(xué)者提出子宮下段瘢痕厚度聯(lián)合下段瘢痕的連續(xù)性有助于評(píng)估試產(chǎn)的可行性。但筆者近2年的工作中有個(gè)別瘢痕子宮產(chǎn)婦術(shù)前超聲提示子宮下段厚度>3.0 cm，且連續(xù)性良好，但術(shù)中見子宮下段菲薄，甚至僅余漿膜層，考慮并不能完全依賴產(chǎn)前超聲指導(dǎo)臨床，若條件允許，可結(jié)合恥骨聯(lián)合、髂前上棘等骨性標(biāo)志定位子宮下段固定區(qū)域，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕晚期及產(chǎn)程中下段厚度的變化，以此來(lái)了解下段的抗張力性。

2.2.2剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)成功率的影響因素并非所有試產(chǎn)的產(chǎn)婦都能成功經(jīng)陰道分娩，有研究稱胎兒為巨大兒、孕婦年齡>30歲，孕周>40周時(shí)陰道試產(chǎn)失敗風(fēng)險(xiǎn)增加[22,23]，上次手術(shù)為子宮下段橫切口[24]、自然臨產(chǎn)者、宮頸評(píng)分≥6分者經(jīng)陰道分娩的成功率明顯高于引產(chǎn)者[25,26]。若出現(xiàn)胎兒窘迫、頭盆不對(duì)稱以及胎位不正等并發(fā)癥，選擇陰道助產(chǎn)術(shù)(主要是產(chǎn)鉗、胎頭吸引術(shù)等)可減小母嬰發(fā)病率與胎兒病死率[27]。

臨床上產(chǎn)婦分娩是一個(gè)動(dòng)態(tài)、復(fù)雜的過(guò)程。產(chǎn)程中對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)主要是持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，能及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常，識(shí)別胎兒宮內(nèi)缺氧，保障產(chǎn)程進(jìn)展順利和分娩安全；產(chǎn)程中對(duì)產(chǎn)婦的監(jiān)測(cè)主要是通過(guò)觀察宮縮、子宮下段壓痛、尿色變化及產(chǎn)婦的生命體征和情緒變化及時(shí)識(shí)別先兆子宮破裂，一旦出現(xiàn)先兆子宮破裂的征象，立即術(shù)前準(zhǔn)備，即刻行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3瘢痕子宮分娩的現(xiàn)狀及前景

3.1瘢痕子宮分娩的現(xiàn)狀

我院近6年的分娩資料分析可見，由于對(duì)剖宮產(chǎn)指征的嚴(yán)格控制及陰道自然分娩的倡導(dǎo)，因社會(huì)因素造成的剖宮產(chǎn)率在穩(wěn)步下降，但總體剖宮產(chǎn)率下降并不十分明顯(見表1)。究其原因，系因剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行剖宮產(chǎn)者顯著增加。一是由于有些產(chǎn)婦在分娩第一胎時(shí)以為是唯一一次分娩而不計(jì)后果地選擇了剖宮產(chǎn)；二是至今尚無(wú)精確的方法估計(jì)妊娠期間子宮瘢痕的牢固性，產(chǎn)婦因擔(dān)心再次妊娠分娩過(guò)程中瘢痕破裂、產(chǎn)后出血等危及孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命,多選擇剖宮產(chǎn)作為分娩的方式。

表1山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2010-2015年分娩情況

年份n剖宮產(chǎn)率(%)瘢痕子宮剖腹產(chǎn)率(%)非醫(yī)療指征剖宮產(chǎn)率(%)剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩率(%)2010年187255.9012.0018.054.702011年197449.6916.6016.2110.102012年229143.6014.5010.6120.702013年231542.8520.409.5710.302014年318338.8622.003.4017.102015年193843.6633.101.1013.70

3.2調(diào)高剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩率的可行性分析

“全面二孩”政策等一系列生育政策的調(diào)整將使產(chǎn)科醫(yī)生面對(duì)更多剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦，詳盡向其告知不同分娩方式的利弊及對(duì)妊娠結(jié)局的影響，能促使其更加理智地選擇分娩方式，進(jìn)而降低再次剖宮產(chǎn)率。通過(guò)對(duì)我院近6年的剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean，TOLAC)回顧性分析可見，試產(chǎn)的比例逐年增加，但即使完全符合試產(chǎn)指征，行再次剖宮產(chǎn)者仍占主流。而且臨床上有些產(chǎn)婦起初同意經(jīng)陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)中僅僅是分娩陣痛就耗盡了試產(chǎn)的信心，要求中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)。對(duì)此可考慮實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛減少此類情況的發(fā)生[28]，目前尚未有分娩鎮(zhèn)痛增加VBAC子宮破裂發(fā)生率的報(bào)道。但我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛尚不成熟，且面對(duì)大批即將到來(lái)的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)瘢痕部位妊娠、中央型前置胎盤、胎盤植入等危重產(chǎn)婦，醫(yī)療資源相對(duì)緊缺，不利于分娩鎮(zhèn)痛的開展。

3.3瘢痕子宮合并妊娠產(chǎn)前評(píng)估

并非所有滿足試產(chǎn)指征的產(chǎn)婦均能順利經(jīng)陰道分娩，臨床多使用Flamm評(píng)分法、Weitein’s評(píng)分法來(lái)評(píng)估試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。洪婧貞等[29]參考《頭位分娩評(píng)分法》和《Bishop評(píng)分法》設(shè)計(jì)了改良評(píng)分法，增加了年齡、宮頸評(píng)分、臨產(chǎn)后胎位、孕期體重增加值等因素，臨床研究顯示改良評(píng)分法能更全面地對(duì)是否能順利經(jīng)陰道分娩作出判斷，科學(xué)地指導(dǎo)產(chǎn)程處理，但樣本量少，結(jié)果有待大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。隨著醫(yī)療條件的不斷進(jìn)步，VBAC風(fēng)險(xiǎn)較前明顯降低，剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦分娩時(shí)，越來(lái)越多的產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)。但試產(chǎn)時(shí)子宮破裂等并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，患者預(yù)后差、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，因此建立剖宮產(chǎn)后陰道分娩預(yù)測(cè)模型，針對(duì)每個(gè)孕婦，利用相對(duì)客觀指標(biāo)作為參考，指導(dǎo)患者及其診療醫(yī)師后期治療方案是非常必要的。羅漫靈等[30]總結(jié)了目前國(guó)外各個(gè)時(shí)期(孕早期及孕中期、圍產(chǎn)期、臨產(chǎn)后)的各種類型預(yù)測(cè)模型，認(rèn)為孕早期及孕中期預(yù)測(cè)模型能盡早明確孕婦分娩方式，使孕婦在身體及心理上做好充分準(zhǔn)備。

綜上所述，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可經(jīng)陰道試產(chǎn)，提高陰道試產(chǎn)率關(guān)鍵在于以下四點(diǎn)：首先，加強(qiáng)產(chǎn)前宣教，使產(chǎn)婦理解不同分娩方式的利弊，理性選擇分娩方式；其次，加強(qiáng)麻醉科與產(chǎn)科分娩室的聯(lián)系，推進(jìn)產(chǎn)科無(wú)痛分娩的進(jìn)程；再次，建立臨床實(shí)用的產(chǎn)前預(yù)測(cè)模型，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行客觀化、個(gè)體化的評(píng)估；最后，完善評(píng)估子宮破裂的客觀指征，如固定位置動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)子宮下段厚度變化。

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作者簡(jiǎn)介：李夢(mèng)娜，女，1988-09生，在讀碩士，E-mail：932680284@qq.com

收稿日期：2016-04-27

中圖分類號(hào)：R714

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-6611(2016)07-0669-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.021