新生兒期特納綜合征誤診為甲狀腺功能減低1例

袁菲菲, 趙行琪, 秦桂秀

(1山西醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)系,太原　030001; 2南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院; 3山西省兒童醫(yī)院新生兒科;*通訊作者,E-mail:fabulousfei@foxmail.com)

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新生兒期特納綜合征誤診為甲狀腺功能減低1例

袁菲菲1*, 趙行琪2, 秦桂秀3

(1山西醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)系,太原030001;2南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院;3山西省兒童醫(yī)院新生兒科;*通訊作者,E-mail:fabulousfei@foxmail.com)

關(guān)鍵詞：特納綜合征；新生兒；甲狀腺功能減低；診斷

特納綜合征(Turner syndrome,TS)亦稱為先天性卵巢發(fā)育不全癥，是一組性染色體異常所造成的卵巢發(fā)育不全或完全不發(fā)育和某些先天畸形的病癥。TS的表型是女性，是人類唯一能生存的單體綜合征。身材矮小和性腺發(fā)育不全是TS患者最常見的臨床表現(xiàn)[1]。很多患者是因矮小癥就診進(jìn)而診斷為特納綜合征，但大多數(shù)已錯(cuò)過最佳治療年齡。雖然目前尚無根治TS的有效方法，但早發(fā)現(xiàn)早治療可以更好改善TS患者的生活狀態(tài)，減輕患兒的心理壓力，使其更好地融入社會(huì)。本文對(duì)新生兒期診斷為TS的1例患兒進(jìn)行報(bào)道，以期引起醫(yī)療工作人員的注意。

1病例報(bào)告

1.1病例簡(jiǎn)介

患兒，女，出生32 h。主因吃奶差26 h入院。入院查體：反應(yīng)差，前囟平軟，有頸蹼，全身皮膚無黃染，經(jīng)皮測(cè)膽紅素4.8 mg/dl,口周無明顯發(fā)紺，經(jīng)皮測(cè)氧飽和度88%，呼吸52次/min，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率154次/min，心音低鈍，律齊。腹軟，肝右肋下1.0 cm，脾左肋下未觸及，腸鳴音正常，四肢肌張力尚可，原始反射稍弱。手背及腳背腫脹。 一般情況：體重1 970 g，身長(zhǎng) 45 cm，頭圍 30 cm，體溫36.5 ℃，脈搏154次/min，呼吸52次/min，發(fā)育正常， 營(yíng)養(yǎng)欠佳，反應(yīng)差，面色欠紅潤(rùn)，哭聲弱。入院初步診斷：①吃奶差原因待查：新生兒肺炎？②小于胎齡兒。

1.2檢查及治療

入院后輔助檢查結(jié)果示全生化、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血?dú)饧半娊赓|(zhì)、凝血系列及心臟彩超、腹部彩超均未見明顯異常。降鈣素原4.91 ng/ml，胸片示雙肺紋理增重，考慮與肺部感染有關(guān)。入院予頭孢噻肟鈉治療3 d后降鈣素原降至正常。血培養(yǎng)結(jié)果：無菌生長(zhǎng)。頭顱MRI檢查結(jié)果：雙側(cè)蒼白球T1WI信號(hào)偏高；雙側(cè)大腦半球各葉白質(zhì)T1WI信號(hào)略偏低，T2WI信號(hào)略偏高；雙側(cè)顳部腦外間隙稍寬，予診斷新生兒腦病。

入院第1天、第4天、第7天分別查甲狀腺功能，結(jié)果見表1。甲狀腺彩超：甲狀腺未見明顯異常，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)可見。患兒奶量從5 ml/次(每3 h 1次)緩慢增加至20 ml/次(每3 h 1次)后，出現(xiàn)嘔吐及腹脹現(xiàn)象，予腹部立臥位片檢查顯示腸淤脹。追問患兒母親甲狀腺功能情況，家屬表示孕期未進(jìn)行相關(guān)檢查。結(jié)合患兒3次甲狀腺功能檢查結(jié)果動(dòng)態(tài)變化(游離甲狀腺素及促甲狀腺素均逐漸降低)，及患兒吃奶差、腸淤脹、手背腳背腫脹表現(xiàn)，考慮患兒一系列表現(xiàn)與甲狀腺功能減低有關(guān)，遂予左旋甲狀腺素鈉片口服治療。治療7 d后(即入院第14天)復(fù)查甲狀腺功能，腹脹及吃奶差情況有所緩解，但手背腳背腫脹情況未見減輕，此時(shí)考慮到患兒有頸蹼，存在染色體病的可能性，抽外周血行染色體檢查。

表1入院不同時(shí)間甲狀腺功能檢查結(jié)果

檢查時(shí)間游離三碘甲狀腺原氨酸(pmol/L)游離甲狀腺素(pmol/L)促甲狀腺素(mIU/L)甲狀腺素(nmol/L)三碘甲狀腺原氨酸(nmol/L)入院第1天3.4415.249.59498.71.02入院第4天3.4212.726.85393.50.93入院第7天3.2610.285.46988.41.17入院第14天4.3617.146.712143.81.44

同時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，會(huì)診意見：①積極對(duì)癥治療，繼續(xù)口服優(yōu)甲樂(目前劑量)，1-2周后復(fù)查。②可等待染色體核型結(jié)果，可酌情做盆腔彩超助診。③注意除外淋巴循環(huán)障礙方面的疾患。④有情況再聯(lián)系。

此時(shí)患兒家屬要求出院，予簽字離院。出院診斷：①吃奶差原因待查：甲狀腺功能減低？②新生兒腦??；③小于胎齡兒。后染色體結(jié)果回報(bào)：45，X0，可確診為特納綜合征。

2討論

正常女性體細(xì)胞中含有兩條X染色體，女性卵巢的正常發(fā)育及其功能的正常發(fā)揮都依賴于這兩條正常的染色體存在，當(dāng)X染色體數(shù)目或者結(jié)構(gòu)異常時(shí)，會(huì)影響女性性腺的正常發(fā)育，繼而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床體征[2]。最經(jīng)典的特納氏綜合征病人核型為45,X。更多的病人是X或Y的嵌合體[3]。除典型的45,X核型外,常見的嵌合有45,X/46,XX及45,X/47,XXX。45,X/46,XX形成是在受精卵結(jié)合或分裂中X的隨機(jī)丟失。45,X/47,XXX是由于在精卵結(jié)合后第一次分裂中X染色體不分離[3]。宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩,嬰兒與兒童期生長(zhǎng)速率減慢,青春期缺乏生長(zhǎng)加速是導(dǎo)致身材矮小的重要因素。患兒出生時(shí)身長(zhǎng)體重多低于正常同齡兒平均值1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下，平均身高小于47 cm[4]。10余年的治療經(jīng)驗(yàn)表明，GH可以促進(jìn)TS的生長(zhǎng)，提高最終身高，早期診斷早期治療的患兒身高甚至可以達(dá)到正常范圍[5]。一般認(rèn)為在患兒的身高位于正常女性生長(zhǎng)曲線的第5百分位數(shù)以下時(shí)，即應(yīng)開始GH的治療，甚至可在2歲時(shí)開始治療[5]。Olszewska等[6]在2015年報(bào)道了1例基因型為嵌合型的TS患者分娩一垂體功能減退男嬰的個(gè)案，并指出 2%-8%的TS患者可以生育，尤其是嵌合型者。淋巴水腫是97%的TS患兒在嬰兒期得到診斷的關(guān)鍵[7]。

本例患兒的體征比較明顯(手腳肥厚、頸蹼、身長(zhǎng)較小)，但因接診醫(yī)師缺乏相應(yīng)臨床經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)，且患兒家屬反映患兒母親亦身材矮小，誤認(rèn)為患兒身長(zhǎng)體重小于正常新生兒與此有關(guān)，限制了思路，導(dǎo)致延誤診斷，雖然不會(huì)對(duì)患兒的后續(xù)治療造成影響，但加大了患兒家屬的經(jīng)濟(jì)壓力。染色體結(jié)果回報(bào)后已電話通知家長(zhǎng)并向其通俗講解本病的一些特點(diǎn)，并囑內(nèi)分泌科長(zhǎng)期隨訪。大約2個(gè)月后再次打電話隨訪，家長(zhǎng)表示因故未及時(shí)來醫(yī)院復(fù)診，手背腫脹已完全消退，腳背腫脹較剛出生時(shí)明顯減輕。再次囑咐其內(nèi)分泌科隨診，并行盆腔彩超檢查。

國(guó)內(nèi)陳瑞敏等[8]指出，5歲后TS患兒容易并發(fā)橋本甲狀腺炎導(dǎo)致甲狀腺功能異常，應(yīng)定期檢測(cè)TAA及甲狀腺功能。但該患兒在新生兒期就已出現(xiàn)甲狀腺功能異常，其中的原因尚不明確。有學(xué)者指出患兒存在不明原因的身材矮小，青春期延遲，蹼頸，淋巴水腫，或主動(dòng)脈縮窄時(shí)都應(yīng)做染色體核型分析[7]。但是當(dāng)高度懷疑為TS時(shí)而外周血核型正常時(shí)，應(yīng)該對(duì)其他組織進(jìn)行基因型分析[9]。成纖維細(xì)胞也許是比較理想的選擇[10]。

參考文獻(xiàn)：

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[3]張旸,趙強(qiáng).Turner綜合征的遺傳學(xué)[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2002,10(5):135-137.

[4]張芳,張知新.特納綜合征診斷與治療的研究進(jìn)展[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2015,29(3):192-194.

[5]梁雁,羅小平.Turner綜合征[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2005,20(8):460-463.

[6]Olszewska M,Kielbasa G,Wojcik M,etal.A case report of severe panhypopituitarism in a newborn delivered by a women with Turner syndrome[J].Neuroendocrinol Lett,2015,36(8):734-736.

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[9]Pinsker JE.Clinical review:Turner syndrome:updating the paradigm of clinical care[J].J Clin Endocrinol Metab,2012,97(6):E994-1003.

[10]池豐麗.單卵雙胎患特納綜合征不一致的產(chǎn)前診斷[J].中國(guó)產(chǎn)前診斷雜志:電子版,2010,2(2):55.

作者簡(jiǎn)介：袁菲菲，女,1990-11生，在讀碩士.

收稿日期：2016-04-05

中圖分類號(hào)：R596.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1007-6611(2016)07-0674-02

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.023