準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)PRK與LASEK治療近視術(shù)后遠(yuǎn)期療效比較研究

譚　可,譚　蕾,柯　峰

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

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準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)PRK與LASEK治療近視術(shù)后遠(yuǎn)期療效比較研究

譚可,譚蕾,柯峰

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

[摘要]目的探討準(zhǔn)分子激光角膜屈光角膜切削術(shù)(PRK)與角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)(LASEK)治療近視術(shù)后遠(yuǎn)期療效，比較2種術(shù)式的異同。方法選擇48例近視患者，對(duì)患者雙眼選擇不同術(shù)式治療，其中一眼應(yīng)用PRK術(shù)治療，另一眼應(yīng)用LASIK治療，術(shù)后觀察患者疼痛程度、上皮愈合時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月內(nèi)視力、角膜上皮下霧狀混濁度(Haze)及屈光狀態(tài)。結(jié)果LAEK組上皮愈合時(shí)間明顯長(zhǎng)于PRK組(P<0.05)，LASEK組疼痛指數(shù)明顯低于PRK組(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)2組屈光度恢復(fù)與視力情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，LASEK組角膜上皮下霧狀混濁度(Haze)顯著低于PRK組(P<0.05)，2組并發(fā)癥主要包括激素性高眼壓與屈光回退比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論LASEK術(shù)與PRK術(shù)均能夠有效地治療800 D近視，遠(yuǎn)期效果明顯，與PRK術(shù)比較，LASEK術(shù)可以更好地降低疼痛程度，減少Haze的發(fā)生，在臨床應(yīng)用中具有更好的廣泛性。

[關(guān)鍵詞]近視；角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)；角膜屈光角膜切削術(shù)；角膜混濁

近視眼是臨床十分常見的眼科疾病，臨床上應(yīng)用準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)治療，具有準(zhǔn)確性高、成功率高、安全性高的特點(diǎn)，是目前臨床治療近視眼的主要手段之一[1-2]。準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)的術(shù)式手法主要包括2種，一種為準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)，另一種為準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy，PRK)，2種術(shù)式均有著不同的適應(yīng)證候與局限，在1999年出現(xiàn)的準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)(LASEK)，該術(shù)式對(duì)視力的矯正效果好，并發(fā)癥較少，反應(yīng)輕微，安全性相對(duì)較高[3]。筆者采取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)法，觀察比較LASEK術(shù)與PRK術(shù)治療中低度近視眼的效果，以為今后臨床治療提供有價(jià)值的資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2013年11月—2014年8月本院近視門診收治的48例雙眼同時(shí)治療患者，其中男27例，女21例；年齡19～35(24.1±0.5)歲。48例所選患者均符合行準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)的適應(yīng)證候，兩眼屈光度差小于0.50 D。患者一眼予以LASEK術(shù)治療，一眼予以PRK術(shù)治療，患者簽署了本研究知情同意書。LASEK組屈光度數(shù)(-4.37±1.24)D，角膜屈光力(43.73±1.23)D，角膜厚度(551.18±8.37)μm，眼壓(15.26±2.04)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；PRK組屈光度數(shù)(-4.49±1.29)D，角膜屈光力(43.47±1.29)D，角膜厚度(550.01±20.26)μm，眼壓(15.37±2.20)mmHg。2組基本參數(shù)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2方法

1.2.1PRK手術(shù)方法儀器選擇：應(yīng)用SEC-5000型準(zhǔn)分子激光治療儀(美國(guó)雷賽公司)進(jìn)行治療，將患者的屈光度數(shù)錄入電腦中，光學(xué)區(qū)與修邊區(qū)的直徑分別為5.0～6.5 mm與6～7 mm，切削厚度為30 000 μm，隨后掃描削切，術(shù)中所選參數(shù)數(shù)據(jù)：切削時(shí)間為50 s，不低于15 s，激光能量密度為0.60 μm/scan，使用頻率為30 Hz，在術(shù)中使用濃度0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼，5 min/次，全程共滴眼3次，使用鋼絲開瞼器開瞼處理后再對(duì)角膜上皮進(jìn)行機(jī)械刮除，刮除范圍為7 mm，操作完成后，需要戴上角膜接觸鏡直至上皮完整方可以摘下，在術(shù)后使用濃度0.1氟米龍滴眼液滴眼，在第1個(gè)月滴眼4次/d，以后每過1個(gè)月就遞減1次，滴眼持續(xù)時(shí)間需維持4個(gè)月。

1.2.2LASEK手術(shù)方法所用儀器及操作中所設(shè)參數(shù)數(shù)據(jù)與PRK法相同，角膜上皮瓣的制作步驟：術(shù)前予以患者麻醉眼液滴眼，5 min/次，共滴眼3次。隨后使用鋼絲開瞼器予以開瞼處理，對(duì)結(jié)膜囊做好沖洗處理并吸干水分，再使用M 型板層角膜刀的吸引環(huán)(法國(guó)Moria公司)，利用其低負(fù)壓功能將眼球吸住后方便角膜的暴露，然后等待眼內(nèi)壓升高，再于角膜上皮表面使用環(huán)鉆(8.0 mm)以瞳孔為中心進(jìn)行刻痕處理，直至穿透上皮層后停止，再使用乙醇錐(9.0 mm)，將上皮刻痕區(qū)域覆蓋，滴入20%乙醇維持40 s后將乙醇吸干，再平衡鹽液，做好進(jìn)一步的沖洗處理后以角膜上皮刻痕處為起始點(diǎn)進(jìn)行掀起與折疊處理，注意在操作中需要保留上方12點(diǎn)位置80°范圍內(nèi)的上皮完整性，以此作為翻轉(zhuǎn)上皮瓣的蒂，在激光治療后，使用平衡鹽液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，并復(fù)位翻轉(zhuǎn)的上皮瓣，隨后吸干水分干燥處理1 min，戴好角膜接觸鏡3 d，后續(xù)用藥與PRK方法同。

1.3觀察指標(biāo)觀察上皮愈合時(shí)間即角膜上皮可以完整對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋的時(shí)間，觀察疼痛指數(shù)，在術(shù)后第1天開始記錄患者雙眼疼痛程度：無疼痛或者無不適感為0級(jí)；輕度或者有一定的灼燒感為1級(jí)；中度疼痛或者有持續(xù)灼燒感為2級(jí)；重度疼痛或者灼燒感強(qiáng)烈為3級(jí)。角膜上皮下霧狀混濁度(Haze)分級(jí)：角膜完全透明，使用不同裂隙燈顯微鏡檢查未見霧狀混濁為0級(jí)；可見細(xì)微的網(wǎng)狀霧化混濁，通過裂隙燈顯微鏡，在不同方法下(如直接照明法、間接映照法以及彌散光照明法)下仔細(xì)觀察可見到霧狀混濁，但不會(huì)影響患者的屈光與視力為1級(jí)；有輕度樣霧狀混濁，通過裂隙燈顯微鏡直接照明法能夠直接觀察到，對(duì)患者的屈光與視力有一定影響為2級(jí)；中度樣霧狀混濁，可見虹膜結(jié)構(gòu)部分呈現(xiàn)模糊為3級(jí)；重度樣霧狀混濁，眼內(nèi)詳細(xì)結(jié)構(gòu)已經(jīng)完全模糊為4級(jí)?；颊咴谛g(shù)后1，3，6個(gè)月需進(jìn)行復(fù)查，并記錄好屈光度數(shù)情況、裸眼視力、角膜上皮下霧狀混濁度(Haze)程度及并發(fā)癥情況。

2結(jié)果

2.12組疼痛指數(shù)與上皮愈合時(shí)間比較LASEK組角膜上皮生長(zhǎng)完整愈合時(shí)間為3～5(3.48±0.63)d，PRK組角膜上皮生長(zhǎng)完整愈合時(shí)間為2～3(2.88±0.48)d，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.832，P<0.05)；LASEK組疼痛指數(shù)為2.03±0.77，PRK組疼痛指數(shù)為2.46±0.48，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.228，P<0.05)。

2.22組術(shù)后Haze情況比較與PRK組比較，LASEK組的Haze要輕微。PRK組的Haze發(fā)生的時(shí)間較早，術(shù)后1個(gè)月時(shí)就已經(jīng)表現(xiàn)十分明顯，程度相對(duì)較重，1級(jí)與0.5級(jí)的Haze較多，1級(jí)以上的Haze占總數(shù)的16%；而LASEK組的Haze僅有輕微的表現(xiàn)，多數(shù)為0級(jí)或0.5級(jí)，1級(jí)別占總數(shù)的6.5%。在術(shù)后1個(gè)月時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)，PRK組的Haze表現(xiàn)較為明顯，并隨后開始呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)表現(xiàn)最為輕微；而在LASEK組中，Haze的表現(xiàn)水平并沒有隨著時(shí)間的變化而表現(xiàn)較大，在術(shù)后6個(gè)月也最為輕微，該組中2例患者出現(xiàn)雙眼屈光回退情況，并在此治療，同時(shí)分別采取了LASEK與PRK法再治療，通過PRK治療術(shù)后，雙眼表現(xiàn)相同程度的Haze，而通過LASEK治療術(shù)后，原來行LASEK治療的1眼仍然未見Haze的表現(xiàn)。本組因病例為中低度近視，度數(shù)較低，因此未見嚴(yán)重影響視力預(yù)后的Haze表現(xiàn)。見表1。

表1　2組術(shù)后不同時(shí)間段Haze情況比較±s)

注：①與術(shù)后1個(gè)月比較，P<0.05。

2.32組術(shù)后視力恢復(fù)情況比較2組術(shù)后不同時(shí)間段視力恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因?yàn)镻RK組角膜上皮完整愈合時(shí)間要相對(duì)LASEK組短一些，因此視力恢復(fù)要較LASEK組快。PRK組在7 d內(nèi)視力得到有效矯正，最短3 d，而LASEK組需要14 d左右恢復(fù)視力，但是PRK組也會(huì)更早地出現(xiàn)屈光回退情況，2組中屈光回退均發(fā)生于同一位患者，PRK治療眼相比LASEK治療眼更早表現(xiàn)出視力下降。見表2。

表2　2組術(shù)后不同時(shí)間段視力恢復(fù)情況比較　例(%)

2.42組d不同時(shí)間段屈光度數(shù)恢復(fù)情況比較術(shù)后LASEK組與PRK組的屈光度數(shù)變化趨勢(shì)基本相同，可見2種術(shù)式的準(zhǔn)確性與可預(yù)測(cè)性均較好。見表3。

表3　2組術(shù)后不同時(shí)間段屈光度數(shù)恢復(fù)情況比較±s，D)

注：①與術(shù)后1個(gè)月比較，P<0.05。

2.5術(shù)后2組并發(fā)癥情況術(shù)后角膜上皮下空泡、絲狀角膜病變等并發(fā)癥LASEK組要多于PRK組，在術(shù)后第1天，LASEK組癥狀要顯著輕于PRK組，LASEK組可見輕度角膜刺激與眼瞼水腫及結(jié)膜充血等，但癥狀較輕，在術(shù)后3 d取下角膜接觸鏡后2組癥狀基本消失。術(shù)后2組并發(fā)癥情況基本一致，LASEK組出現(xiàn)3例激素性高眼壓，2例屈光回退；PRK組出現(xiàn)3例激素性高眼壓，4例屈光回退。2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

LASEK術(shù)式與PRK術(shù)式的不同之處在于對(duì)角膜上皮的處理方法上，因此對(duì)于角膜上皮瓣的制作是LASEK的重要及關(guān)鍵所在[4-5]。在制作角膜瓣的過程中，重點(diǎn)要放在角膜環(huán)鉆的鉆刻上，鉆刻一定要到位，同時(shí)注意對(duì)乙醇接觸時(shí)間的掌控[6]。在正常情況下，只要能夠?qū)⒔悄ど掀鱼@透到位，可以在施放乙醇的具體過程中，能夠令乙醇彌散到角膜上皮的下方，并能夠在施放中觀察到角膜上皮鉆切邊緣已經(jīng)呈現(xiàn)灰白色狀的改變，這時(shí)對(duì)于角膜瓣的剝離是較為容易的。但在大量的臨床研究中，筆者發(fā)現(xiàn)關(guān)于角膜瓣的制作還是存在一些問題，如國(guó)產(chǎn)器械的粗糙以及進(jìn)口手術(shù)器械價(jià)格過于昂貴等[7-8]。在本組研究病例中，筆者選擇使用Moria公司出產(chǎn)的M型角膜板層刀，利用其低負(fù)壓來吸引固定眼球，并達(dá)到提高眼壓的目的，通過鉆刻上皮的工具，使得整個(gè)手術(shù)操作變得簡(jiǎn)單，在術(shù)中需要注意掌控操作力度，鉆刻時(shí)的動(dòng)作不要太重，如此方能提高成功率。對(duì)于角膜上皮的愈合方式，這一點(diǎn)與角膜上皮瓣的活性有關(guān)，活性不同會(huì)造成愈合方式的差異。對(duì)于部分患者，因?yàn)樯掀ね暾暂^好，活性高，再生的角膜上皮是通過上皮瓣直接向角膜緣的方向生長(zhǎng)，同時(shí)這種生長(zhǎng)是離心式的，如此視力恢復(fù)較快。若上皮瓣的活性相對(duì)較差，則角膜上皮的再生是經(jīng)周邊逐漸向瓣下生長(zhǎng)的，這就使得角膜的再生過程變慢，在一些病例中，能夠見到一些輕微的混濁，并會(huì)持續(xù)到數(shù)月后才逐漸減退，還有一些上皮瓣的顏色呈現(xiàn)出灰色，并可見小泡樣，這說明上皮瓣已經(jīng)徹底失去了活性，這時(shí)的上皮瓣僅能起到維護(hù)基質(zhì)的作用，在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)LASEK組術(shù)后角膜上皮愈合再生時(shí)間要長(zhǎng)于PRK組，且因角膜上皮一旦過度生長(zhǎng)，就會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，在術(shù)后第1天，LASEK組的疼痛要輕于PRK組，這可能是因角膜上皮覆蓋造成的，覆蓋的效果使得裸露的角膜神經(jīng)受到了保護(hù)，而隨之減輕的炎性反應(yīng)又會(huì)令疼痛遞質(zhì)釋放相應(yīng)減少，這些因素均會(huì)造成疼痛的變化。在對(duì)PRK術(shù)后角膜分子生物學(xué)研究以及免疫組化的分析后證實(shí)，一旦角膜上皮缺失，就會(huì)參與到角膜細(xì)胞凋亡的介導(dǎo)中，繼而會(huì)出現(xiàn)角膜細(xì)胞增殖的現(xiàn)象，同時(shí)進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為肌纖維細(xì)胞，并產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)，也隨之出現(xiàn)調(diào)控這種基質(zhì)的酶類，刺激上皮增生與修復(fù)，被稱為角膜修復(fù)級(jí)聯(lián)反應(yīng)[9-10]。這種級(jí)聯(lián)反應(yīng)也是PRK術(shù)后造成屈光回退及出現(xiàn)角膜上皮下霧狀混濁的主要原因。LASEK術(shù)后保留了上皮瓣，這種角膜修復(fù)級(jí)聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，并參與到了角膜細(xì)胞凋亡的環(huán)節(jié)中，能夠有效地干擾其發(fā)生過程，從而減少了角膜上皮霧狀混濁度的發(fā)生。PRK相對(duì)LASEK術(shù)有一些明顯的缺陷，包括治療度數(shù)的限制、術(shù)后的疼痛、角膜上皮霧狀混濁度及屈光回退等，而LASEK則可以有效減少角膜上皮霧狀混濁度，能夠較好保留角膜厚度，降低疼痛，大大提高了表面激光治療的安全性，但醫(yī)源性的角膜擴(kuò)張是LASEK術(shù)的一個(gè)隱患，必須注意。本組再次治療時(shí)，因?yàn)長(zhǎng)ASEK術(shù)后的屈光回退未見Haze現(xiàn)象，因此可以選擇LASEK術(shù)式進(jìn)行治療，治療后角膜的透明度較好，而PRK術(shù)治療后，因?yàn)闀?huì)出現(xiàn)明顯的角膜上皮霧狀混濁度，因此無法再治療時(shí)無法使用LASEK術(shù)式。在國(guó)外研究中表明[11]，LASEK術(shù)式的優(yōu)越性十分明顯，安全性高、術(shù)后疼痛相對(duì)輕，Haze程度輕等。有學(xué)者報(bào)道LASEK術(shù)后眼疼痛較輕，且Haze程度也較輕，與PRK手術(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但視力、屈光度恢復(fù)及角膜上皮愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且術(shù)后矯正視力LASEK要明顯優(yōu)于PRK，同時(shí)可見視力矯正、敏感度對(duì)比等均優(yōu)于PRK組[12]。

總之，筆者通過隨機(jī)對(duì)照研究后，發(fā)現(xiàn)LASEK術(shù)的操作相對(duì)簡(jiǎn)捷，且安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，顯現(xiàn)出了較好的前景及優(yōu)勢(shì)。

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[通信作者]柯峰，E-mail:kfwhdx@163.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.21.027

[中圖分類號(hào)]R778.11

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)21-2353-03

[收稿日期]2015-12-25