重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用

趙巍，李中鵬，祁美麗

(連云港市第一人民醫(yī)院信息處，江蘇省連云港市 222000)

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重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用

趙巍，李中鵬，祁美麗

(連云港市第一人民醫(yī)院信息處，江蘇省連云港市 222000)

【摘要】重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)有效提高了醫(yī)護人員的工作效率，規(guī)范臨床診療行為。筆者介紹了該系統(tǒng)的主要內(nèi)容及特點以及在醫(yī)院重癥監(jiān)護病區(qū)的應(yīng)用，重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)優(yōu)化了流程、規(guī)范了流程操作、完善了評估體系。對提升醫(yī)療質(zhì)量、提高臨床工作效率和設(shè)備利用率、發(fā)掘信息價值具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】ICU；重癥監(jiān)護臨床信息；信息挖掘；信息系統(tǒng)

隨著醫(yī)院規(guī)模擴大，醫(yī)療技術(shù)水平的提高，承擔(dān)危重及急救病患的能力不斷提升，重癥加強護理病房(ICU)工作量增長迅速。ICU收治的病患具有病情危重、變化迅速、產(chǎn)生的各類監(jiān)測治療數(shù)據(jù)繁多、臨床數(shù)據(jù)應(yīng)用緊急等特點，在針對重癥病患的臨床診療過程中，臨床信息系統(tǒng)發(fā)揮著舉足輕重的作用[1-2]。

1重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)的特點

ICU中病患產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)有著以下幾方面的特殊性：(1)數(shù)據(jù)量大，危重病患在監(jiān)測、治療中使用的現(xiàn)代化設(shè)備基本都是數(shù)字化設(shè)備，其實時輸出的數(shù)據(jù)對臨床科研、教學(xué)、診療都有極大的參考價值[3-4]；(2)數(shù)據(jù)種類多，涉及范圍廣，由于病患病情復(fù)雜無論在診斷、護理還是用藥中都對檢查、檢驗、實時體征等數(shù)據(jù)有高度的依賴性[5]；(3)數(shù)據(jù)處理時效性強，危重病患病情多變，必須對危重病患臨床數(shù)據(jù)做到有效集成、實時調(diào)用才能達到改善救治情況的目標(biāo)。

鑒于以上情況，重癥臨床信息系統(tǒng)需要擁有一些特殊功能：(1) 提升臨床工作效率，減少工作量；(2) 提高數(shù)據(jù)記錄及處理繁雜文檔的工作效率；(3) 需要有豐富的信息接口；(4) 標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)管理；(5) 具有可持續(xù)改進的臨床流程優(yōu)化；(6) 智能的評估方式；(7) 高效的數(shù)據(jù)處理方式。

2重癥臨床信息系統(tǒng)建設(shè)內(nèi)容

重癥臨床信息系統(tǒng)包括入科、評估、醫(yī)囑、護理、文書、質(zhì)控及出科7個模塊，如圖1所示，病人從入科到出科，形成了一條診療工作流。同時實現(xiàn)設(shè)備采集、信息系統(tǒng)集成、評估分析智能、醫(yī)囑閉環(huán)管理、電子化護理文書、出入量管理、醫(yī)療信息分析、科室管理統(tǒng)計等功能。

2.1設(shè)備采集

以重癥臨床信息系統(tǒng)客戶端為臨床設(shè)備數(shù)據(jù)集成中心，將所有設(shè)備的臨床數(shù)據(jù)自動化處理，并自動將臨床數(shù)據(jù)上傳至ICU臨床數(shù)據(jù)中心，如：心率、有創(chuàng)/無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓等。在遇到緊急情況，如搶救患者時可縮短采集時間、增加采集頻率。

2.2信息系統(tǒng)集成

以患者臨床數(shù)據(jù)為中心，整合醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、檢驗科信息系統(tǒng)(LIS)、放射信息系統(tǒng)(RIS)、影像存檔與通訊系統(tǒng)(PACS)、電子病歷(EMR)等信息系統(tǒng)的臨床信息，消除信息孤島，最大限度地滿足醫(yī)院信息質(zhì)量管理的目標(biāo)，保障信息的真實性、準(zhǔn)確性、完整性、及時性、可靠性、客觀性和信息利用的價值性。

2.3評估分析智能

根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)進行加權(quán)或賦值，量化評價危重疾病嚴重程度，系統(tǒng)支持APACHE 評分、TISS評分等多種評分方法。系統(tǒng)可根據(jù)輸入或自動生成的數(shù)據(jù)自動對患者進行評分，大大節(jié)省了醫(yī)生的時間，同時，通過趨勢變化可以對病情和治療效果進行跟蹤[6]，從而確定臨床治療的有效性和優(yōu)化治療方案。

圖1　重癥臨床信息系統(tǒng)功能模塊

2.4醫(yī)囑閉環(huán)管理

從醫(yī)囑開立→核對→分拆→執(zhí)行→記錄→效果評價形成完善的醫(yī)囑閉環(huán)處理鏈路，有效控制醫(yī)療過程。對長期和臨時醫(yī)囑提取后，系統(tǒng)通過采集中心服務(wù)器，將醫(yī)生工作站的醫(yī)囑信息按需提取后，直接導(dǎo)入護理電子病歷。此方法不僅規(guī)避了護士將長期和臨時醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到護理記錄單的情況，而且可作為護士執(zhí)行長期和臨時醫(yī)囑的依據(jù)，簡化了生成各種護理治療單環(huán)節(jié)中護士轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑的過程。

2.5電子化護理文書

自動生成護理文書，提升護理文書標(biāo)準(zhǔn)化程度。DoCare重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)自動集成患者基本信息(姓名、性別、科室、住院號等)、患者體征監(jiān)護信息(血壓、血氧、心率等)、用藥記錄、監(jiān)護設(shè)備參數(shù)(呼吸機、血透機等)、觀察項、評分等。系統(tǒng)通過對日常護士的工作記錄整理，自動生成符合規(guī)范的電子病歷。

2.6出入量管理

DoCare重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)自動統(tǒng)計患者每小時、每班次、每天的出入量平衡情況。通過導(dǎo)入長期或臨時醫(yī)囑，依據(jù)護士的執(zhí)行情況以及臨床用藥設(shè)備采集的信息，自動統(tǒng)計病人腸內(nèi)/腸外攝入的液體量和機體排出的體液量，并且能夠根據(jù)途徑、用藥屬性等多個方面進行多維度的查詢。

2.7醫(yī)療信息分析

根據(jù)系統(tǒng)設(shè)立的生命體癥報警閥值，對異常體癥提示報警，并可根據(jù)實際情況進行手工確認修正。可對典型病歷進行查詢、統(tǒng)計、分析。系統(tǒng)建立的危重疾病評分體系，可以根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)進行加權(quán)或賦值，整合了國際8 種權(quán)威評分標(biāo)準(zhǔn)(APACHEⅡ、GCS、SAPSⅡ、MODS、CRAMS、TISS、LUTZ、PARS評分)，量化評價危重疾病嚴重程度。

2.8科室管理統(tǒng)計

在科室管理中會用到大量實際的數(shù)據(jù)、報表。如床位使用記錄、質(zhì)量檢測統(tǒng)計、異常體征查詢等數(shù)據(jù)，在數(shù)量眾多的醫(yī)療文書與登記記錄中整理這些數(shù)據(jù)會花費大量的時間，通過統(tǒng)計查詢功能可以對所有數(shù)據(jù)進行自動篩選，并以圖表形式展現(xiàn)給醫(yī)護人員，醫(yī)護人員再篩選判斷信息價值，為臨床提供了科研、管理等多方面的數(shù)據(jù)依據(jù)。

3重癥臨床信息系統(tǒng)建設(shè)亮點

3.1ICU臨床數(shù)據(jù)集成平臺

以患者臨床數(shù)據(jù)為中心，對現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備數(shù)據(jù)進行自動化的管理，整合HIS、LIS、RIS、PACS、EMR等信息系統(tǒng)的臨床信息，形成數(shù)據(jù)專業(yè)化、集成自動化的重癥臨床數(shù)據(jù)中心，提供全面的臨床數(shù)據(jù)展現(xiàn)，幫助醫(yī)生對患者的病情進行詳細的跟蹤，量化病情變化指標(biāo)。

3.2智能評估、評分體系

重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)以ICU臨床數(shù)據(jù)集成平臺為基礎(chǔ)，內(nèi)嵌臨床常用的病情評估量表與臨床評分知識庫，能夠?qū)颊卟∏橥暾u估、量化病情變化程度，對護士的工作量形成可評估、可量化的完整體系[7]。

3.3臨床智能提醒

通過設(shè)定大量的邏輯規(guī)則，自動對患者監(jiān)測指標(biāo)的異常值進行智能提醒，并給出臨床處置建議。能密切關(guān)注患者治療計劃執(zhí)行情況，給出關(guān)鍵節(jié)點執(zhí)行提示。

3.4臨床診療流程優(yōu)化

重癥監(jiān)護系統(tǒng)對科室業(yè)務(wù)流程進行了信息化的梳理，形成了一條新型的診療工作流，在幫助醫(yī)護人員解決實際工作難題的同時，提高了科室的信息化水平。

4信息化效益

4.1醫(yī)療質(zhì)量提升

通過規(guī)范臨床操作流程，加強診療過程質(zhì)控，減少醫(yī)療差錯發(fā)生的可能性。以自動化的操作，減少護士工作量，將護士在文書記錄上的時間還給患者，提升人文關(guān)懷[8-9]。

4.2提升臨床設(shè)備利用率

重癥科室是醫(yī)院先進診療設(shè)備最集中、診療技術(shù)最先進的科室，減少了大量的高端設(shè)備由于缺少信息系統(tǒng)的支持而產(chǎn)生的數(shù)據(jù)流失，提升設(shè)備的使用效率。

4.3臨床工作效率提升，信息價值發(fā)掘

醫(yī)護人員在病歷書寫時耗費大量時間和精力，且有許多工作都是簡單重復(fù)性操作。重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將提高醫(yī)護人員20%～30%的工作效率，從而節(jié)約人力資源10%～15%，大大節(jié)約人力成本。

4.4臨床管理變革

由目前“以經(jīng)濟管理為中心”的信息系統(tǒng)建設(shè)向“以病人為中心，服務(wù)于臨床”的臨床信息系統(tǒng)建設(shè)的轉(zhuǎn)變。通過信息化處理，有效地減少了醫(yī)護人員的文字工作，將醫(yī)護人員的時間更多地還給患者，使患者能得到更好的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻

[1]蘇嫦娥,王玲勉,宋娟,等.危重癥臨床監(jiān)護信息系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用[J].中華護理雜志,2008,(9):854-855.

[2]趙玲,李麗.?？漆t(yī)院ICU重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)的建立與實施[J].護理學(xué)雜志,2008,23(22):12-13.

[3]陳利佳,李剛榮.重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)在臨床的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志,2010,(5):47-49.

[4]黃正東,徐小偉,郭雪清,等.重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)在急診中心的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理,2009,(4):56-57.

[5]秦艷紅,王衛(wèi)衛(wèi),陳新麗,等.重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)的設(shè)計與臨床應(yīng)用效果[J].人民軍醫(yī),2015,(3):340-341，346.

[6]張萌,劉玉秀,李維勤,等.基于信息系統(tǒng)的醫(yī)院ICU管理實踐[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2012,(8):81-83，87.

[7]蘇嫦娥,宋娟,賀海霞.危重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)使用中護理記錄的質(zhì)量控制[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2012,(10):111-112.

[8]陳利佳,李剛榮.重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2011,(3):29-31.

[9]王艷軍,云佳菲.ICU重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備,2011,(8):92-93.

(編輯馬蘭)

【中圖分類號】R1

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1672-4232(2016)01-0081-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.027

通信作者：祁美麗(1987-)，女，碩士；研究方向：醫(yī)院信息化、數(shù)據(jù)挖掘。

收稿日期：2015-10-16

Construction and Application of Intensive Care Clinical Information System

ZHAO Wei,LI Zhong-peng,QI Mei-li

(Information Department,The First People′s Hospital of Lianyungang,Lianyungang,Jiangsu 222000,China)

【Abstract】Intensive care clinical information system improves effectively the efficiency of medical staff and standardizes clinical diagnosis and treatment.This paper introduces the contents and characteristics of the system,and the application of intensive care ward in the hospital.The system optimizes the process,standardizes process operation,and perfects the evaluation system,which is of great importance in improving medical quality,clinical efficiency and equipment utilization and exploring information value.

【Key words】ICU；CIS;data mining;information system