額顳小骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝療效觀察

曲新國(guó)，羅俊杰

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

?

額顳小骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝療效觀察

曲新國(guó)，羅俊杰

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

[摘要]目的探討額顳小骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝的療效。方法從高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝患者中，選取42例行傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)治療的患者作為對(duì)照組，選取42例行額顳小骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)治療的患者作為研究組，比較2組臨床療效。結(jié)果與對(duì)照組比較，研究組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，血腫清除率更高，術(shù)后ADL評(píng)分更低，術(shù)后GOS預(yù)后良好率更高，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論額顳小骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝效果更好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]額顳小骨瓣開(kāi)顱；高血壓；腦出血；腦疝；去骨瓣減壓術(shù)

高血壓腦出血(HICH)是臨床常見(jiàn)的一種危急重癥，具有極高致殘率與死亡率[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)HICH治療的手術(shù)方式也逐漸增多，如錐顱穿刺抽吸引流術(shù)、大骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)及額顳小骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)等[2-3]，且均有著比較理想的臨床療效。但是，關(guān)于治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝的手術(shù)方案目前尚存諸多爭(zhēng)議。鑒于此，本研究比較了額顳小骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)與傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2010年10月—2014年10月收治的高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝患者84例，術(shù)前CT檢查提示血腫位于基底節(jié)區(qū)；既往有高血壓病史；有相關(guān)明確的手術(shù)指征；能夠耐受手術(shù)治療。排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者；動(dòng)靜脈畸形者；凝血功能?chē)?yán)重異常者。將其分為2組：對(duì)照組42例，男24例，女18例；年齡48～75(61.16±8.30)歲；高血壓病史6～23(12.27±5.66)年。研究組42例，男25例，女17例；年齡45～76(61.58±8.64)歲；高血壓病史5～25(12.63±5.21)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對(duì)照組采用傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)治療：手術(shù)切口自顴弓處耳屏前1 cm處，弧形向耳廓上方及后方延伸至頂骨結(jié)節(jié)；然后再向前沿正中線(xiàn)止于發(fā)際內(nèi)額部中線(xiàn)旁，向顱底方向翻起肌皮瓣，頂部骨瓣旁開(kāi)正中線(xiàn)2～3 cm，骨窗應(yīng)盡量靠近顳底及額底，成12 cm×15 cm，避開(kāi)功能區(qū)；再于血腫距皮質(zhì)最近處且大體位于血腫的中心部位造瘺，清除血腫后擴(kuò)大硬膜縫合，去骨瓣減壓，完成手術(shù)。

1.2.2研究組采用額顳小骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)治療：經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)時(shí)，取患側(cè)額顳小骨瓣弧形頭皮切口，切口近似翼點(diǎn)入路弧形切口，其1/3位于額部，2/3位于顳部；翻起肌皮瓣，鋸下骨瓣，骨窗下緣達(dá)顳窩底部，上緣達(dá)顳上線(xiàn)，前緣位于翼點(diǎn)前約2cm，后部位于顳骨鱗部后緣，成6cm×8cm，近似顳肌下減壓骨窗經(jīng)過(guò)外側(cè)裂向額部部分?jǐn)U展；剪開(kāi)硬膜后，可應(yīng)用甘露醇、限制液體、控制血壓等多種方法暫時(shí)減低顱內(nèi)壓，再打開(kāi)側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，放出部分腦脊液減壓；隨后采用凝膠海綿將額葉和顳葉之間外側(cè)裂緩慢分開(kāi)，使位于基底節(jié)區(qū)外面的島葉顯露，再根據(jù)顱內(nèi)CT血腫位置來(lái)決定島葉切口的位置，進(jìn)入血腫腔；最后在顯微鏡直視下緩慢吸除血腫，切忌“暴力”吸引，注意在清除血腫的同時(shí)止血，待血腫完全清除后緩慢升壓，觀察是否出血，無(wú)出血后，予去除骨瓣減壓，擴(kuò)大硬膜縫合，完成手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)①觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及血腫清除率。②治療前及治療后6個(gè)月，分別采用日常生活能力評(píng)定量表(ADL)對(duì)2組生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，共14項(xiàng)內(nèi)容，總分64分，<16分為完全正常，≥16分為有不同程度的功能下降，即ADL得分越低，表明患者的生活能力越好。③治療效果。采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)對(duì)2組預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)：Ⅴ級(jí)為預(yù)后良好，基本可正常生活；Ⅳ級(jí)為輕度殘疾，但可勉強(qiáng)獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)為重度殘疾，日常生活依賴(lài)性較強(qiáng)；Ⅱ級(jí)為植物人，僅有最小的生理反應(yīng)，如睜眼等；Ⅰ級(jí)為死亡。④不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)情況比較研究組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量低于對(duì)照組，血腫清除率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組手術(shù)情況比較±s)

2.22組治療前后生活能力比較治療前2組ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后6個(gè)月2組ADL評(píng)分明顯降低(P均<0.05)，且研究組治療6個(gè)月后ADL評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療前后生活能力ADL評(píng)分比較±s，分)

2.32組治療效果比較研究組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組不良反應(yīng)比較研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3　2組治療效果GOS評(píng)分等級(jí)比較　　例(%)

表4　2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較　例(%)

3討論

隨著我國(guó)生活水平的普遍提高以及我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程的不斷加劇，高血壓發(fā)病率急劇上升，且逐漸趨于年輕化，從而導(dǎo)致HICH患病率也隨之上升[4]。HICH是腦血管病中的常見(jiàn)疾病，系指非外傷所致的腦實(shí)質(zhì)性出血，其發(fā)病原因與高血壓動(dòng)脈粥樣硬化緊密相關(guān)，病變區(qū)域常見(jiàn)殼核和基底節(jié)區(qū)。而高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝是其中最為危急的一種病患，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、后果重等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的身體健康及生命安全。因此，探討其臨床有效、安全的治療方法，具有十分重要的醫(yī)學(xué)價(jià)值及社會(huì)意義。

近年來(lái)研究表明，手術(shù)治療HICH可取得滿(mǎn)意效果。劉仲濤等[4]研究顯示，B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療HICH臨床效果顯著。史進(jìn)等[5]研究顯示，錐顱血腫引流術(shù)對(duì)HICH老年患者具有理想的臨床療效。但是，關(guān)于高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝的治療，哪種方式更好尚無(wú)明確定論。傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)能清除95%單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫,其具有以下優(yōu)點(diǎn):暴露范圍廣,直視下可對(duì)額、顳、頂葉及前、中顱窩的挫傷組織和血腫進(jìn)行清除和術(shù)中止血；減壓充分，可促進(jìn)血液回流，減輕腦膨出；必要時(shí)可切除額極、顳極充分內(nèi)減壓，使顱內(nèi)組織有較大的代償空間，有助于緩沖顱內(nèi)壓增高，順利度過(guò)腦水腫高峰期；避免因骨窗較小造成術(shù)后腦組織在內(nèi)窗處嵌頓、壞死。該術(shù)式不足之處為：可發(fā)生腦膨出、術(shù)后顱內(nèi)出血、腦脊液漏和顱內(nèi)感染、外傷性腦積水等并發(fā)癥。所以在應(yīng)用大骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)時(shí)必須重視：顱底充分有效減壓和硬腦膜減張縫合。雖然大骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)并發(fā)癥較多，但其能顯著降低重型顱及損傷患者的病死率，且方法相對(duì)簡(jiǎn)單，臨床仍為經(jīng)常采用的術(shù)式[6-8]。額顳小骨瓣開(kāi)顱術(shù)是根據(jù)出血位置而設(shè)計(jì)手術(shù)入路，根據(jù)CT檢查結(jié)果確定切口部位并標(biāo)記，只需4 cm左右開(kāi)口，顱骨鉆孔直徑3 cm左右，減小了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血。缺點(diǎn)為如果腦組織有腫脹，不能進(jìn)行有效減壓[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組用時(shí)少，且術(shù)中出血量比對(duì)照組少，同時(shí)在血腫清除率方面也比對(duì)照組高，提示額顳小骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、血腫清除率高的優(yōu)勢(shì)；治療后6個(gè)月研究組ADL評(píng)分下降率和GOS評(píng)分預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，提示經(jīng)額顳小骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)治療后，患者術(shù)后生活能力得到明顯恢復(fù)，對(duì)患者的預(yù)后有著積極作用；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示額顳小骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)有利于減少患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，針對(duì)高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝的手術(shù)治療，可優(yōu)先考慮額顳小骨瓣開(kāi)顱術(shù)，因?yàn)楸痉桨篙^傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)能夠取得更佳的臨床治療效果，且能夠更好地幫助患者恢復(fù)日常生活能力，同時(shí)還有助于減少不良反應(yīng)發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。但是，在臨床中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證，合理選取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)術(shù)式，因?yàn)椴徽撌穷~顳小骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)還是傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)抑或是其他術(shù)式均有各自的優(yōu)劣之處，施術(shù)者需靈活應(yīng)用，方能為患者提供有效、安全的醫(yī)療服務(wù)，取得較好的效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]范松源,翟寶寶,侯衛(wèi)東,等. 微創(chuàng)穿刺與開(kāi)顱去骨瓣治療重癥高血壓腦出血的療效分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志,2013,42(15):902-903

[2]翟國(guó)德,齊山美,翟慎曄,等. 顱骨窗緣腦靜脈回流處槽狀成形在去骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(10):1056-1058

[3]張騰,鄒華山,陳偉強(qiáng),等. 小骨窗開(kāi)顱術(shù)與骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血療效比較[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(9):953-955

[4]劉仲濤,劉濤,田繼輝,等. B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床應(yīng)用[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,37(2):147-149；161；封4

[5]史進(jìn),齊平建,劉建生,等. 錐顱血腫引流術(shù)微創(chuàng)治療老年高血壓腦出血的療效及對(duì)血清IL-6、hs-CRP和NSE水平的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(24):6105-6107

[6]張功義，張龍，孟慶勇，等. 不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血療效分析[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(2)：101-102

[7]王建莉,金國(guó)良. 顱腦損傷患者單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后挫傷性腦出血擴(kuò)大的相關(guān)因素及與預(yù)后的關(guān)系[J]. 中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(8):680-685

[8]殷萬(wàn)春,高忠恩,彭立基,等. 傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱和微骨窗入路對(duì)高血壓腦出血患者預(yù)后和細(xì)胞免疫的影響[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(8):797-800

[9]王建清，陳銜城，吳勁松，等. 高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)的規(guī)范化研究[J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8(1)：21-24

[通信作者]羅俊杰，E-mail：43856446@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.019

[中圖分類(lèi)號(hào)]R743.34

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)22-2449-03

[收稿日期]2016-01-25