美金剛對(duì)帕金森病癡呆患者生活質(zhì)量的影響

程冬敏 吳保鑫 馬正磊 王妍 石彥彥 張孝良

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美金剛對(duì)帕金森病癡呆患者生活質(zhì)量的影響

程冬敏 吳保鑫 馬正磊 王妍 石彥彥 張孝良

目的 評(píng)估美金剛對(duì)帕金森病癡呆(PDD)患者生活質(zhì)量的影響。方法 對(duì)45例帕金森病癡呆患者采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估美金剛治療6個(gè)月后對(duì)其生活質(zhì)量的影響；通過目標(biāo)實(shí)現(xiàn)縮放(Goal Attainment Scaling, GAS)、帕金森病問卷-8(Parkinson’s Disease Questionnaire-8, PDQ-8)，Zarit負(fù)擔(dān)量表(Zarit Burden Interview, ZBI)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量及照料者的負(fù)擔(dān)。結(jié)果 治療6個(gè)月后和對(duì)照組相比，試驗(yàn)組PDQ-8的改變沒有顯著差異(P>0.05)，但試驗(yàn)組美金剛治療后平均GAS分?jǐn)?shù)和照顧者負(fù)擔(dān)評(píng)分均顯著改善 (P分別為0.02和0.03)。結(jié)論 美金剛可以幫助患者實(shí)現(xiàn)更有臨床意義的目標(biāo)并減輕照顧者的負(fù)擔(dān)。

帕金森癡呆 美金剛 生活質(zhì)量

約30%的帕金森病(PD)患者在疾病過程中會(huì)發(fā)展為癡呆，稱為帕金森病癡呆(Parkinson’s disease with dementia, PDD)[1]。PDD患者出現(xiàn)身體及認(rèn)知功能減退，從而減少人的社交和獨(dú)立生活機(jī)會(huì)，這反過來可能會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的殘疾，損害健康相關(guān)生活質(zhì)量和加重照顧者的負(fù)擔(dān)[2]。

帕金森病癡呆是一種包含有運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀、復(fù)雜、多方面的疾病包括認(rèn)知障礙和神經(jīng)精神癥狀。所有這些臨床表現(xiàn)應(yīng)被視為治療PDD試驗(yàn)中的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在癡呆的研究中簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA)最常用作療效判定的指標(biāo)。但是在AD與PDD的治療中以上認(rèn)知的測試方法并不能做出準(zhǔn)確全面的評(píng)估[3-4]。因此，另一種臨床測量方法一一改善患者報(bào)告結(jié)果(patient-reported outcomes， PROS)中的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)縮放(GAS)，其已被證明可增加癡呆治療研究的敏感性和結(jié)果測量準(zhǔn)確性[5]。有研究指出，新型非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體抑制劑美金剛有改善PDD認(rèn)知和活動(dòng)的療效[6]。本研究采用目標(biāo)實(shí)現(xiàn)縮放(Goal Attainment Scaling, GAS)[7]、帕金森病問卷-8( Parkinson’s Disease Questionnaire-8, PDQ-8)[8]來評(píng)估美金剛對(duì)PDD患者的生活質(zhì)量影響，同時(shí)使用Zarit負(fù)擔(dān)量表(Zarit Burden Inventory, ZBI)評(píng)估照顧者的負(fù)擔(dān)[9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年2月～2015年12月本院門診就診的45例帕金森病癡呆患者。根據(jù)國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)(MDS)制定的PDD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)作出PDD診斷[10]。其納入標(biāo)準(zhǔn)為按照英國腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]確診的原發(fā)性PD，在此基礎(chǔ)上1年后隱匿出現(xiàn)緩慢進(jìn)展的認(rèn)知障礙，且此認(rèn)知障礙足以影響患者的日常生活能力(如社交、家庭財(cái)務(wù)管理和藥物的服用等)。簡易精神狀態(tài)量表MMSE<24分[12](文化程度為中學(xué)及以上者；如文盲低于17分；小學(xué)低于20分)，具有以下4個(gè)認(rèn)知障礙中的至少2項(xiàng)，即(1)注意力障礙，可有波動(dòng)性；(2)執(zhí)行功能障礙；(3)視空間能力障礙；(4)自由回憶功能障礙，給予提示后可改善。排除標(biāo)準(zhǔn)為有血管性癡呆的臨床及神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)；認(rèn)知障礙可由明確的內(nèi)科(如系統(tǒng)性疾病、藥物中毒、維生素缺乏等)、醫(yī)源性因素(如服用抗膽堿能藥物)或神經(jīng)系統(tǒng)其它疾病解釋；有嚴(yán)重精神疾病而不能配合檢查或不能有效溝通者；有嚴(yán)重心衰、肝腎功能衰竭等。上述45例患者進(jìn)行簡單隨機(jī)分配為對(duì)照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予美金剛口服。其中試驗(yàn)組與對(duì)照組在年齡、性別、教育文化程度、病程和疾病癥狀等方面的差異不明顯(P>0.05)(表1)。

表1 45例PDD患者的一般資料特征

注：UPDRS為統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表；HAMD為Hamilton抑郁量表[13]；MMSE為簡易精神狀態(tài)量表

1.2 治療 2組患者在藥物治療前2周停服除多巴絲肼外所有治療帕金森病藥物及精神類藥物，均給予多巴絲肼為常規(guī)治療，用法為治療第1周，125 mg/次，2次/d；接下來每隔1周，每日增125 mg，最多每日劑量不超過1 g，可分3～4次服用。試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予美金剛口服，治療第1周劑量為5 mg晨服，第2周5 mg,2次/d，第3周,每天早上10 mg下午5 mg，第4周開始10 mg/d，2次/d，共20毫克口服，6月后觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 2組均于基線(開始)和治療6個(gè)月后采用GAS，PDQ-8評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，Zarit負(fù)擔(dān)量表評(píng)估照顧者的負(fù)擔(dān)。GAS通過對(duì)時(shí)間和地點(diǎn)的認(rèn)知能力、漫無目的的行為和撞擊的多少、護(hù)理人員的工作量和患者與外界交流的情況等幾個(gè)方面的問題來進(jìn)行評(píng)分[7]。評(píng)價(jià)帕金森病患者生活質(zhì)量的帕金森病生活問卷39(PDQ-39)，對(duì)于PDD患者來說因問題繁多常不能配合，本研究采用的PDQ-8進(jìn)行評(píng)估，PDQ-8選擇了PDQ-39的第7、12、17、25、27、31、35、37項(xiàng)比較有代表性的8個(gè)問題進(jìn)行評(píng)估，這8個(gè)問題包括患者的運(yùn)動(dòng)情況、精神情緒、認(rèn)知功能、有無肌肉痛性痙攣運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥等情況[8]。Zarit負(fù)擔(dān)量表中護(hù)理者被問及22個(gè)問題，其中包括對(duì)護(hù)理者的財(cái)政影響、對(duì)身體和心理健康的影響、對(duì)社交及護(hù)理人家庭關(guān)系的影響等，這些問題均是針對(duì)患者生活能力下降對(duì)于護(hù)理者生活的影響[9]。在治療過程中每2周監(jiān)測1次血常規(guī)及肝腎功能，記錄治療過程中其他不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，雙側(cè)t檢驗(yàn)分析獨(dú)立變量，卡方檢驗(yàn)分析連續(xù)和分類數(shù)據(jù)基線特征。對(duì)GAS，PDQ-8，ZBI的測量，美金剛組和對(duì)照組平均差分值(Delta值)的評(píng)估為治療階段結(jié)束(6個(gè)月后)與基線的分?jǐn)?shù)相減得到。Delta值用t檢驗(yàn)在組之間進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后PDQ-8，GAS及Zarit負(fù)擔(dān)量表評(píng)分情況對(duì)比分析

試驗(yàn)組和對(duì)照組間PDQ-8的差異從基線到6個(gè)月并不明顯，Delta評(píng)分也沒有顯著差異(P>0.05)，但是從基線和藥物治療結(jié)束的平均GAS分?jǐn)?shù)差異在試驗(yàn)組與對(duì)照組間差異顯著(P=0.02)；在試驗(yàn)組Zarit負(fù)擔(dān)量表評(píng)分從基線到治療6個(gè)月有明顯減少，而對(duì)照組無明顯差異，且2組間Delta評(píng)分有顯著差異(P=0.03)(表2)。

2.2 2組患者治療期間不良反應(yīng)情況比較 試驗(yàn)組中出現(xiàn)2例口干，眩暈、頭疼2例，睡眠障礙3例，而對(duì)照組在治療過程中出現(xiàn)頭暈、頭沉1例，睡眠障礙4例，惡心、胃部不適感3例，且所有不適癥狀均較輕微，有的給予對(duì)癥處理后緩解，有的沒有給予處理自行緩解。2組均未發(fā)現(xiàn)明顯肝腎功能異常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表2 2組PDQ-8，GAS及Zarit負(fù)擔(dān)量表評(píng)分的比較[平均值(標(biāo)準(zhǔn)差)]

注：Deltaa為(美金剛16周-美金剛基線值)-(對(duì)照組16周-對(duì)照組基線值)

3 討 論

美金剛為新型非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體抑制劑，美金剛首先用于治療中、重度阿爾茨海默病，但隨著臨床藥理學(xué)研究的進(jìn)一步發(fā)展，其治療領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，目前已廣泛用于包括PDD在內(nèi)的多種癡呆疾病的治療[14]。美金剛通過非競爭將NMDA受體阻斷，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而改善患者認(rèn)知功能，提高患者生活質(zhì)量[6]。美金剛還可提高大腦邊緣皮層神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)mRNA水平，誘導(dǎo)BDNF受體亞型trkB或抑制煙堿型膽堿受體與5-HT受體，從而發(fā)揮神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用，改善認(rèn)知功能[15]。本研究旨在觀察美金剛對(duì)PDD患者生活質(zhì)量的影響。

本研究中試驗(yàn)組和對(duì)照組相比能更好地完成預(yù)期的目標(biāo)。GAS提供以患者為中心的結(jié)果，專注于患者-照顧者-臨床醫(yī)生所期望的結(jié)果，可能對(duì)患者和照顧者有更加實(shí)際的意義[16]。他們的照顧者和臨床醫(yī)生以合作的方式明確地評(píng)定患者生活中的社交及自我照料等問題，從而能提供更多的有用的臨床信息。在GAS評(píng)分中照顧者和患者均參與其中，和醫(yī)生合作完成設(shè)定的目標(biāo)，因此GAS的結(jié)果比臨床常用的認(rèn)知測試量表(如MMSE，MoCA等)更敏感，這一觀點(diǎn)也已被其他領(lǐng)域的研究所證實(shí)。之前有研究表明護(hù)理人員相關(guān)的生活質(zhì)量在美金剛組有明顯改善[17]，且本試驗(yàn)也證實(shí)了該觀點(diǎn)。本試驗(yàn)中照顧者的負(fù)擔(dān)在應(yīng)用美金剛治療的患者和對(duì)照組相比明顯減少。雖然在GAS及Zarit負(fù)擔(dān)量表上觀察到差異，但是PDQ-8并沒有發(fā)現(xiàn)明顯差異，試驗(yàn)組PDQ-8評(píng)分雖有所改善，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)知障礙是預(yù)測健康相關(guān)的生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素，而且已有研究表明在PDD組患者健康相關(guān)生活質(zhì)量明顯低于PD沒有癡呆的患者或者是有輕度認(rèn)知障礙的PD患者[2]。因?yàn)镻DQ-8反映的是患者相關(guān)的生活質(zhì)量，這可能在一定程度上解釋了本研究2個(gè)組中并沒有觀察到明顯差異的原因。

本研究結(jié)果表明美金剛治療PDD臨床治療效果顯著，不良反應(yīng)輕微且不影響治療，可幫助PDD患者實(shí)現(xiàn)更有意義的臨床目標(biāo)如認(rèn)知行為和生活能力的改善，并減少照顧者的負(fù)擔(dān)。本方法因護(hù)理人員和患者的介入使得測量進(jìn)行調(diào)整以適應(yīng)個(gè)人需要，改善患者報(bào)告結(jié)果如GAS可以考慮在PDD研究和臨床實(shí)踐中對(duì)臨床相關(guān)的結(jié)果進(jìn)行更有意義的評(píng)估。

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(2016-07-26收稿 2016-08-08修回)

Effect of memantine on quality of life in patients with Parkinson disease dementia

ChengDongmin,WuBaoxin,MaZhenglei,etal.

DepartmentofNeurology,thePeoples’HospitalofPeixian,Xuzhou221600

Objective To evaluate the effect of memantine on the quality of life in Patients with Parkinson disease dementia (PDD).Methods After memantine treatment for 6 months, the quality of life of 45 patients with Parkinson disease dementia was evaluated by randomized contronlled trial.And the evaluation methods including Goal Attainment Scaling (GAS), the Parkinson's Disease Questionnaire-8(PDQ-8) and Zarit Burden Inventory(ZBI).Results After memantine treatment for 6 months,there is no significant difference in the PDQ-8 change between the experimental group and the control group (P>0.05);however,the GAS scales and the ZBI scales improved distinctly in the experimental group (p=0.02 and 0.03, respectively).Conclusion In this research,memantine treatment contributes to attaining clinically meaningful goals and ligthening the burden of the caregiver.

Parkinson disease dementia Memantine Quality of life.

221600 江蘇省徐州市沛縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R742.5

A

1007-0478(2016)06-0429-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.06.011