心房顫動(dòng)第二次射頻消融術(shù)后呈房間阻滯伴左房逆?zhèn)饕焕?/h1>
2016-08-09 06:23:39余芳唐詩韻
實(shí)用心電學(xué)雜志 2016年3期
余芳 唐詩韻
?
心房顫動(dòng)第二次射頻消融術(shù)后呈房間阻滯伴左房逆?zhèn)饕焕?/p>
余芳唐詩韻
610071 四川 成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心電圖室
[摘要]完全性房間阻滯伴左房逆?zhèn)鞒Ｒ娪谛呐K瓣膜病、心肌炎、冠心病等。本例心房顫動(dòng)第一次射頻消融術(shù)后恢復(fù)為竇性心律時(shí)僅呈一度房室阻滯(AVB)，一年半后房顫復(fù)發(fā)再行射頻消融術(shù)，術(shù)后恢復(fù)竇性心律時(shí)，心電圖呈房間阻滯伴左房逆?zhèn)?，一度AVB。三個(gè)月后復(fù)查心電圖，與第二次射頻消融后心電圖一致?？赡芘c第二次射頻消融術(shù)傷及了Bachmann束有關(guān)。
[關(guān)鍵詞]心房顫動(dòng)；房間阻滯；左房逆?zhèn)?；射頻消融術(shù)[中圖分類號(hào)]R540.41
[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]C
[文章編號(hào)]2095-9354(2016)03-0224-03
患者女，71歲。因房顫入院行射頻消融術(shù)。臨床診斷：房顫，高血壓病二級(jí)，慢性阻塞性肺疾病，高脂血癥。查體：體溫36.5℃，脈搏136次/min，呼吸19次/min，血壓116/70 mmHg。心界不大，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺及凝血功能正常。膽固醇6.31 mmol/L，低密度脂蛋白4.16 mmol/L。肺功能檢測：輕度阻塞性通氣功能障礙，大氣道氣流中度受限，小氣道氣流重度受限，中度肺氣腫，通氣儲(chǔ)備功能中度下降。心臟CT：心臟增大，以雙心房增大為主。二尖瓣及主動(dòng)脈瓣區(qū)點(diǎn)狀鈣化影。肺靜脈以四支匯入左心房，肺動(dòng)脈增粗，主動(dòng)脈壁粥樣硬化。心臟超聲：二、三尖瓣及主動(dòng)脈瓣輕度反流，卵圓孔未閉，左室收縮功能正常，心律不齊。圖1A為術(shù)前心電圖(2013年12月8日)顯示房顫，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。圖1B為第一次射頻消融術(shù)后心電圖(2013年12月11日)顯示竇性心律，心率64次/min，PⅡ、Ⅲ、aVF直立，PaVR倒置， PR間期0.29 s，為一度房室阻滯(AVB)，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓。術(shù)后一年半房顫復(fù)發(fā)，再次行射頻消融術(shù)。圖2為第二次射頻消融后恢復(fù)為竇性心律時(shí)心電圖(2015年6月11日)。P波形態(tài)發(fā)生了改變，PⅡ、Ⅲ、aVF正負(fù)雙向，PaVR負(fù)正雙向。P波時(shí)限寬達(dá)0.16 s，PR間期0.30 s。心電圖診斷：① 竇性心動(dòng)過緩，心率54次/min；② 完全性房間阻滯伴左房逆?zhèn)?；?一度AVB；④ 肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓。三個(gè)月后(2015年9月14日)復(fù)查心電圖(圖3)與圖2比較基本無變化。
討論完全性房間阻滯伴左房逆?zhèn)餍碾妶D表現(xiàn)：① PⅡ、Ⅲ、aVF正負(fù)雙向；② P波時(shí)限≥0.12 s；③ P波兩部分之間夾角>90°[1-3]。Waldo等在犬實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，切斷Bachmann束時(shí)PⅡ可變?yōu)檎?fù)雙向。Bayes等[2-3]研究均認(rèn)為Bachmann束完全阻滯時(shí)，可出現(xiàn)兩種可能：① 左房未能順序除極而發(fā)生心房分離；② 房間阻滯伴左房逆?zhèn)鳜F(xiàn)象。出現(xiàn)上述兩種表現(xiàn)形式可能系心房內(nèi)前、中、后3條結(jié)間束中前結(jié)間束最短，且分成上、下兩支結(jié)間束，上結(jié)間束沿房間溝穿過房間隔進(jìn)入左心房后呈散狀分布，即Bachmann束。當(dāng)Bachmann束及下結(jié)間束均發(fā)生完全阻滯時(shí)，心電圖則出現(xiàn)前述①的心電圖改變，左房未能順序除極而發(fā)生心房分離，心電圖表現(xiàn)僅在Ⅱ、V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)窄而尖的P波；當(dāng)僅有Bachmann束完全阻滯時(shí)，激動(dòng)經(jīng)中、后結(jié)間束及下結(jié)間束先行到達(dá)右心房下部，繼續(xù)經(jīng)房室結(jié)下傳心室的同時(shí)，又經(jīng)未閉的卵圓孔過房間隔到達(dá)左房下部，再向上逆?zhèn)魍瓿勺蠓砍龢O過程，心電圖呈上述②的改變。通常此時(shí)心電圖特征改變?yōu)棰?、Ⅲ、aVF的P波呈正負(fù)雙向，正向代表右心房除極，負(fù)向代表左心房除極[1-4]。伴有左房逆?zhèn)鞯姆块g傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率極低，Bayes等[2]研究結(jié)果顯示約為0.1%。
圖1 2013年術(shù)前心電圖(A)和第一次射頻消融術(shù)后心電圖(B)
完全性房間阻滯伴左房逆?zhèn)鞒Ｒ娪谛陌昴げ?、心肌病、冠心病及某些先天性心臟病，也有報(bào)道心房腫瘤所致。本例患者房顫第一次射頻消融術(shù)后恢復(fù)竇性心律時(shí)，只存在一度AVB，P波極性未發(fā)生異常改變。房顫復(fù)發(fā)后第二次射頻消融術(shù)后恢復(fù)成竇性心律時(shí)，心電圖除原來一度AVB外又新出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波明顯呈正負(fù)雙向，可能與第二次射頻消融術(shù)中傷及了Bachmann束有關(guān)。也不能排除與疾病本身經(jīng)過一年半的進(jìn)展有關(guān)，但以前者的可能性較大。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 齊治平.高度房間束傳導(dǎo)阻滯伴左房逆?zhèn)骰顒?dòng)[J].中國循環(huán)雜志，1994，4(9):528.
[2] Bayes de Luna A，F(xiàn)ort de Ribot R，Trilla E，et al. Electrocardiographic and vectorcardiographic study of interatrial conduction disturbances with left atrial retrograde activation[J]. J Electrocardiol，1985，18(1):1-13.
[3] Bayes de Luna A. Textbook of clinical electrocardiography[M]. Boston: Lancaster, 1987:263-287.
[4] 龔仁泰，張松文.心電圖P波形態(tài)診斷學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2009：201-210.
(本文編輯：李政萍)
作者簡介：余芳，副主任醫(yī)師，主要從事心電圖臨床診斷與研究，E-mail：1156173648@qq.com
DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.017
(收稿日期：2016-05-16)
余芳 唐詩韻
?
心房顫動(dòng)第二次射頻消融術(shù)后呈房間阻滯伴左房逆?zhèn)饕焕?/p>
余芳唐詩韻
610071 四川 成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心電圖室
[摘要]完全性房間阻滯伴左房逆?zhèn)鞒Ｒ娪谛呐K瓣膜病、心肌炎、冠心病等。本例心房顫動(dòng)第一次射頻消融術(shù)后恢復(fù)為竇性心律時(shí)僅呈一度房室阻滯(AVB)，一年半后房顫復(fù)發(fā)再行射頻消融術(shù)，術(shù)后恢復(fù)竇性心律時(shí)，心電圖呈房間阻滯伴左房逆?zhèn)?，一度AVB。三個(gè)月后復(fù)查心電圖，與第二次射頻消融后心電圖一致?？赡芘c第二次射頻消融術(shù)傷及了Bachmann束有關(guān)。
[關(guān)鍵詞]心房顫動(dòng)；房間阻滯；左房逆?zhèn)?；射頻消融術(shù)[中圖分類號(hào)]R540.41
[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]C
[文章編號(hào)]2095-9354(2016)03-0224-03
患者女，71歲。因房顫入院行射頻消融術(shù)。臨床診斷：房顫，高血壓病二級(jí)，慢性阻塞性肺疾病，高脂血癥。查體：體溫36.5℃，脈搏136次/min，呼吸19次/min，血壓116/70 mmHg。心界不大，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺及凝血功能正常。膽固醇6.31 mmol/L，低密度脂蛋白4.16 mmol/L。肺功能檢測：輕度阻塞性通氣功能障礙，大氣道氣流中度受限，小氣道氣流重度受限，中度肺氣腫，通氣儲(chǔ)備功能中度下降。心臟CT：心臟增大，以雙心房增大為主。二尖瓣及主動(dòng)脈瓣區(qū)點(diǎn)狀鈣化影。肺靜脈以四支匯入左心房，肺動(dòng)脈增粗，主動(dòng)脈壁粥樣硬化。心臟超聲：二、三尖瓣及主動(dòng)脈瓣輕度反流，卵圓孔未閉，左室收縮功能正常，心律不齊。圖1A為術(shù)前心電圖(2013年12月8日)顯示房顫，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。圖1B為第一次射頻消融術(shù)后心電圖(2013年12月11日)顯示竇性心律，心率64次/min，PⅡ、Ⅲ、aVF直立，PaVR倒置， PR間期0.29 s，為一度房室阻滯(AVB)，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓。術(shù)后一年半房顫復(fù)發(fā)，再次行射頻消融術(shù)。圖2為第二次射頻消融后恢復(fù)為竇性心律時(shí)心電圖(2015年6月11日)。P波形態(tài)發(fā)生了改變，PⅡ、Ⅲ、aVF正負(fù)雙向，PaVR負(fù)正雙向。P波時(shí)限寬達(dá)0.16 s，PR間期0.30 s。心電圖診斷：① 竇性心動(dòng)過緩，心率54次/min；② 完全性房間阻滯伴左房逆?zhèn)?；?一度AVB；④ 肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓。三個(gè)月后(2015年9月14日)復(fù)查心電圖(圖3)與圖2比較基本無變化。
討論完全性房間阻滯伴左房逆?zhèn)餍碾妶D表現(xiàn)：① PⅡ、Ⅲ、aVF正負(fù)雙向；② P波時(shí)限≥0.12 s；③ P波兩部分之間夾角>90°[1-3]。Waldo等在犬實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，切斷Bachmann束時(shí)PⅡ可變?yōu)檎?fù)雙向。Bayes等[2-3]研究均認(rèn)為Bachmann束完全阻滯時(shí)，可出現(xiàn)兩種可能：① 左房未能順序除極而發(fā)生心房分離；② 房間阻滯伴左房逆?zhèn)鳜F(xiàn)象。出現(xiàn)上述兩種表現(xiàn)形式可能系心房內(nèi)前、中、后3條結(jié)間束中前結(jié)間束最短，且分成上、下兩支結(jié)間束，上結(jié)間束沿房間溝穿過房間隔進(jìn)入左心房后呈散狀分布，即Bachmann束。當(dāng)Bachmann束及下結(jié)間束均發(fā)生完全阻滯時(shí)，心電圖則出現(xiàn)前述①的心電圖改變，左房未能順序除極而發(fā)生心房分離，心電圖表現(xiàn)僅在Ⅱ、V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)窄而尖的P波；當(dāng)僅有Bachmann束完全阻滯時(shí)，激動(dòng)經(jīng)中、后結(jié)間束及下結(jié)間束先行到達(dá)右心房下部，繼續(xù)經(jīng)房室結(jié)下傳心室的同時(shí)，又經(jīng)未閉的卵圓孔過房間隔到達(dá)左房下部，再向上逆?zhèn)魍瓿勺蠓砍龢O過程，心電圖呈上述②的改變。通常此時(shí)心電圖特征改變?yōu)棰?、Ⅲ、aVF的P波呈正負(fù)雙向，正向代表右心房除極，負(fù)向代表左心房除極[1-4]。伴有左房逆?zhèn)鞯姆块g傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率極低，Bayes等[2]研究結(jié)果顯示約為0.1%。
圖1 2013年術(shù)前心電圖(A)和第一次射頻消融術(shù)后心電圖(B)
完全性房間阻滯伴左房逆?zhèn)鞒Ｒ娪谛陌昴げ?、心肌病、冠心病及某些先天性心臟病，也有報(bào)道心房腫瘤所致。本例患者房顫第一次射頻消融術(shù)后恢復(fù)竇性心律時(shí)，只存在一度AVB，P波極性未發(fā)生異常改變。房顫復(fù)發(fā)后第二次射頻消融術(shù)后恢復(fù)成竇性心律時(shí)，心電圖除原來一度AVB外又新出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波明顯呈正負(fù)雙向，可能與第二次射頻消融術(shù)中傷及了Bachmann束有關(guān)。也不能排除與疾病本身經(jīng)過一年半的進(jìn)展有關(guān)，但以前者的可能性較大。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 齊治平.高度房間束傳導(dǎo)阻滯伴左房逆?zhèn)骰顒?dòng)[J].中國循環(huán)雜志，1994，4(9):528.
[2] Bayes de Luna A，F(xiàn)ort de Ribot R，Trilla E，et al. Electrocardiographic and vectorcardiographic study of interatrial conduction disturbances with left atrial retrograde activation[J]. J Electrocardiol，1985，18(1):1-13.
[3] Bayes de Luna A. Textbook of clinical electrocardiography[M]. Boston: Lancaster, 1987:263-287.
[4] 龔仁泰，張松文.心電圖P波形態(tài)診斷學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2009：201-210.
(本文編輯：李政萍)
作者簡介：余芳，副主任醫(yī)師，主要從事心電圖臨床診斷與研究，E-mail：1156173648@qq.com
DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.017
(收稿日期：2016-05-16)
