持續(xù)沖洗在慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)中的作用

任二朋　任增璽　王萬(wàn)卿　李萬(wàn)軍

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持續(xù)沖洗在慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)中的作用

任二朋任增璽王萬(wàn)卿李萬(wàn)軍

【摘要】目的 探討沖洗引流在慢性硬膜下血腫（CSDH）鉆孔引流術(shù)關(guān)顱過(guò)程中的作用。方法 將我院2014年6月～2015年5月63例慢性硬膜下血腫行鉆孔引流術(shù)的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，在常規(guī)鉆孔引流手術(shù)，采用雙孔，留置雙引流管，生理鹽水沖洗。兩鉆孔處均給予留置硬膜下引流管，術(shù)中給予間斷生理鹽水沖洗引流。手術(shù)完畢給予關(guān)顱前，硬膜下注滿生理鹽水，治療組給予持續(xù)生理鹽水沖洗的過(guò)程中縫合頭皮。對(duì)照組給予硬膜下注滿生理鹽水直接縫合頭皮。結(jié)果 治療組手術(shù)用時(shí)（40.9±18.1）min少于對(duì)照組（60.4±10.3）min；治療組中1例顱內(nèi)積氣，少于對(duì)照組10例（P＜0.05）；治療組中1例血腫殘留，少于對(duì)照組5例（P＜0.05）；并且治療組的住院時(shí)間為（9.78±3.24）d，對(duì)照組為（15.27±4.21）d，治療組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 CSDH鉆孔引流術(shù)關(guān)顱過(guò)程中采用生理鹽水持續(xù)沖洗引流，可以有效地減少術(shù)后顱內(nèi)積氣，降低血腫復(fù)發(fā)率，減少平均住院日。

【關(guān)鍵詞】慢性硬膜下血腫；鉆孔引流；顱內(nèi)積氣；并發(fā)癥

慢性硬膜下血腫（CSDH）多在外傷3周后開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。大多發(fā)生在中老年人中，平均年齡約63歲。占顱內(nèi)血腫的10%，20%～50%血腫為雙側(cè)。老年患者由于腦組織重量容積的減少，硬膜下間隙增寬，因此血腫厚度更大。典型硬膜下血腫多為陳舊性不凝血（醬油色）。形成原理多可能起源于急性出血，隨后積血轉(zhuǎn)化為炎癥反應(yīng)。隨后，纖維母細(xì)胞侵入血腫凝塊，在臟層和壁層形成包膜。伴有新生毛細(xì)血管的生長(zhǎng)，纖維蛋白酶解和血腫塊的液化。纖維蛋白降解產(chǎn)物與新的血凝塊再結(jié)合并抑制凝血。CSDH的病理過(guò)程主要取決于兩個(gè)方面的平衡：首先是血漿的滲出和（或）新生包膜的再出血；另一方面，液化的血腫再吸收。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年6月～2015年5月，63例慢性硬膜下血腫行鉆孔引流術(shù)的患者，其中男51例，女12例。年齡35～90歲，平均年齡（58.5±3.3）歲。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，治療組33例，其中男26例，女7例。平均年齡（56.5±2.3）歲。對(duì)照組30例，其中男25例，女5例，平均年齡（59.5±3.3）歲。兩組年齡及性別等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2方法

大部分患者選擇全身麻醉，伴有全麻禁忌情況時(shí)可選局部麻醉，選擇側(cè)臥或平臥體位。根據(jù)血腫位置定位手術(shù)切口，一般取額顳、頂枕雙切口，以備血腫液化不完全時(shí)改為打開(kāi)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)。二切口長(zhǎng)均約4 cm，顱鉆鉆顱，止血后十字切開(kāi)硬腦膜，同時(shí)避免釋放血腫過(guò)快，過(guò)快容易使顱內(nèi)壓驟降而導(dǎo)致腔靜脈撕裂，從而導(dǎo)致再次出血等。植入引流管，手術(shù)使用引流管，應(yīng)選用具有韌性又柔軟的引流管，可選14號(hào)T管，末端修剪為一長(zhǎng)約3 cm斜面，側(cè)面做一側(cè)孔，可使引流管保持其韌性的同時(shí)，又能控制植入方向和深度，保證植入時(shí)操作輕柔，力度控制均勻，避免誤傷腦組織。如植入方向不能理想調(diào)整，可用咬骨鉗適當(dāng)擴(kuò)大骨孔，或在骨孔上面咬出斜面，方便調(diào)整方向。在植入過(guò)程中，生理鹽水間斷反復(fù)沖洗，盡可能沖洗陳舊性瘀血及顯微碎塊［1］。留置引流管，一般二切口均留置引流管，準(zhǔn)備關(guān)顱。對(duì)照組給予注滿生理鹽水后直接常規(guī)縫合切口，接引流袋。治療組在縫合切口過(guò)程中，頂枕引流管接生理鹽水持續(xù)沖洗，沖洗過(guò)程中保證額顳部引流管引流通暢，縫合完切口時(shí)，接引流袋，隨即夾閉引流管，待患者返回病房后打開(kāi)引流管，以免在麻醉復(fù)蘇過(guò)程中患者嗆咳等，顱內(nèi)壓波動(dòng)導(dǎo)致橋靜脈撕裂而出現(xiàn)新鮮顱內(nèi)出血。

1.3觀察效果

分別對(duì)比治療組及對(duì)照組的手術(shù)用時(shí)，從切皮開(kāi)始計(jì)時(shí)，到縫皮計(jì)時(shí)結(jié)束。治療組用時(shí)為最短22 min，最長(zhǎng)70 min，對(duì)照組最短50 min，最長(zhǎng)90 min，分別計(jì)時(shí)，進(jìn)行對(duì)比。術(shù)后第2天均給予復(fù)查頭顱CT，統(tǒng)計(jì)顱內(nèi)積氣例數(shù)，分別計(jì)數(shù)；查房觀察術(shù)后患者血腫引流效果，患者術(shù)前癥狀改善情況。統(tǒng)計(jì)平均住院時(shí)間日。術(shù)后2周進(jìn)行復(fù)查頭顱CT，統(tǒng)計(jì)血腫是否復(fù)發(fā)，兩組分別計(jì)數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

手術(shù)平均用時(shí)治療組為（40.9±18.1）min少于對(duì)照組的（60.4±10.3）min；術(shù)后第2 d，治療組1例患者出現(xiàn)顱內(nèi)積氣，少于對(duì)照組顱內(nèi)積氣10例（P＜0.05）；治療組惡心肢體無(wú)力臨床癥狀改善31例，而治療組臨床癥狀改善20例（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而住院時(shí)間治療組為（9.78±3.24）d對(duì)照組為（15.27±4.21）d，兩組比較治療組明顯少于對(duì)照組。2周后復(fù)查CT，治療組無(wú)一例復(fù)發(fā)，對(duì)照組5例復(fù)發(fā)。兩組數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

CSDH大多因外傷導(dǎo)致，外傷時(shí)腦組織在顱腔內(nèi)受到外力的作用下移動(dòng)，從而導(dǎo)致大腦表面匯入上矢狀竇的靜脈撕裂，但是一般腦創(chuàng)傷后患者多數(shù)表現(xiàn)輕微，甚至無(wú)任何臨床癥狀，未引起重視；大約3周后逐漸出現(xiàn)肢體活動(dòng)欠靈活，甚至出現(xiàn)頭痛、癡呆、偏癱等癥狀，經(jīng)頭顱CT及磁共振檢查后被確診。血腫的發(fā)生是主要因?yàn)橛材は虑簧倭?、持續(xù)性的出血積聚而成，隨著血腫的逐漸增大，產(chǎn)生占位效應(yīng)對(duì)腦組織形成壓迫，繼而出現(xiàn)腦神經(jīng)功能的改變，晚期甚至可以出現(xiàn)腦疝而危及生命。手術(shù)解除占位效應(yīng)，才能有效改善神經(jīng)功能缺損，是CSDH有效、根本的治療手段。手術(shù)方式主要有顱骨鉆孔引流術(shù)及骨瓣開(kāi)顱術(shù)，目前臨床以鉆孔引流術(shù)為被認(rèn)為是最佳的手術(shù)方式［2］。但是CSDH手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有很多，主要有癲癇、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、氣顱等。而氣顱是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥［3］，主要因?yàn)闅怏w在切開(kāi)硬膜后血腫涌出后顱內(nèi)壓力下降才進(jìn)入顱腔，有研究稱氣顱發(fā)生率可達(dá)50%，而張力性氣顱2.5%～16%［4］。大量氣體進(jìn)入顱腔，腦組織受壓，可導(dǎo)致頭痛惡心、嘔吐，甚至昏迷、譫妄等高顱壓癥狀［5］。術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭顱CT，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期處理。據(jù)觀察，血腫腔額顳部是最后消失，留置引流管大多置于額顳部，而氣體因密度原因，往往位于顱內(nèi)高點(diǎn)，引流管很難引流出來(lái)，所以，在手術(shù)是如何避免積氣尤為關(guān)鍵［6］。關(guān)顱過(guò)程中引流管給予持續(xù)生理鹽水沖洗，給予置換出空氣，同時(shí)防止關(guān)顱過(guò)程中，注入的生理鹽水過(guò)多流出后空氣進(jìn)入顱腔，從而減少顱內(nèi)積氣并發(fā)癥，本文觀察結(jié)果可見(jiàn)手術(shù)用時(shí)對(duì)照組組明顯少于治療組，治療組的并發(fā)癥發(fā)生幾率低于治療組。而治療組住院時(shí)間治療組少于對(duì)照組。

表1　兩組患者臨床效果對(duì)比

血腫復(fù)發(fā)是CSDH術(shù)后另一主要問(wèn)題。研究稱血腫復(fù)發(fā)率的高低與顱內(nèi)積氣呈正相關(guān)［7］。本文通過(guò)觀察術(shù)后2周復(fù)查結(jié)果，對(duì)照組復(fù)發(fā)5例，治療組0例（P＜0.05），治療組有明顯優(yōu)勢(shì)。常見(jiàn)CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的因素主要是血腫殘留，殘留后機(jī)體不能及時(shí)吸收。另外老年人腦萎縮，術(shù)后腦膨起困難，血腫包膜堅(jiān)硬，硬膜下腔不能完全閉合等也是復(fù)發(fā)的主要原因［8］，CSDH鉆孔引流術(shù)中采用持續(xù)沖洗的方法可以減少術(shù)后血腫的復(fù)發(fā)率。主要在沖洗過(guò)程中，能徹底沖洗死角，亦可防止引流管堵塞而影響對(duì)積液、積氣的引流，防止復(fù)發(fā)。也能防止在縫合頭皮時(shí)部分患者頭皮出血，并經(jīng)顱孔流入血腫腔內(nèi)，可以將縫合頭皮時(shí)流入的血液通過(guò)持續(xù)沖洗稀釋并引流出，避免了術(shù)后血腫腔積血的發(fā)生，降低了術(shù)后的血腫復(fù)發(fā)率［9］。

總之，CSDH鉆孔引流術(shù)關(guān)顱過(guò)程中采用生理鹽水持續(xù)沖洗引流，可以有效減少術(shù)后顱內(nèi)積氣，降低血腫復(fù)發(fā)率。減少患者平均住院日，節(jié)省患者住院費(fèi)用。該方法操作簡(jiǎn)單，可行性強(qiáng)。

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【中圖分類(lèi)號(hào)】R722

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）17-0089-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.17.056

作者單位：平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 平頂山 467000

The Role of Continuous Irrigation in the Treatment of Patients With Chronic Subdural Hematoma （CSDH） After Burr Hole Irrigation and Drainage

REN Erpeng REN Zengxi WANG Wanqing LI Wanjun Department of Neurosurgery， The Second People’s Hospital of Pingdingshan，Pingdingshan He’nan 467000， China

［Abstract］Objective To investigate the effect of irrigation and drainage in the treatment with patients of chronic subdural hematoma （CSDH） by drilling and drainage. Methods From June 2014 to May 2015， 63 cases of patients with chronic subdural hematoma in conventional burr hole irrigation and drainage operation were randomly divided into treatment group and control group in our hospital. All patients give it dual incision， double indwelling drainage tube，saline irrigation. The drainage tubes were left in the incision， and the patients were given intermittent saline irrigation and drainage in the operation. Before the operation， subdural bet with normal saline. Treatment group was given continuous physiological saline and sutured scalp. The control group was given about normal saline with subdural directly sutured scalp. Results Operations available in the treatment group （40.9±18.1） min less than the control group （60.4±10.3）min； In the treatment group 1 patients with intracranial pneumatosis， less than 10 cases in the control group （P＜0.05）； And duration of hospitalization in the treatment group （9.78±3.24） d in the control group （15.27±4.21）d in the treatment group than the control group. Conclusion The use of normal saline in the course of the CSDH drilling and drainage can effectively reduce postoperative intracranial gas accumulation， reduce the recurrence rate of hematoma， and reduce the CSDH closed cranial trepanation operation process using saline drainage， which can effectively decrease postoperative intracranial pneumatosis， reduce the rate of recurrent hematoma， reducing the average hospitalization days.

［Key words］Chronic subdural hematoma， Drilling and drainage，Intracranial Pneumocephalus， Complications