國(guó)內(nèi)外公立醫(yī)院改革成效評(píng)估比較研究

焦明麗

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，哈爾濱 150080)

?

龍江發(fā)展智庫(kù)

國(guó)內(nèi)外公立醫(yī)院改革成效評(píng)估比較研究

焦明麗

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，哈爾濱 150080)

[摘要]公立醫(yī)院改革是我國(guó)新醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容之一，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院改革效果的評(píng)估，有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行效果，在發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中存在問(wèn)題的同時(shí)，積極尋求解決方案，不斷與國(guó)際高水平的管理模式接軌，最終實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的社會(huì)價(jià)值和社會(huì)效益。我國(guó)公立醫(yī)院改革經(jīng)歷了醞釀階段、初步展開(kāi)階段、繼續(xù)探索階段、攻堅(jiān)階段、全面展開(kāi)階段5個(gè)階段。國(guó)外對(duì)公立醫(yī)院改革的核心問(wèn)題主要是政府權(quán)利的下放或收回，即公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的“行政化”或“自主化”問(wèn)題。進(jìn)入21世紀(jì)后，世界衛(wèi)生組織開(kāi)始對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的績(jī)效進(jìn)行評(píng)估，各國(guó)也紛紛開(kāi)始關(guān)注以公立醫(yī)院績(jī)效考評(píng)為重點(diǎn)的績(jī)效評(píng)估對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)良性運(yùn)行的推動(dòng)與約束作用。國(guó)內(nèi)外公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估體系在維度設(shè)置上不盡相同、各有側(cè)重，通過(guò)對(duì)國(guó)際上較為成熟方法經(jīng)驗(yàn)的比較分析，可以為中國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估體系建設(shè)提供重要的借鑒。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；改革成效；績(jī)效評(píng)估體系

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療行業(yè)中的重要力量，為使居民有良好的就醫(yī)環(huán)境，對(duì)處于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端的公立醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)性改革就成了重要的任務(wù)。公立醫(yī)院改革主要起到四方面作用，即保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),提高醫(yī)學(xué)技術(shù),發(fā)展醫(yī)學(xué)教育和健全對(duì)各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院改革效果的評(píng)估，有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行效果，在發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中存在問(wèn)題的同時(shí)，積極尋求解決方案，不斷與國(guó)際高水平的管理模式接軌，最終實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的社會(huì)價(jià)值和社會(huì)效益。

一、公立醫(yī)院改革回顧

公立醫(yī)院改革是醫(yī)療改革的首要任務(wù)，中外各國(guó)都圍繞公立醫(yī)院改革進(jìn)行了積極的探索和嘗試。

(一)我國(guó)公立醫(yī)院改革歷程

從新中國(guó)成立一直到改革開(kāi)放以前，我國(guó)公立醫(yī)院主要是由政府直接進(jìn)行管理，醫(yī)院的人權(quán)、事權(quán)和財(cái)權(quán)歸政府所有。改革開(kāi)放后，公立醫(yī)院的醫(yī)療體制改革大體經(jīng)歷了五個(gè)階段[1]：

1．醞釀階段(1978—1984年)。在這一階段國(guó)家對(duì)醫(yī)療體制的改革有了初步定位，并針對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域存在的突出問(wèn)題做了初步調(diào)整，但尚未涉及體制變革。

2．初步展開(kāi)階段(1984—1992年)。以改革管理體制、運(yùn)行機(jī)制為主，主要借鑒了其他領(lǐng)域的改革方式，“給政策不給錢(qián)”成為政府的主導(dǎo)思想，當(dāng)時(shí)改革仍處在初級(jí)階段。

3．繼續(xù)探索階段(1992—2000年)。在這一階段就醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)當(dāng)市場(chǎng)化的爭(zhēng)議不斷，由于改革的整體性和系統(tǒng)性不足，導(dǎo)致負(fù)面醫(yī)療行為層出不窮，致使公立醫(yī)院的發(fā)展遭到極大的挑戰(zhàn)[2]。

4．攻堅(jiān)階段(2000—2005年)。這一時(shí)期主要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制、衛(wèi)生體制和藥品流通機(jī)制進(jìn)行改革，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革成為此階段最為明顯的特點(diǎn)，改革的領(lǐng)域和層次在不斷擴(kuò)展、提高，操作的方法和手段也日益成熟。

5．全面展開(kāi)階段(2005年至今)。在總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，醫(yī)療改革措施得到進(jìn)一步完善，既注重發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，又能關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的管理。2006年由國(guó)家11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組成立后，各方進(jìn)行了積極的分析與準(zhǔn)備，醫(yī)療改革的具體方案經(jīng)過(guò)多次協(xié)調(diào)得到了細(xì)化。

(二)國(guó)外公立醫(yī)院改革簡(jiǎn)介

國(guó)外對(duì)公立醫(yī)院改革的核心問(wèn)題主要是政府權(quán)利的下放或收回，即公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的“行政化”或“自主化”問(wèn)題。上世紀(jì)80年代前，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家大多實(shí)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，由政府舉辦、籌資、管理公立醫(yī)院；上世紀(jì)80—90年代，改革的焦點(diǎn)主要是對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行成本控制和提高利用效率，許多國(guó)家開(kāi)始由單一的管理模式轉(zhuǎn)變到對(duì)自主管理模式的嘗試；而進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，政府對(duì)公立醫(yī)院的干涉逐漸加強(qiáng)[3]。

1.英國(guó)公立醫(yī)院改革。20世紀(jì)90年代初，英國(guó)公立醫(yī)院主要圍繞自治進(jìn)行改革，目標(biāo)是使原公立醫(yī)院變成具有獨(dú)立法人地位的醫(yī)院托拉斯(Hospital Trust)，并在衛(wèi)生領(lǐng)域中引入市場(chǎng)機(jī)制，政府職責(zé)從“辦醫(yī)院”逐漸轉(zhuǎn)變成“管醫(yī)院”，從服務(wù)的提供者轉(zhuǎn)變成服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者[4-5]。

2.德國(guó)公立醫(yī)院改革。1883年，俾斯麥的改革形成了德國(guó)衛(wèi)生體系，并將公共健康作為國(guó)家利益的指導(dǎo)思想。隨著21世紀(jì)的到來(lái)，由于三級(jí)機(jī)構(gòu)和床位數(shù)的增加，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，加之運(yùn)營(yíng)效率普遍低下，經(jīng)營(yíng)狀況不佳成為德國(guó)公立醫(yī)院主要面臨的問(wèn)題[5]，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施公司化管理成為改革的重點(diǎn)。改革后，政府通過(guò)董事會(huì)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理，政府依然擁有決策權(quán)[6]。

3．新加坡公立醫(yī)院改革。1983年新加坡頒布了《全民健康計(jì)劃》，此計(jì)劃對(duì)新加坡的醫(yī)療體系產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響[7]。該國(guó)公立醫(yī)院改革主要分為三個(gè)階段: 20世紀(jì)80年代中期到90年代初期，主要加強(qiáng)各公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)，引進(jìn)公司化治理的模式； 20世紀(jì)90年代,改革的中心主要是對(duì)公立醫(yī)院的指導(dǎo)和干預(yù)； 90年代后期持續(xù)至今，監(jiān)管工具的精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化成為改革的主要內(nèi)容。

4．日本公立醫(yī)院改革。日本政府于2007年12月頒發(fā)了《公立醫(yī)院改革指南》，指出日本公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是以公益性為前提來(lái)提升醫(yī)院服務(wù)的效率，同時(shí)制訂了改革的第一個(gè)五年計(jì)劃(2008—2013年)[8]。改革內(nèi)容主要包括提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率、不斷提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院進(jìn)行重新組合、實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化的聯(lián)營(yíng)模式、形成多元化的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)模式等。

5．泰國(guó)公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是泰國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，其公立醫(yī)院改革圍繞“自治”進(jìn)行，進(jìn)一步明確了泰國(guó)中央政府衛(wèi)生主管部門(mén)(公共衛(wèi)生部，Ministry of Public Health)和醫(yī)院之間經(jīng)濟(jì)、管理權(quán)力和責(zé)任的劃分，改革圍繞醫(yī)院發(fā)展策略管理、醫(yī)藥用品采購(gòu)、籌資、人力資源管理、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)以及治理機(jī)制等內(nèi)容進(jìn)行[9]。

二、公立醫(yī)院改革的績(jī)效評(píng)估

醫(yī)院的績(jī)效評(píng)估是運(yùn)用一定的考評(píng)方式來(lái)對(duì)醫(yī)院運(yùn)行所表現(xiàn)出來(lái)的結(jié)果能否滿(mǎn)足社會(huì)的期望、是否符合衛(wèi)生行業(yè)科學(xué)管理原則進(jìn)行客觀有效的評(píng)價(jià)。國(guó)家醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)將醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系作為一種評(píng)價(jià)工具，積極加以完善，以促進(jìn)公立醫(yī)院的有效改革。進(jìn)入21世紀(jì)后，世界衛(wèi)生組織(WHO)開(kāi)始對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的績(jī)效進(jìn)行評(píng)估，各國(guó)也紛紛開(kāi)始關(guān)注以公立醫(yī)院績(jī)效考評(píng)為重點(diǎn)的績(jī)效評(píng)估對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)良性運(yùn)行的推動(dòng)與約束作用[10]。

(一)中國(guó)公立醫(yī)院改革的績(jī)效評(píng)估

中國(guó)公立醫(yī)院改革始于2009年，然而對(duì)改革效果的評(píng)估始終沒(méi)有較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各省市都依據(jù)本地實(shí)際情況與改革重點(diǎn)設(shè)計(jì)了績(jī)效評(píng)估體系。其中安徽省、重慶市、北京市針對(duì)自身突出問(wèn)題，進(jìn)行了改革，并建立了具體的績(jī)效評(píng)估體系，從不同視角對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括工作效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)等。2008年衛(wèi)生部出臺(tái)了《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》，與以往相比更豐富細(xì)致地對(duì)“社會(huì)效益”這一指標(biāo)進(jìn)行了規(guī)定，要求公立醫(yī)院要為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診來(lái)的急危重癥和疑難病癥患者提供診療服務(wù)，為下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)、教學(xué)和人才培養(yǎng)服務(wù)。

2011年衛(wèi)生部出臺(tái)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，開(kāi)始改良以往指標(biāo)，其中“從患者角度出發(fā)”是醫(yī)院考核的新亮點(diǎn)，評(píng)價(jià)方式中加入了社會(huì)評(píng)價(jià)等多元評(píng)價(jià)，并堅(jiān)持計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理管理原則，體現(xiàn)出持續(xù)性發(fā)展理念。2015年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)與財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，同時(shí)下發(fā)了《公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系(試行)》，這是最新版的針對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。在《公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系(試行)》中，包含了社會(huì)效益、醫(yī)療服務(wù)供給、綜合管理效果、可持續(xù)性發(fā)展四個(gè)維度，并進(jìn)一步落實(shí)了“從患者角度出發(fā)”的原則；在社會(huì)效益考核中增加了公眾滿(mǎn)意度指標(biāo)，包括服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度、員工滿(mǎn)意度和政府指令性任務(wù)落實(shí)；進(jìn)一步對(duì)公立醫(yī)院的社會(huì)職能進(jìn)行定位，包括承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)、突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急和醫(yī)療救治、支邊援外、人才培養(yǎng)等任務(wù)以及惠民服務(wù)。此外，對(duì)公立醫(yī)院的公益性和社會(huì)責(zé)任的考核評(píng)估還體現(xiàn)在2016年2月份發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶貧困縣縣級(jí)醫(yī)院的工作方案》中，這一方案根據(jù)國(guó)家下達(dá)的健康扶貧指示，把醫(yī)院間對(duì)口幫扶政策落實(shí)情況作為考核評(píng)估的重點(diǎn)。

(二)國(guó)外公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估體系

由于社會(huì)背景、政治文化環(huán)境等國(guó)情不同，不同國(guó)家公立醫(yī)院改革的方向與重點(diǎn)不盡相同，其公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系也隨著歷史時(shí)期的不同在不斷變化，并帶有本國(guó)特色。

1.英國(guó)實(shí)行星級(jí)評(píng)審制度。英國(guó)在1983年開(kāi)始組織建立公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估體系。進(jìn)入21世紀(jì)，為解決效率低下、看病“排長(zhǎng)隊(duì)”問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院效率的監(jiān)管，開(kāi)始使用星級(jí)評(píng)審制度。2008年，衛(wèi)生部與NHS(英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系)頒發(fā)的《發(fā)展國(guó)民健康服務(wù)體系的績(jī)效評(píng)價(jià)制度》標(biāo)志著新評(píng)價(jià)體系的正式使用。其中包括了臨床操作標(biāo)準(zhǔn)與安全、病人體驗(yàn)等指標(biāo)，顯示出以患者為中心的思想在英國(guó)醫(yī)院評(píng)價(jià)中開(kāi)始受到重視。為了動(dòng)態(tài)地對(duì)NHS服務(wù)提供組織進(jìn)行評(píng)價(jià)，2009年英國(guó)開(kāi)始引入NHS績(jī)效的評(píng)估框架，對(duì)每個(gè)信托機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行考評(píng)。這個(gè)評(píng)價(jià)體系更側(cè)重于動(dòng)態(tài)評(píng)估，體現(xiàn)了績(jī)效評(píng)估體系設(shè)計(jì)的持續(xù)性趨向與以患者為中心的考評(píng)傾向[11]。

2.美國(guó)推廣最佳醫(yī)院排名。在美國(guó)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審由一些民間志愿組織和衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)共同完成。公眾較為認(rèn)可的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JCAHO)認(rèn)證機(jī)構(gòu)，在20世紀(jì)末將績(jī)效評(píng)價(jià)整合到醫(yī)院評(píng)審中，通過(guò)對(duì)醫(yī)院的排名來(lái)評(píng)估其運(yùn)行績(jī)效，同時(shí)為病人自主選擇醫(yī)療服務(wù)提供依據(jù)[12]。

3.澳大利亞醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)關(guān)注病人安全與以患者為中心的反應(yīng)性。澳大利亞從1999年開(kāi)始對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)框架進(jìn)行改良，并在10年后頒布了國(guó)家醫(yī)療績(jī)效框架。與其他國(guó)家的評(píng)估維度不同的是，澳大利亞加入了反應(yīng)性與安全性維度，特別關(guān)注患者參與醫(yī)療過(guò)程的程度。在澳大利亞，“患者安全”有更為準(zhǔn)確的解釋?zhuān)淳哂心軌虮苊饣驕p少實(shí)際或潛在危害的醫(yī)療衛(wèi)生管理或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境，同時(shí)通過(guò)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)與產(chǎn)品準(zhǔn)入的嚴(yán)格把控實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院患者安全維度的評(píng)估。

4.發(fā)展中國(guó)家醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)多關(guān)注傳統(tǒng)指標(biāo)。近年來(lái)，除中國(guó)外，其他發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)院績(jī)效體系也得到不斷完善。例如贊比亞，在醫(yī)院運(yùn)行績(jī)效體系的設(shè)計(jì)上，除了醫(yī)院總體管理效果、人力資源和醫(yī)療服務(wù)水平維度的評(píng)估，還有一些具體高發(fā)疾病或疫情的監(jiān)控維度，以及食品安全維度?？傮w來(lái)說(shuō)，各發(fā)展中國(guó)家關(guān)注更多的依然是服務(wù)效果、醫(yī)院效率等傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，向以患者為中心評(píng)估思維的過(guò)渡可能尚需時(shí)日[13]。

5.世界衛(wèi)生組織(WHO)開(kāi)發(fā)多維視角醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)工具(PATH)。除了各國(guó)自己的評(píng)估體系，國(guó)際上也存在一些被廣泛認(rèn)同、比較權(quán)威的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估體系。2003年，世界衛(wèi)生組織在歐洲推出醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)工具(PATH)，通過(guò)多維度視角審視歐洲衛(wèi)生系統(tǒng)改革成效，包括四個(gè)縱向維度和兩個(gè)橫向維度[14]，提出“以患者為中心”，揭示了國(guó)際公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中關(guān)注病人安全的人本思想的基本改革走向。

此外，國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCI)制定了被視為國(guó)際普遍認(rèn)可的醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，也將病人利益與感受放在首要位置，制定相應(yīng)的政策、制度和流程，并根據(jù)當(dāng)?shù)匚幕膭?lì)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而建立起被世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式，代表著國(guó)際化醫(yī)療行業(yè)的最高管理和服務(wù)水平[15]。

21世紀(jì)以來(lái)，國(guó)外公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估體系呈現(xiàn)出如下特點(diǎn)：在評(píng)估組織上，由政府統(tǒng)一指導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)檎鲗?dǎo)、各行業(yè)協(xié)會(huì)和組織負(fù)責(zé)具體操作，建立了較為權(quán)威的評(píng)估指標(biāo)體系；在指標(biāo)維度上，由一維向多維發(fā)展，既包含衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利益趨向，又體現(xiàn)公益和生命價(jià)值趨向；在評(píng)價(jià)內(nèi)容上，從單一的質(zhì)量效果考評(píng)發(fā)展到持續(xù)性改進(jìn)評(píng)價(jià)，關(guān)注病人安全及病人主觀體驗(yàn)與感受；在評(píng)估關(guān)注焦點(diǎn)上，不斷向初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)轉(zhuǎn)移。

三、國(guó)內(nèi)外公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估體系的對(duì)比及啟示

以我國(guó)2015年試行的最新版績(jī)效評(píng)估體系為對(duì)象，通過(guò)與國(guó)外的一些公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估體系作對(duì)比，可以看出國(guó)內(nèi)外評(píng)估體系在維度設(shè)置上不盡相同、各有側(cè)重。通過(guò)對(duì)國(guó)際上較為成熟方法經(jīng)驗(yàn)的比較分析，可以為中國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估體系建設(shè)提供重要的借鑒。

(一)國(guó)內(nèi)外公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估體系對(duì)比情況

通過(guò)對(duì)我國(guó)2015年試行的最新版績(jī)效評(píng)估體系和國(guó)外的對(duì)比，可以發(fā)現(xiàn)我國(guó)在以患者為中心與患者評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)可及性、患者安全、反應(yīng)性等方面尚無(wú)具體的評(píng)估指標(biāo)，對(duì)歐美等國(guó)比較關(guān)注的患者評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)的可及性、患者安全與反應(yīng)性等重視不足，更多的是關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用和人力資源等方面。在近年來(lái)的醫(yī)療改革效果評(píng)價(jià)中，我國(guó)的關(guān)注重點(diǎn)主要在于行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療部門(mén)的經(jīng)費(fèi)投入是否及時(shí)和到位、改革措施是否正確執(zhí)行以及醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等硬性指標(biāo)，而對(duì)需方體驗(yàn)的關(guān)注不夠。

從國(guó)外公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)看，近年公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)估主要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)治療、資源使用效率與患者安全等方面，既沿用定量測(cè)量指標(biāo)，也加入了患方的直觀定性指標(biāo)，并將其納入到監(jiān)管評(píng)價(jià)體系。這是公立醫(yī)院改革績(jī)效評(píng)價(jià)體系中的一個(gè)重要變化，是未來(lái)評(píng)價(jià)體系變革的基本趨勢(shì)。

表1 　國(guó)內(nèi)外公立醫(yī)院改革績(jī)效評(píng)估維度對(duì)比一覽表

隨著國(guó)際上評(píng)估體系中患者安全維度與患者體驗(yàn)維度的權(quán)重不斷增加，國(guó)內(nèi)外在一些指標(biāo)考評(píng)方式上的差異性在逐步加大。例如中國(guó)評(píng)估體系中患者滿(mǎn)意度為被調(diào)查的患者中給予滿(mǎn)意評(píng)價(jià)的數(shù)量占被調(diào)查患者總數(shù)的百分比，包含安全性、可及性、經(jīng)濟(jì)性和有效性等四方面的指標(biāo)，調(diào)查對(duì)象是門(mén)診患者、住院患者和出院患者，更多的是關(guān)注患者作為醫(yī)療服務(wù)接受者對(duì)服務(wù)效果、效率的直觀感受，很少對(duì)是否尊重患者治療方案的自主權(quán)與隱私權(quán)等主觀權(quán)利進(jìn)行評(píng)估；而國(guó)外的患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)主要從患方的選擇權(quán)利和個(gè)人信息的保密性、醫(yī)方專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力、醫(yī)患雙方的溝通、基礎(chǔ)設(shè)施的完善情況、家庭與社區(qū)的支持五個(gè)方面來(lái)進(jìn)行。

(二)國(guó)外公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估的啟示

我國(guó)評(píng)估體系整體來(lái)看主要有三個(gè)方面的切入點(diǎn)，一是運(yùn)行機(jī)制及良性運(yùn)行方面，二是公立醫(yī)院的公益性回歸方面，三是群眾的主觀反應(yīng)方面。三個(gè)方面中，對(duì)經(jīng)濟(jì)效益評(píng)估的權(quán)重較大，而對(duì)社會(huì)效益、社會(huì)滿(mǎn)意度評(píng)估的權(quán)重卻相對(duì)較小。從美國(guó)近年來(lái)醫(yī)院排名評(píng)審的指標(biāo)體系來(lái)看，醫(yī)院聲譽(yù)與形象的權(quán)重在逐漸增多，說(shuō)明醫(yī)院軟實(shí)力的水平也在成為醫(yī)院綜合實(shí)力評(píng)審的一個(gè)主要方面，良好的聲譽(yù)與口碑來(lái)源于患者滿(mǎn)意度的提高，只有患者高度評(píng)價(jià)才能提高醫(yī)院的聲譽(yù)與形象。所以在我國(guó)的評(píng)估指標(biāo)體系中加入聲譽(yù)指標(biāo)的評(píng)估，可以不斷引導(dǎo)公立醫(yī)院在打造自身品牌與樹(shù)立良好形象的同時(shí)，進(jìn)一步提高患者滿(mǎn)意度。此外，從澳大利亞的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系來(lái)看，對(duì)患者安全的解釋與評(píng)估很有價(jià)值也具有一定可操作性，既能提高醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的質(zhì)量，也使對(duì)醫(yī)院的評(píng)估指標(biāo)更加全面。

在指標(biāo)的篩選方式方面，世界衛(wèi)生組織的PATH指標(biāo)體系包括專(zhuān)家研討會(huì)初步構(gòu)建指標(biāo)框架、國(guó)家間調(diào)查、確定指標(biāo)體系、試點(diǎn)實(shí)施研究四個(gè)過(guò)程，提示我國(guó)指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)過(guò)程中，可以適當(dāng)增加指標(biāo)試點(diǎn)實(shí)施的工作，以提升評(píng)價(jià)指標(biāo)的可行性與有效性。

總體來(lái)看，國(guó)外的績(jī)效評(píng)估體系對(duì)我國(guó)開(kāi)展醫(yī)院績(jī)效評(píng)估有以下幾點(diǎn)啟示：多學(xué)科綜合評(píng)價(jià)，權(quán)威行業(yè)協(xié)會(huì)及其他專(zhuān)業(yè)同僚共同參與醫(yī)院績(jī)效評(píng)估，提高績(jī)效評(píng)估的客觀性、科學(xué)性、權(quán)威性和公正性；樹(shù)立可持續(xù)目標(biāo)，評(píng)估指標(biāo)的設(shè)計(jì)更多關(guān)注醫(yī)院質(zhì)量、效率的持續(xù)性改進(jìn)和醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展，引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)自我管控能力；跟緊國(guó)際趨勢(shì)，將病人安全水平引入到評(píng)估體系，通過(guò)病人安全水平的變化來(lái)反應(yīng)醫(yī)院的運(yùn)行績(jī)效，明確提出以提高患者安全為中心、提高患者滿(mǎn)意度為宗旨的最終目標(biāo)；把醫(yī)院的聲譽(yù)作為績(jī)效評(píng)估指標(biāo)之一，兼顧醫(yī)院硬指標(biāo)與軟實(shí)力；衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)引導(dǎo)各醫(yī)院利用好考評(píng)成績(jī)，并將考評(píng)成績(jī)與醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助掛鉤，使績(jī)效評(píng)估更具可實(shí)踐意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]賴(lài)偉.醫(yī)療改革三十年[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2008,(11).

[2]何謙然.中國(guó)公立醫(yī)院改革研究[D].武漢大學(xué),2014.

[3]代濤.公立醫(yī)院發(fā)展改革的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].中國(guó)醫(yī)院,2011,(7).

[4]姚潘.英國(guó)醫(yī)院的治理機(jī)構(gòu)和管理制度——基于NHS基金信托醫(yī)院的研究[J].中國(guó)機(jī)構(gòu)改革與管理,2013,(7).

[5]徐昕,韓文丹.英國(guó)：公私合作[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2008,(14).

[6]朱嘉龍,黎夏,方鵬騫.國(guó)外公立醫(yī)院改制模式及經(jīng)驗(yàn)[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2014,(5).

[7]代濤,陳瑤,馬曉靜.新加坡公立醫(yī)院改革的主要做法與啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2012,(8).

[8]尹勇鐵,王澤林,楊宏敏.日本公立醫(yī)院改革的最新進(jìn)展與啟示[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2010,(2).

[9]侯建林,雷海潮,韋瀟,毛阿燕.泰國(guó)公立醫(yī)院自治改革的背景及實(shí)踐[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2004,(12).

[10]鄭見(jiàn)立.公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系及評(píng)價(jià)系統(tǒng)設(shè)計(jì)[D].華中科技大學(xué),2012.

[11]郭淑巖,董四平,梁銘會(huì).美國(guó)三大醫(yī)院排行榜比較分析及啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,(3).

[12]朱燕剛,郭永瑾,羅力,舒蝶.國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)比較[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志,2014,(1).

[13]丁珠林.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)引發(fā)觀念“大掃除”[J].中國(guó)衛(wèi)生,2007,(7).

[14]王群,李惠聰,任珍. JCI醫(yī)院評(píng)審對(duì)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)與病人安全管理的影響[J].護(hù)理研究,2015,(11).

[15]俞志新.JCI認(rèn)證:更好地提升“以病人為中心”——浙江邵逸夫醫(yī)院建立JCI體系的理念與啟示[J].醫(yī)院院長(zhǎng)論壇,2007,(4).

〔責(zé)任編輯：曲萬(wàn)濤〕

[收稿日期]2016-05-19

[基金項(xiàng)目]中國(guó)博士后科學(xué)基金資助項(xiàng)目“基于復(fù)雜自適應(yīng)系統(tǒng)理論的醫(yī)院暴力成因研究”(2015M570211); 2015年度黑龍江省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展重點(diǎn)研究課題“黑龍江省公立醫(yī)院改革成效評(píng)估與運(yùn)用研究”(15058)

[作者簡(jiǎn)介]焦明麗(1975-)，女，黑龍江哈爾濱人，教授，博士，碩士研究生導(dǎo)師，從事衛(wèi)生政策與衛(wèi)生管理研究。

[中圖分類(lèi)號(hào)]R199

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1000-8284(2016)07-0146-05