腦保護(hù)裝置下顱外頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)的隨訪觀察☆

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腦保護(hù)裝置下顱外頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)的隨訪觀察☆

買(mǎi)買(mǎi)提力·艾沙*翟志朋△高瑞萍△王凱*卡合爾曼·卡德?tīng)?豆?jié)凉?張杰*成曉江*

目的探討腦保護(hù)裝置下顱外頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)的安全性和有效性。方法回顧性分析我科30例腦保護(hù)裝置（保護(hù)傘）下行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者的臨床資料，觀察3種不同斑塊類(lèi)型在遠(yuǎn)端保護(hù)傘中組織碎片檢出情況；圍手術(shù)期缺血性腦血管病事件及腦過(guò)度灌注綜合征、腦出血、心肌梗死等不良事件發(fā)生率；并對(duì)患者行術(shù)前、術(shù)后1月以及術(shù)后1年神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，比較術(shù)前和術(shù)后的差別。結(jié)果術(shù)前頸動(dòng)脈造影平均狹窄程度為（82.3%±10.2%），術(shù)后平均狹窄程度（14.5%±10.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=29.212，P＜0.001）。通過(guò)Fisher確切概率法，得出硬斑、軟斑、以及混合斑三種不同類(lèi)型的顱外頸動(dòng)脈狹窄患者其保護(hù)傘中組織碎片檢出率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），軟斑檢出率最高（90%），硬斑最低（25%）。在術(shù)后1周和術(shù)后30d內(nèi)不良事件發(fā)生4例（13.3%），1例腦血管痙攣，1例腦梗死，2例TIA，未出現(xiàn)腦過(guò)度灌注綜合征及死亡病例；分別隨訪術(shù)后1月、1年，患者術(shù)前和術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)價(jià)均有所好轉(zhuǎn)（χ2=53.073，P＜0.001）。結(jié)論腦保護(hù)裝置下頸動(dòng)脈支架置入術(shù)安全、有效。通過(guò)術(shù)前斑塊性質(zhì)的研究有助于術(shù)前、術(shù)中選擇合適的策略和治療方案。

腦保護(hù)裝置頸動(dòng)脈狹窄支架斑塊

SAPPHIRE研究［1］表明頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）在術(shù)后30d內(nèi)總體不良事件的發(fā)生率為4.5%；在12個(gè)月的隨訪結(jié)果表明帶保護(hù)裝置的CAS在圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)方面與CEA無(wú)明顯差異，而無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后卒中發(fā)生率低于CEA組患者。腦保護(hù)裝置的出現(xiàn)減少了栓子脫落造成的缺血事件的發(fā)生，然而也帶來(lái)了其他一些風(fēng)險(xiǎn)，如遠(yuǎn)端血管痙攣、血流受限、血管內(nèi)膜損傷等［2］。對(duì)我院30例腦保護(hù)裝置（保護(hù)傘）下行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者的療效和隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①狹窄程度＞70%的癥狀性或非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄；②狹窄部分未見(jiàn)潰瘍以及新鮮血栓，血管壁未見(jiàn)明顯鈣化；③動(dòng)脈未見(jiàn)嚴(yán)重迂曲；④狹窄局限；⑤頸動(dòng)脈狹窄位置較高，CEA手術(shù)難以接近；⑥伴有對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄；⑦非動(dòng)脈粥樣硬化性病變，如CEA術(shù)后再狹窄，頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)或頸部放療后狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段頸動(dòng)脈狹窄；②頸動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲鈣化或廣泛粥樣硬化斑塊形成，延伸到頸動(dòng)脈虹吸部；③3周內(nèi)有過(guò)卒中發(fā)作或神經(jīng)功能狀況不穩(wěn)定；④有癥狀但狹窄程度未超過(guò)50%，頸動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、夾層形成，血管造影有造影劑滯留。本研究中暫無(wú)發(fā)現(xiàn)合并有顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者?；仡櫸铱?012年10月至2014年10月間行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)聯(lián)合使用腦保護(hù)裝置（保護(hù)傘）治療，且治療后獲得隨訪的30例患者臨床資料。其中男18例，女12例，平均年齡（68.7±9.8）歲。25例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者中，TIA15例，腦梗死10例；另5例為無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄。所有患者術(shù)前經(jīng)頭頸CTA、腦DSA檢查，確診為中、重度顱外頸動(dòng)脈狹窄，均符合血管內(nèi)支架成形術(shù)的納入標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前均通過(guò)頭頸部CTA確定斑塊的性質(zhì)，根據(jù)CTA上斑塊的密度［3］，將斑塊分為軟斑（低密度）、硬斑（高密度）以及混合斑（等密度），并進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分（NIHSS）。

1.2治療方法所有患者在術(shù)前至少3d開(kāi)始口服腸溶阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，全身肝素化。術(shù)中持續(xù)低流量吸氧，檢測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度，穿刺成功后置于8F動(dòng)脈鞘。行全腦血管造影后根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄程度來(lái)選擇支架，支架類(lèi)型選擇ev3公司Protégé自膨式支架或Cordis公司Precise自膨式支架，直徑應(yīng)比最大的治療血管直徑大1～2mm，長(zhǎng)度應(yīng)完全覆蓋狹窄段，兩端超出狹窄邊緣約1cm。選用Ev3 Spider遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置（保護(hù)傘）通過(guò)微導(dǎo)絲置于狹窄部位遠(yuǎn)端，必要時(shí)選擇大小合適的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。在球囊擴(kuò)張的同時(shí)給與阿托品靜脈注射以防嚴(yán)重的心率過(guò)緩和低血壓。支架釋放后復(fù)查造影明確狹窄殘余并相應(yīng)再次給予球囊擴(kuò)張，后擴(kuò)張適合于狹窄程度不是非常嚴(yán)重的病變或預(yù)擴(kuò)張支架釋放后殘余狹窄＞50%的病變，后擴(kuò)張的好處是可以選擇較短的球囊，對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激較小，一般選擇5～20mm或6～20mm球囊［4］，本研究中5例后殘余＞50%，進(jìn)行球囊后擴(kuò)張，終殘余狹窄≤25%。支架順利置入后再次復(fù)查造影明確病變部位變化以及腦部血運(yùn)改變，然后沿導(dǎo)絲將保護(hù)裝置收回鞘內(nèi)，退出保護(hù)裝置。所有保護(hù)裝置成功回收，肉眼觀察回收的30個(gè)保護(hù)傘，其中18個(gè)可見(jiàn)明顯的組織碎片，碎片多白色，大小不等。所有術(shù)后不中和肝素，留置動(dòng)脈鞘至部分凝血活酶時(shí)間（APTT）恢復(fù)正常。嚴(yán)密觀測(cè)患者生命體征和精神神經(jīng)功能狀態(tài)24h。術(shù)后終生口服腸溶阿司匹林（100mg/d），口服氯吡格雷（75mg/d）至少6個(gè)月。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察終點(diǎn)為術(shù)后1周、術(shù)后30d以及隨訪1年不良事件的發(fā)生，不良事件包括缺血性腦卒中、TIA、腦過(guò)度灌注綜合征、心肌梗死（MI）和死亡。隨訪（電話、面談為主）觀察術(shù)后1周，術(shù)后30d，1年患者不良事件發(fā)生率，并根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）行術(shù)前、術(shù)后30d、術(shù)后1年神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，比較患者術(shù)前和術(shù)后的差別。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，支架術(shù)前術(shù)后狹窄程度的比較通過(guò)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，術(shù)后回收的保護(hù)傘中組織碎片的檢出率通過(guò)Fisher確切概率法計(jì)算比較，術(shù)前和術(shù)后1年長(zhǎng)期隨訪，根據(jù)NIHSS評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能康復(fù)的情況，用中位數(shù)上下四分位數(shù)表示M（QL，QU），并通過(guò)Friedman M秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1臨床療效患者均成功置入頸動(dòng)脈支架，30例患者共釋放支架30枚，保護(hù)傘30枚。術(shù)前顱外頸動(dòng)脈平均狹窄率為82.3%±10.2%，支架成形術(shù)后平均狹窄率為14.5%±10.7%，經(jīng)術(shù)前、術(shù)后狹窄率的差值d的配對(duì)t檢驗(yàn)（t=29.212，P＜0.001），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2保護(hù)傘中斑塊類(lèi)型檢出分析通過(guò)Fisher確切概率法，得出硬斑、軟斑以及混合斑這三種不同類(lèi)型的顱外頸動(dòng)脈狹窄患者其保護(hù)傘中組織碎片檢出率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），本組30例患者中，18個(gè)保護(hù)傘中有脫落的組織碎片，軟斑的顱外頸動(dòng)脈狹窄患者支架成形術(shù)后，其保護(hù)傘中組織碎片檢出率最高，達(dá)到90%，混合斑次之。檢出率為58%，硬斑最低為25%。見(jiàn)表1。

2.3并發(fā)癥及隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪不良事件發(fā)生率為13.3%，術(shù)中發(fā)生1例（3.3%）遠(yuǎn)端腦血管痙攣，考慮與操作過(guò)程中遠(yuǎn)端保護(hù)裝置移動(dòng)所致，回收保護(hù)裝置后癥狀消失；但未出現(xiàn)與保護(hù)裝置相關(guān)的血管內(nèi)膜損傷及夾層等并發(fā)癥；術(shù)后6h出現(xiàn)1例（3.3%）腦梗死，考慮與小的斑塊脫落通過(guò)保護(hù)傘網(wǎng)眼進(jìn)入顱內(nèi)血管阻塞所致，給予溶栓，抗凝，補(bǔ)液后未遺留明顯后遺癥；2例（6.7%）在術(shù)后3d和23d時(shí)出現(xiàn)治療側(cè)TIA；未發(fā)生腦過(guò)度灌注綜合征、心肌梗死及死亡并發(fā)癥。隨訪至少1年，術(shù)前患者NIHSS評(píng)分為4.00（3.00，6.00）分，術(shù)后1月NIHSS評(píng)分為3.00（2.00，4.25）分，術(shù)后1年NIHSS評(píng)分為1.00（0.50，2.00）分，采用Friedman M秩和檢驗(yàn)（χ2=53.073，P＜0.001），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明術(shù)前到術(shù)后1月再到術(shù)后1年患者神經(jīng)功能恢復(fù)越來(lái)越好。見(jiàn)圖1。

3討論

目前頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（Carotid Artery Stent?ing，CAS）已成為一種有效的頸動(dòng)脈狹窄治療手段，該手術(shù)具有微創(chuàng)、阻斷血流時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［5］。頸動(dòng)脈狹窄較嚴(yán)重時(shí)，需行球囊預(yù)擴(kuò)張或支架置入后的后擴(kuò)張，此時(shí)，斑塊脫落可引起腦栓塞，也是正因?yàn)槿绱?，現(xiàn)階段CAS研究熱點(diǎn)是如何將術(shù)中栓塞等并發(fā)癥降將至最低以及頸動(dòng)脈粥樣斑塊成分分析，比如一些在介入操作過(guò)程中產(chǎn)生的栓子碎屑采用特殊的栓子保護(hù)裝置（embolic protec?tion devices，EPD）來(lái)捕獲和清除［6］。一項(xiàng)研究報(bào)道了對(duì)1990～2002年間26項(xiàng)觀察性研究進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析后的CAS結(jié)果，包括近3500例CAS操作。這項(xiàng)分析表明，在不使用EPD的情況下，CAS的30 d卒中或死亡的發(fā)生率為5.5%，而使用EPD時(shí)僅為1.8%。另外，不使用EPD時(shí)的嚴(yán)重卒中（1.1%vs.0.3%）和小卒中（3.7%vs.0.55%）風(fēng)險(xiǎn)更高［7］。本組中30例患者均使用保護(hù)裝置，術(shù)后6h內(nèi)有1例腦梗死，術(shù)后3d和23d發(fā)生2例TIA，隨訪1年未發(fā)生新的腦梗死和TIA發(fā)作，同以往文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似［8］。

粥樣硬化斑塊是一個(gè)動(dòng)脈內(nèi)層的局灶性病變，內(nèi)部是脂質(zhì)核心，外部包覆一層纖維帽，表面覆蓋有內(nèi)皮細(xì)胞。根據(jù)形態(tài)，病變可分為“穩(wěn)定”和“易損”兩類(lèi)。穩(wěn)定斑塊包括一個(gè)小脂質(zhì)核心及大量的平滑肌細(xì)胞和膠原，這種均質(zhì)的纖維結(jié)構(gòu)避免斑塊破裂。易損斑塊或不穩(wěn)定斑塊具有較薄的纖維帽和大量軟質(zhì)細(xì)胞外脂質(zhì)及少量平滑肌細(xì)胞，因此更容易導(dǎo)致血栓性并發(fā)癥或快速斑塊擴(kuò)展。本研究的30例血管內(nèi)支架成形術(shù)的患者術(shù)前均通過(guò)頭頸部CTA的檢查來(lái)確定斑塊的性質(zhì)，根據(jù)CTA上斑塊的密度，將斑塊分為，軟斑、硬斑以及混合斑。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成分分析是目前研究的熱點(diǎn)，通過(guò)對(duì)斑塊成分分析，決定治療的方法和采用的保護(hù)裝置以及支架種類(lèi)［3］。本研究30例患者均成功將保護(hù)傘放置到位，支架均置入成功，回收的30個(gè)保護(hù)傘通過(guò)肉眼觀察有18個(gè)傘中有組織碎片，而且可以看出，軟斑的顱外頸動(dòng)脈狹窄的患者支架成形術(shù)后，其保護(hù)傘中組織碎片檢出率最高，達(dá)到90%?；旌习叽沃?，檢出率為58%，硬斑最低為25%。通過(guò)本研究可以得出，硬斑、軟斑以及混合斑這三種不同類(lèi)型的顱外頸動(dòng)脈狹窄患者其保護(hù)傘中組織碎片檢出率不同，軟斑的顱外頸動(dòng)脈狹窄患者脫落碎片的檢出率最高，這就提示軟斑很容易脫落，這在臨床上對(duì)于操作方式的選擇具有重要意義。在血管內(nèi)支架成形術(shù)過(guò)程中，在保護(hù)傘未放入前盡量避免擴(kuò)張，以防栓子的脫落。

圖1　A，患者3D-CTA MIP成像顯示（右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段）混合斑；B，造影示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段高度狹窄，頸外動(dòng)脈未見(jiàn)顯影；C，顱內(nèi)造影未見(jiàn)同側(cè)大腦前動(dòng)脈顯影；D，術(shù)中首先使用5mm×30mm球囊預(yù)擴(kuò)，再放入Spider-RX保護(hù)傘，然后置入8mm× 40mm自膨式支架；E，即刻造影狹窄段管徑恢復(fù)到正常，未后擴(kuò)，同時(shí)可看見(jiàn)頸外動(dòng)脈顯影；F，顱內(nèi)造影可見(jiàn)大腦前動(dòng)脈顯影；G，回收的保護(hù)傘中可見(jiàn)脫落的斑塊

表1　不同類(lèi)型斑塊患者保護(hù)傘中組織碎片檢出情況

操作過(guò)程中斑塊脫落致腦栓塞是CAS的最常見(jiàn)并發(fā)癥。VAN-HEESEWIJK等［9］分析72例未使用保護(hù)傘行CAS患者術(shù)前、術(shù)后臨床表現(xiàn)，以及MRI變化，術(shù)后MRI顯示有11例患者出現(xiàn)了新的腦缺血灶，有5例患者表現(xiàn)出了新的臨床癥狀，其中TIA2例，微梗塞1例，腦梗死2例。由此證明斑塊脫落導(dǎo)致的栓塞與CAS術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥關(guān)系密切。目前腦保護(hù)裝置主要包括以下3種：遠(yuǎn)端儲(chǔ)留球囊、遠(yuǎn)端過(guò)濾裝置（保護(hù)傘）及近端儲(chǔ)留導(dǎo)管。然而腦保護(hù)裝置也存在一些弊端，如術(shù)中在使用腦保護(hù)裝置的過(guò)程中，由于血管過(guò)于迂曲、附壁血栓以及動(dòng)脈粥樣斑塊不牢固，過(guò)濾傘在通過(guò)狹窄處時(shí)有可能造成血栓或斑塊脫落，從而引起脫落的斑塊不能完全被濾過(guò)，而進(jìn)入腦內(nèi)；再者濾網(wǎng)孔徑較大，一些小的碎片由于其小于濾網(wǎng)孔徑，所以還能通過(guò)濾網(wǎng)，目前還不清楚微栓子對(duì)腦組織的危害究竟有多大［10］。本組術(shù)中1例（3.3%）腦梗死，考慮與小的斑塊脫落通過(guò)保護(hù)傘網(wǎng)眼進(jìn)入顱內(nèi)血管阻塞所致，給予溶栓，抗凝，補(bǔ)液后未遺留明顯后遺癥；1例（3.3%）遠(yuǎn)端腦血管痙攣，考慮與操作過(guò)程中遠(yuǎn)端保護(hù)裝置移動(dòng)所致，回收保護(hù)裝置后癥狀消失；但未出現(xiàn)與保護(hù)裝置相關(guān)的血管內(nèi)膜損傷及夾層等并發(fā)癥；取出的保護(hù)傘肉眼可看到大片堵滿濾網(wǎng)眼的碎片，正是這些碎片使血流中斷，由此可見(jiàn)，CAS術(shù)中腦保護(hù)裝置的運(yùn)用，讓患者有效避免了腦梗死事件的發(fā)生。而腦CAS術(shù)中腦保護(hù)裝置（CPD）的使用在很大程度上減少了缺血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的30例患者均成功將保護(hù)傘放置到位，支架均置入成功，回收的30個(gè)保護(hù)傘通過(guò)肉眼觀察有18個(gè)傘中有組織碎片，有1例出現(xiàn)腦梗死表現(xiàn)，給予尿激酶治療后癥狀緩解，未遺留后遺癥，考慮與操作粗暴或斑塊本身易碎有關(guān)。本研究中其他患者術(shù)后癥狀和體征未加重，故通過(guò)術(shù)中保護(hù)傘的應(yīng)用在很大程度上預(yù)防了腦梗死等缺血性腦血管事件的發(fā)生。

本研究術(shù)后30 d內(nèi)不良事件的發(fā)生率為13.3%，術(shù)中1例（3.3%）遠(yuǎn)端腦血管痙攣，考慮與操作過(guò)程中遠(yuǎn)端保護(hù)裝置移動(dòng)所致，回收保護(hù)裝置后癥狀消失；1例（3.3%）腦梗死，考慮與小的斑塊脫落通過(guò)保護(hù)傘網(wǎng)眼進(jìn)入顱內(nèi)血管阻塞所致，給予溶栓，抗凝，補(bǔ)液后未遺留明顯后遺癥；2例（6.7%）在術(shù)后3d和23d時(shí)出現(xiàn)治療側(cè)TIA；未發(fā)生腦過(guò)度灌注綜合征、心肌梗死及死亡并發(fā)癥。和文獻(xiàn)報(bào)道［11］對(duì)比本研究結(jié)果略優(yōu)，但不能排除因小的樣本量導(dǎo)致Ⅱ類(lèi)錯(cuò)誤的發(fā)生。隨訪術(shù)后1年暫未發(fā)現(xiàn)不良事件，但要得出最終的結(jié)論，需要更加長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)。對(duì)30例患者術(shù)前和術(shù)后NIHSS評(píng)分進(jìn)行比較，術(shù)前患者NIHSS評(píng)分為4.00 （3.00，6.00）分，術(shù)后1月NIHSS評(píng)分為3.00（2.00，4.25）分，術(shù)后1年NIHSS評(píng)分為1.00（0.50，2.00）分，說(shuō)明術(shù)前到術(shù)后1月再到術(shù)后1年患者神經(jīng)功能恢復(fù)越來(lái)越好。

通過(guò)術(shù)前斑塊性質(zhì)的研究有助于術(shù)前、術(shù)中選擇合適的策略和治療方案。腦保護(hù)裝置下頸動(dòng)脈支架置入術(shù)安全、有效，雖然腦保護(hù)裝置能有效降低CAS的并發(fā)癥，提高治療效果，但并不能完全防止并發(fā)癥的發(fā)生，并且腦保護(hù)裝置費(fèi)用昂貴，操作復(fù)雜。相信，隨著科學(xué)的不斷進(jìn)步，特別是用于醫(yī)學(xué)的材料學(xué)以及影像技術(shù)的發(fā)展，這一難題必將解決。

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（責(zé)任編輯：甘章平）

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10.3969/j.issn.1002-0152.2016.05.007

☆國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目課題（編號(hào)：2011BAI08B04）*新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（烏魯木齊830054）△河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院

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2015-11-16）