顱內(nèi)外直接、間接聯(lián)合搭橋術(shù)治療成人煙霧病25例臨床分析☆

胡福廣梁朝輝王立群李國勝刁勛張皓峰馬志昭田劍光趙林

顱內(nèi)外直接、間接聯(lián)合搭橋術(shù)治療成人煙霧病25例臨床分析☆

胡福廣*梁朝輝*王立群*李國勝*刁勛*張皓峰*馬志昭*田劍光*趙林*

目的探討顱內(nèi)外直接、間接聯(lián)合搭橋術(shù)治療成人煙霧病的技術(shù)要點(diǎn)，評價其臨床意義。方法回顧性分析25例成人煙霧病患者應(yīng)用直接、間接聯(lián)合搭橋術(shù)治療效果，術(shù)中分別解剖游離出顳淺動脈額支、頂支，采用較粗一支行顳淺動脈—大腦中動脈M4段直接搭橋；另一支行腦硬腦膜動脈血管融通間接搭橋術(shù)。應(yīng)用改良RANKIN量表（mRs評分）和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalInstitutes of Health StrokeScale，NI?HSS）評分評估患者手術(shù)前1天、術(shù)后1周及術(shù)后3個月的神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。結(jié)果25例患者，行30側(cè)聯(lián)合搭橋術(shù)，23例術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查CT血管成像或DSA顯示吻合口通暢，頭部CT灌注成像顯示腦血流量較術(shù)前增加，缺血癥狀改善。無死亡病例，患者的中位mRS評分由術(shù)前的3（1，3）分恢復(fù)到術(shù)后1周的2（1，3）分及術(shù)后3個月的1（0，3）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=15.14，P＜0.01）?；颊叩闹形籒IHSS評分由術(shù)前的5（4，8）分恢復(fù)到術(shù)后1周的4（2，7）分及術(shù)后3個月的3（1，4）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=11.36，P＜0.01）。1例患者術(shù)后合并對側(cè)半球梗死，另1例合并術(shù)側(cè)半球出血，均遺留偏癱癥狀。結(jié)論顳淺動脈-大腦中動脈直接搭橋聯(lián)合腦-硬腦膜-動脈血管融通間接搭橋術(shù)，可顯著增加患者近期、遠(yuǎn)期腦血流量；圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

成人缺血型煙霧病顱內(nèi)外直接搭橋腦硬膜動脈血管融通術(shù)

【Abstrict】Objective To explore the key points and clinical value of combined direct and indirect extracranial-in?tracranial（EC-IC）bypass in patients with adult moyamoya disease.Methods Retrospective analysis of combined revas?cularization surgery in 25 adult patients with moyamoya disease.The frontal branch and parietal branch of the superficial temporal artery（STA）were dissected.Combined revascularization surgery consisted of direct（anastomosis between the su?perficial temporal artery and cortical branch of the middle cerebral artery）and indirect（encephalodurogaleosynan-giosis EDAS）surgeries.Clinical status was evaluated using the modified Rankin Scale and NIHSS score at 1 day before，1 week and 3 months after surgery.Results Thirty lateralities were successfully performed on 25 patients.Postoperative angiogra?phy or CTA and cranial computer tomography perfusion imaging（CTP）were conducted to examine the patency of the di?rect anastomosis and cerebral blood flow in 23 patientswithin 1 weeks after surgery.The results showed that the anasto?motic vascular patency was excellent and the cerebral blood flow increased in parallel to the relief of the patients's isch?emic symptoms.Themedian mRSscores were 3（1，3）before surgery，2（1，3）1 week and 1（0，3）1 month after surgery.The median mRS scores were significantly improved（Z=15.14，P＜0.01）.The median NIHSS scores was 5（4，8）preopera?tively and 4（2，7）postoperation 1 week and 3（1，4）3 months.The median NIHSS scores were also significantly improved （Z=11.36，P＜0.01）.Unfortunately，two patients had complication and left hemiparesis.One patient complicated with con?tralateral hemisphere infarction and the another one complicated with ipsilateral hemispheric hemorrhage after operation. Conclusions Combined revascularization surgery may result in satisfying improvement in clinical，angiographic，and he?modynamic states and prevention of recurrent stroke.The stabilized hemodynamic is the key point in peroperative period for moyamoya patients.

【Key words】Adult ischemical Moyamoya disease EC-IC bypass EDAS

煙霧病是一種以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端狹窄閉塞為特征的慢性進(jìn)行性腦血管病。目前，對成年煙霧病患者進(jìn)行顱內(nèi)外血管直接搭橋術(shù)的治療方法，已成為人們的共識［1，2］，也有學(xué)者仍在積極探討間接血管搭橋的治療作用［3，4］，但對于兩種術(shù)式聯(lián)合進(jìn)行的研究，鮮有報告。本文對河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科自2013年6月至2014年12月行顱內(nèi)外直接、間接聯(lián)合搭橋術(shù)治療的25例成年缺血型煙霧病患者，進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料病例全部符合日本煙霧病研究委員會診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者在治療過程中依從性差，不能配合治療及隨訪的患者；②了解研究內(nèi)容后不愿意參與研究的。男10例，女15例，年齡18～57歲，平均（35.8±12.1）歲，患者均為缺血型。臨床表現(xiàn)有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）9例、單側(cè)肢體無力或感覺障礙12例、雙側(cè)肢體交替性無力或麻木3例、癲癇發(fā)作1例，其中合并構(gòu)音障礙10例，反應(yīng)遲鈍8例。既往合并高血壓8例，2型糖尿病3例，6例男性患者有長期吸煙、飲酒史，其余均無不良嗜好。術(shù)前1 d改良RANKIN量表mRS 3（1，3）分；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分5（4，8）分。

1.2影像學(xué)資料患者均行全腦血管造影（DSA）檢查、灌注CT掃描（CTP）、頭部CT血管成像（CTA），頭部MR檢查，疑有腦梗死者進(jìn)一步進(jìn)行DWI掃描，除外急性期梗死。采用Suzuki和Takaku的標(biāo)準(zhǔn)［5］將煙霧病的腦血管造影表現(xiàn)分6個階段，其中9例為第3期，10例為第4期，4例為第5期，2例為第6期，6例合并陳舊性腦梗死。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)指征根據(jù)日本厚生省煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。本組病例符合如下條件：①全腦血管造影檢查，顯示為頸內(nèi)動脈末端或大腦前、中動脈起始部狹窄或閉塞；②腦內(nèi)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)；③排除身體其他系統(tǒng)疾?。ㄈ鐒用}硬化、鐮狀細(xì)胞性貧血、放射治療后等）所引起的煙霧現(xiàn)象。手術(shù)指征：①有腦缺血癥狀，如TIA、肢體無力、構(gòu)音障礙等。②影像學(xué)檢查支持煙霧病診斷。③MRI除外大面積腦梗死（梗死灶＞1/2大腦中動脈供血區(qū)域），且距最近一次腦梗死發(fā)作時間＞3周。

1.4治療方法術(shù)前監(jiān)控血壓，阿司匹林100mg/d口服或低分子肝素5000U皮下注射，2次/d，直至術(shù)日。術(shù)前2 h輸注500～1000mL液體，以保持腦灌注壓。術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備肝素鈉注射液2500 U，加入250 mL生理鹽水備用，罌粟堿注射液300 mg，加入100mL生理鹽水備用，亞甲藍(lán)注射液2 mL備用。標(biāo)記顳淺動脈及分支走形，術(shù)中采用Y形切口，顯微鏡下游離顳淺動脈部分主干及額支、頂支，各長約8～10cm，選擇較粗一支，遠(yuǎn)端離斷用于吻合，另一保持通暢備用。銑刀成4 cm×5cm骨瓣，剪開腦膜，保持腦膜中動脈主干通暢，選擇大腦中動脈皮層支（M4段），行端側(cè)吻合，應(yīng)用10-0 prolene線間斷縫合8～12針。吻合結(jié)束行腦-硬腦膜-動脈血管融合術(shù)（encephalo—duro—arterio—synangiosis，EDAS）：顳淺動脈另一分支敷于腦皮層表面，載有腦膜中動脈主干腦膜翻轉(zhuǎn)，骨窗邊緣腦膜翻轉(zhuǎn)后塞入骨緣下皮層表面。分別修整骨瓣上、下緣，以免復(fù)位后卡壓血管。

1.5結(jié)果評定術(shù)中應(yīng)用多普勒超聲驗(yàn)證吻合口通暢性。術(shù)后6h或次日晨復(fù)查頭部CT排除出血等。23例術(shù)后7d復(fù)查頭部CTA或DSA驗(yàn)證吻合血管情況，行頭顱CTP了解顱內(nèi)腦血流灌注改善情況及出院時檢查患者肢體活動、感覺及語言表達(dá)能力等。用mRS、NIHSS評分評估術(shù)前1 d、術(shù)后1周、術(shù)后3個月患者神經(jīng)功能狀態(tài)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以M（QL，QU）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，檢測水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果25例患者，其中5例患者行雙側(cè)手術(shù)（兩次手術(shù)間隔3個月），共計30側(cè)行直接血管吻合+間接血管吻合術(shù)，術(shù)中超聲顯示吻合血管均通暢。23例術(shù)后7d復(fù)查CTA顯示吻合血管暢通，手術(shù)后CTP檢查示搭橋側(cè)CBF、CBV較術(shù)前增加，TTP、MTT時間縮短（圖1，2）。

2.2臨床癥狀及神經(jīng)功能評估術(shù)后第2日查體發(fā)現(xiàn)15例術(shù)前肢體無力患者中，13例肌力增加；10例存在構(gòu)音障礙患者，8例好轉(zhuǎn)。術(shù)后7d時，23例患者缺血癥狀均有改善。術(shù)前1d和術(shù)后1周及3個月中位mRS和NIHSS評分具有統(tǒng)計學(xué)差異（Z值分別為15.14，1.36，P＜0.05），見表1。

2.3手術(shù)并發(fā)癥本組病例中，5例術(shù)后出現(xiàn)高灌注綜合征，4例表現(xiàn)為短暫性神經(jīng)功能障礙，7～10d后逐漸恢復(fù)，另1例出現(xiàn)偏癱癥狀，CT顯示吻合口深處腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，14d后自動出院。1例患者術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)半球梗死，出院時遺留偏癱癥狀。此外，本組11例患者傷口延遲愈合，3例皮下積液。

3討論

煙霧病是一種進(jìn)展性腦血管閉塞性疾病，病因未明。實(shí)踐證實(shí)，對煙霧病患者進(jìn)行顱內(nèi)外直接或間接血管搭橋術(shù)，可以有效提高缺血腦組織的血流量，改善患者預(yù)后［6-9］。同時，由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的欠缺，目前對于本病仍無統(tǒng)一的治療方案，2012年日本煙霧病研究委員會發(fā)布了煙霧病診斷及治療指南，指出外科血管重建治療缺血性煙霧病是有效的，并推薦行腦血管重建手術(shù)治療煙霧病。

1970年，Yasargil報告首例顳淺動脈—大腦中動脈搭橋手術(shù)（superficial temporal artery middle ce?rebral artery bypass，STA—MCA bypass）治療煙霧病后，該術(shù)式被廣泛用于成人煙霧病的治療。當(dāng)顳淺動脈發(fā)育不良時，有學(xué)者報道應(yīng)用耳后動脈與大腦中動脈進(jìn)行吻合［10］；而采用枕動脈—大腦中動脈吻合，雖多有文獻(xiàn)提及，事實(shí)上臨床工作中幾無應(yīng)用。本組病例為成年缺血型患者，均行STA—MCA搭橋術(shù)，根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)中須處理好以下幾個問題：①在游離顳淺動脈額支、頂支時，長度一般需6～8cm，血管兩側(cè)各保留1cm富含血管的筋膜組織，隨時間推移，這些軟組織可形成豐富的側(cè)枝血管。②骨瓣形成時，低處須在顳鱗線下方，以保證側(cè)裂區(qū)皮層動脈（受體血管）暴露，同時妥善保護(hù)腦膜中動脈主干支。另外，骨瓣有足夠?qū)挾?，使間接搭橋血管距骨緣2cm左右。③皮層下沉問題：本術(shù)式骨窗較小，且有周邊顳肌存在，故術(shù)野較深，術(shù)中過度吸除腦脊液，會促使腦皮層下沉，加大手術(shù)難度。因此應(yīng)多沖洗，少吸除腦脊液。此外，骨瓣復(fù)位、肌肉縫合時，避免對血管的卡壓問題，一并需要注意。

圖1　男性，32歲，主因言語不清3月入院。A術(shù)前右側(cè)頸總動脈造影，MCA閉塞；B術(shù)前左側(cè)頸總動脈造影，MCA之M1末端狹窄；C術(shù)前椎動脈造影，右側(cè)大腦后動脈向前循環(huán)代償；D左側(cè)聯(lián)合搭橋術(shù)后CTA復(fù)查，吻合血管暢通；E術(shù)后三維成像側(cè)面觀，可見直接搭橋血管（長箭頭處），EDAS血管（短箭頭處）；F術(shù)前CTP顯示CBF、CBV較低，TTP、MTT時間延長；G術(shù)后CTP顯示CBF、CBV較術(shù)前增加，TTP、MTT時間縮短

圖2　男性，42歲，雙側(cè)肢體交叉性無力5月入院。A術(shù)前右側(cè)頸總動脈造影，ICA閉塞；B術(shù)前左側(cè)頸總動脈造影，ICA閉塞；C雙側(cè)搭橋術(shù)后CTA復(fù)查，吻合血管暢通；D術(shù)前CTP顯示CBF、CBV較低，TTP、MTT時間延長；E術(shù)后術(shù)前CTP顯示CBF、CBV較術(shù)前增加，TTP、MTT時間縮短

表1　聯(lián)合搭橋手術(shù)治療煙霧病手術(shù)前后患者mRS和NIHSS評分比較

顱內(nèi)外間接血管搭橋術(shù)也是一種煙霧病治療的有效方法，手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少，尤其適用于小兒患者，亦為國內(nèi)外學(xué)者積極推崇［3，11-13］。間接血管搭橋術(shù)原理為應(yīng)用富含血管的組織貼敷于腦皮層，滋生新生血管，建立側(cè)枝循環(huán)。包括腦顳肌貼敷術(shù)、腦帽狀腱膜骨膜貼敷術(shù)、腦硬膜動脈血管融通術(shù)（encephalo—duro—arterio—synangiosis，EDAS）、腦硬膜動脈血管帽狀腱膜連通術(shù)、大網(wǎng)膜移植、顱骨多處鉆孔等手術(shù)。本組手術(shù)中除直接搭橋外，采用顳淺動脈另一分支貼敷于腦皮層行EDAS治療，血管連接富含血管的筋膜組織也一并敷于腦皮層，腦膜翻轉(zhuǎn)。曾有學(xué)者報告，這種間接搭橋術(shù)形成的側(cè)枝循環(huán)，其血流量往往超過直接搭橋術(shù)［14］。故本組患者采用了直接搭橋聯(lián)合EDAS的方法，前者會即刻增加缺血腦組織的血流；后者隨時間推移，富含血管的筋膜組織刺激腦皮層新生血管滋生，也能達(dá)到增加腦組織血流量目的［15］。盡管術(shù)式諸多，國內(nèi)外并無隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)表明究竟哪一種手術(shù)方式具有更好的效果。本文闡述了25例成人缺血性煙霧病患者通過經(jīng)直接結(jié)合間接搭橋術(shù)治療后，術(shù)后1周和3個月，mRS和NIHSS評分降低，患者神經(jīng)功能得到改善，能夠獲得良好短期隨訪結(jié)果，與AOUN RJ等［16］報道一致，然而，由于本組病例手術(shù)時機(jī)尚短，搭橋血管的長期通暢性需進(jìn)行全腦血管造影予以驗(yàn)證以及患者神經(jīng)功能的康復(fù)尚需進(jìn)一步隨訪。

因此，顱內(nèi)外STA-MCA直接搭橋聯(lián)合EDAS間接搭橋術(shù)可以作為煙霧病手術(shù)的一種方式，降低煙霧病患者腦卒中發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

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（責(zé)任編輯：甘章平）

Clinical analysis of combined direct and indirect extracranial-intracranial bypass in 25 adult patients withMoyamoya disease.

HU Fuguang，LIANG Chaohui，WANG Liqun，LI Guosheng，DIAO Xun，ZHANG Haofeng，MA Zhi?zhao，TIAN Jianguang，ZHAO Lin.Department of Neurosurgery，the second hospital of he bei medical university，No.215 of heping west road，Shijiazhuang 050000，China.Tel：0311-66002941.

R734.9

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.05.002

☆河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計劃（編號：20150220）

*河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科（石家莊050000）

（E-mail：liqun-wang@126.com）

2015-12-19）