微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的切口并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

施建輝，柳明忠，許志通

（福建省醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院 骨科，福建 泉州 362000）

微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的切口并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

施建輝，柳明忠，許志通

（福建省醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院 骨科，福建 泉州 362000）

目的分析微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定（M IPO）治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的切口并發(fā)癥發(fā)生情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法選取2010年1月-2014年12月因脛骨遠(yuǎn)端骨折在該院骨科行M IPO治療的168例患者為研究對(duì)象。將切口感染、內(nèi)植物突出、畸形愈合、切口延遲愈合甚至不愈合等納入切口并發(fā)癥，根據(jù)是否發(fā)生切口并發(fā)癥將患者分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組。對(duì)患者的基本臨床資料（年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、吸煙史）、骨折相關(guān)資料（病因、骨折類型）、手術(shù)相關(guān)因素（受傷至手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量）等變量進(jìn)行評(píng)估，分析切口并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果168例患者中，16例患者術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥，發(fā)生率為9.52%。Logi s t i c回歸分析顯示，年齡＞50歲、體重指數(shù)≥30 kg/m2、糖尿病史、吸煙史及開放性骨折是發(fā)生切口并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（O R＾= 1.197、3.408、9.472、8.102和19.805，P=0.018、0.074、0.005、0.006和0.003）。性別、是否為多發(fā)傷、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等因素與切口并發(fā)癥無關(guān)。結(jié)論年齡＞50歲、糖尿病及吸煙史、開放性骨折是發(fā)生切口并發(fā)癥的高危因素，對(duì)該類患者應(yīng)做好圍術(shù)期軟組織管理，預(yù)防切口并發(fā)癥的發(fā)生。

脛骨遠(yuǎn)端骨折；微創(chuàng)接骨板；內(nèi)固定；切口并發(fā)癥

脛骨遠(yuǎn)端骨折是由于高速、高能量創(chuàng)傷的暴力因素導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端受軸向、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)的力量共同引起，其發(fā)病率約占四肢骨折的1/3［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)、骨折固定材料及技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定（m i ni m al l yi nvasi vepercut aneousost eosynt hesi s，M IPO）在四肢骨折治療中得到廣泛應(yīng)用，該技術(shù)可減少骨折端附近的手術(shù)操作，最大限度地保留骨折處血供，促進(jìn)骨折愈合，減少感染和骨不連［2-4］。盡管目前治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方案在不斷改進(jìn)，手術(shù)的成功率有所提高，但是術(shù)后并發(fā)癥仍是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)問題［5］。目前的研究較多集中在對(duì)不同手術(shù)方案的療效比較，以及對(duì)需要再次住院處理的骨髓炎、骨不連等并發(fā)癥方面［6-7］，對(duì)術(shù)后切口并發(fā)癥的系統(tǒng)研究較少。脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后切口并發(fā)癥主要包括切口感染、內(nèi)植物突出、畸形愈合、切口延遲愈合甚至不愈合等。本研究對(duì)微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行觀察，分析患者術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為以后的治療奠定基礎(chǔ)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2010年1月-2014年12月因脛骨遠(yuǎn)端骨折在本院骨科行微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療的168例患者為研究對(duì)象。其中，男性95例，女性73例；年齡14～65歲，平均（42.37±12.6）歲。致傷原因：意外摔傷83例，高處墜落傷46例，交通傷30例，重物砸傷9例。根據(jù)骨折AO分型：A型44例，B型61例，C 型63例。其中53例患者為開放性骨折（可能與骨折原因有關(guān)，依據(jù)軟組織損傷的程度，采用Gust i l o分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)開放性骨折進(jìn)行分型，其中Ⅰ型20例，Ⅱ型22例，Ⅲ型11例）。排除病理性骨折、因骨折延遲愈合或不愈合再發(fā)骨折以及非手術(shù)治療的患者。

1.2治療方法

閉合性骨折患者術(shù)前先給予制動(dòng)、消腫治療，待局部腫脹減輕、皮膚褶皺出現(xiàn)后再手術(shù)治療。開放性骨折患者根據(jù)Gust i l o分型采取不同的術(shù)前治療：①Gust i l oⅠ型于入院6 h內(nèi)行急診骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。②Gust i l oⅡ型若軟組織條件允許給予急診內(nèi)固定手術(shù)治療；若軟組織腫脹明顯，先給予急診手術(shù)清創(chuàng)，采用跟骨牽引或者外固定支架臨時(shí)復(fù)位及固定，待軟組織條件滿足手術(shù)后行內(nèi)固定手術(shù)治療。③Gust i l oⅢ型軟組織損傷程度嚴(yán)重，伴有皮膚缺損，在Ⅱ型處理的基礎(chǔ)上，給予皮瓣轉(zhuǎn)移或游離植皮術(shù)等皮膚軟組織手術(shù)。所有患者麻醉后采用M IPO技術(shù)結(jié)合內(nèi)側(cè)或者外側(cè)鎖定加壓鋼板（l cki ng com pressi on pl at e，LCP）固定，對(duì)于粉碎型骨折或者Ⅱ期手術(shù)纖維瘢痕組織增生嚴(yán)重、復(fù)位困難的患者，可給予有限切開。具體手術(shù)步驟見參考文獻(xiàn)［2，8］。術(shù)后采用X線片檢查骨折復(fù)位及固定是否滿意，放置負(fù)壓引流管，縫合切口。術(shù)后2 d，患者可開始做主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸及屈踝練習(xí)；X線片檢查骨折區(qū)出現(xiàn)骨痂后，患肢可開始部分負(fù)重康復(fù)。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)168例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，主要包括以下幾個(gè)方面：①患者的基本臨床資料，包括：性別、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病（糖尿病、周圍血管疾?。┘拔鼰熓返?；②每例患者骨折的詳細(xì)信息，包括骨折的原因、AO分型、開放性骨折的Gust i l o分型、造成骨折暴力的高度及是否合并其他外傷等；③患者手術(shù)的相關(guān)資料，包括受傷至手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及鋼板位置（內(nèi)側(cè)/外側(cè)）等；④觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)切口感染、延遲愈合等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)；多組比較用Kruskal-W al l i s非參數(shù)檢驗(yàn)；采用Logi st i c多因素回歸分析脛骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定治療術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥的相關(guān)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1單因素分析

168例患者術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥16例，發(fā)生率為9.52%，其中、輕度切口并發(fā)癥13例，重度切口并發(fā)癥3例。根據(jù)患者切口是否發(fā)生并發(fā)癥分為無并發(fā)癥組和并發(fā)癥組。對(duì)兩組患者一般臨床資料、骨折相關(guān)資料及手術(shù)相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡＞50歲、體重指數(shù)≥30 kg/m2、糖尿病史、吸煙史、開放性骨折及術(shù)中出血量＞100 m l與發(fā)生切口并發(fā)癥相關(guān)。見表1、2。

2.2多因素分析

將上述單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行逐步非條件多因素Logi st i c回歸分析，采用向后逐步法，引入水平為0.10，剔除水平為0.15，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡因素、糖尿病史、吸煙史、開放性骨折是發(fā)生切口并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表1　手術(shù)切口并發(fā)癥危險(xiǎn)因素與賦值

表2　手術(shù)切口并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的單因素分析　例

表3　術(shù)后切口并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3　討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折常涉及關(guān)節(jié)面的復(fù)位及軟組織處理，若骨折復(fù)位治療不當(dāng)可能導(dǎo)致多次手術(shù)、嚴(yán)重軟組織并發(fā)癥，甚至截肢。因此脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)方案的選擇一直是臨床醫(yī)生研究的焦點(diǎn)。采用Gust i l o分型對(duì)開放性脛骨骨折進(jìn)行初始評(píng)判，選擇合適的治療方案，可獲得理想的治療效果［9］。近期研究報(bào)道，在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，M IPO技術(shù)結(jié)合LCP固定與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)比較，能夠保持骨折端血供，縮短骨折愈合時(shí)間［10］，不同手術(shù)方案術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.0%～18.8%［11］。目前，關(guān)于M IPO技術(shù)固定脛骨遠(yuǎn)端骨折的并發(fā)癥發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素的研究較少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)M IPO技術(shù)結(jié)合LCP固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的切口并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，其中輕度切口并發(fā)癥13例，經(jīng)口服或靜脈滴注抗生素、換藥等治療后好轉(zhuǎn)，3例患者出現(xiàn)重度切口并發(fā)癥，進(jìn)行二次手術(shù)。由于本研究中開放性骨折所占比例較高，可能在一定程度上影響研究結(jié)果。

本研究對(duì)有、無并發(fā)癥患者的一般臨床資料、骨折相關(guān)資料及手術(shù)相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡＞50歲、體重指數(shù)≥30 kg/m2、有糖尿病史、有吸煙史、開放性骨折、術(shù)中出血量＞100 m l與發(fā)生切口并發(fā)癥相關(guān)。將該因素納入Logi st i c回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡因素、糖尿病史、吸煙史及開放性骨折是發(fā)生切口并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡較大的患者由于伴有較多基礎(chǔ)疾病，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及應(yīng)激能力較差，是其易發(fā)生切口并發(fā)癥的主要原因。但也有文獻(xiàn)提示，年齡較大的骨折患者由于多數(shù)為低能量損失，因此并發(fā)癥發(fā)生較少。糖尿病可以通過多種途徑影響傷口的愈合過程，是影響骨折患者切口感染及延遲愈合的危險(xiǎn)因素［11-12］。研究表明，既往有糖尿病史的患者，若圍手術(shù)期血糖水平過高可對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響，當(dāng)圍手術(shù)期血糖控制至＜7.8 m m ol/L，可以降低術(shù)后并發(fā)癥及其他意外事件的發(fā)生率［13］。雖然本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是患者術(shù)后切口并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其與術(shù)后切口并發(fā)癥相關(guān)［OR＾=9.472 （95%CI：1.998，44.904）］；但是筆者隨訪時(shí)也注意到，在出現(xiàn)切口并發(fā)癥的病例中，部分患者由于過度擔(dān)心血糖對(duì)切口愈合的影響，空腹血糖控制偏低，從而造成一過性低血糖發(fā)生的頻率增加，亦不利于切口的恢復(fù)。如何在能量供給與血糖控制之間尋找一個(gè)平衡點(diǎn)，可通過餐后2 h血糖監(jiān)測(cè)與空腹血糖監(jiān)測(cè)提供參考。研究報(bào)道，吸煙是脛骨骨折術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素［14］，本研究亦發(fā)現(xiàn)吸煙患者發(fā)生切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙患者的7.441倍。尤其是男性患者，術(shù)后由于軀體障礙及擔(dān)心疾病的預(yù)后，易產(chǎn)生煩躁、焦慮的情緒，對(duì)煙草的依賴愈加強(qiáng)烈。此時(shí)需要醫(yī)護(hù)人員與其建立良好的溝通，耐心細(xì)致的宣教，實(shí)施強(qiáng)有力的監(jiān)管。

本研究中，開放性骨折患者53例，9例發(fā)生切口并發(fā)癥，發(fā)生率為16.98%，顯著高于閉合性骨折（4.61%）。其中20例Gust i l oⅠ型開放性骨折患者在受傷6 h內(nèi)給予行急診清創(chuàng)、復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后無切口并發(fā)癥發(fā)的發(fā)生，說明急診手術(shù)內(nèi)固定治療Gust i l oⅠ型開放性骨折行可獲得滿意的臨床效果。而Ⅱ和Ⅲ型的患者創(chuàng)面處理較為復(fù)雜，應(yīng)針對(duì)患者具體情況，圍手術(shù)期采用合理的清創(chuàng)及護(hù)理，為后期的手術(shù)奠定基礎(chǔ)。

雖然本研究的樣本來源單一，樣本量較小，但通過以上結(jié)果仍給予筆者一定的提示：做好圍手術(shù)期管理，特別是對(duì)于高齡及糖尿病患者，開放性骨折是造成切口并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)針對(duì)患者具體情況選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中要注意保護(hù)周圍軟組織，盡量減少手術(shù)范圍；積極勸導(dǎo)患者戒煙對(duì)亦對(duì)其康復(fù)有一定的益處。

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（童穎丹編輯）

Factors related to incision complications of internal fixation with minimally invasive bone plate for distal tibial fractures

Jian-hui Shi，Ming-zhong Liu，Zhi-tong Xu
（Department of Orthopaedics，the First Affiliated Quanzhou Hospital，F(xiàn)ujian Medical University，Quanzhou，F(xiàn)ujian 362000，China）

Objective To analyze the incidence and risk factors associated with wound complications in distal tibial fracture patients with minimally invasive percutaneous osteosynthesis（MIPO）fixation.Methods A total of 168 distal tibial fractures treated with minimally invasive percutaneous osteosynthesis in our hospital from January 2010 to December 2014 were selected for this study.The wound infection，internal plant protrusion，deformity healing，delayed wound healing and wound nonunion were included in the wound complications.The patients were divided into complication group and non-complication group according to the occurrence of wound complications.The basic clinical data of the patients（age，gender，basic diseases and smoking history），fracture-related information（etiology and fracture type），and surgery-related factors（time from injury to surgery，operation time and intraoperative bleeding）were evaluated.Results In the 168 patients，postoperative wound complications occurred in 16 cases，the rate was 9.52%.Logistic regression analysis showed that age＞50 years（OR＾=1.197，P=0.018），BMI≥ 30 kg/m2（OR＾=3.408，P=0.074），history of diabetes（OR＾= 9.472，P=0.005），smoking（OR＾=8.102，P=0.006）and open fractures（OR＾=19.805，P=0.003）were thre independent risk factors for incision complications.Gender，body mass index，multiple injuries or not，operativetime or blood loss had no significant correlation with wound complications.Conclusions Age＞50 years，diabetes，smoking history and open fracture are the risk factors for incision complications.To prevent wound complications，peri-operative soft tissue management should be prepared in these patients.

distal tibial fracture；minimally invasive percutaneous osteosynthesis；fixation；wound complication

R 683.4

B

1005-8982（2016）05-0110-05

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.024

2015-09-21