維持性血液透析合并高血壓患者難治性高血壓的影響因素分析

甘林望，李乾程，溫向瓊，張瓊，王明初，劉建

（1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000；3.四川省瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

維持性血液透析合并高血壓患者難治性高血壓的影響因素分析

甘林望1，李乾程1，溫向瓊1，張瓊2，王明初3，劉建1

（1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000；3.四川省瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

目的探討維持性血液透析（M H D）合并高血壓（H TN）患者難治性高血壓（R H）的影響因素。方法對四川省瀘州市3家大型醫(yī)院血液透析（H D）中心的225例M H D合并H TN患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查。其中R H患者70例，非R H患者155例，記錄患者的年齡、性別、血壓、血電解質(zhì)、血紅蛋白、干體重等臨床資料，并運(yùn)用單因素和多因素Logi s t i c回歸分析M H D合并H TN患者R H的影響因素。結(jié)果M H D合并H TN患者R H患病率為31.1%，M H D合并H TN患者R H組H D前血鈉濃度≥140 m m ol/L的比例、尿素清除指數(shù)（Kt/V）＜1.2的比例、血甲狀旁腺激素（PTH）≥150ng/L的比例以及血液灌流（H P）＜2 h/月比例均高于非R H患者（P＜0.05），而干體重達(dá)標(biāo)率低于非R H患者（P＜0.05），多因素Logi s t i c回歸分析顯示，M H D合并H TN患者發(fā)生R H與Kt/V、血PTH以及H P頻率獨(dú)立相關(guān)。結(jié)論M H D合并H TN患者R H的患病率高；Kt/V＜1.2、血PTH≥150 ng/L、H P頻率＜2 h/月是M H D合并H TN患者R H的影響因素。

血液透析；難治性高血壓；影響因素；調(diào)查研究

維持性血液透析（m ai nt enance hem odi al ysi s，M H D）是終末期腎病患者最重要的腎臟替代治療方法之一。高血壓（H ypert ensi on，H TN）是M H D患者最常見的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致M H D患者心、腦、血管疾病的高危因素，而M H D合并H TN患者若發(fā)生難治性高血壓（resi st ant hypert ensi on，RH），將會發(fā)生更加嚴(yán)重的靶器官損害，心血管嚴(yán)重不良事件和中風(fēng)的風(fēng)險將會增加［1］，生活質(zhì)量將會受到嚴(yán)重的影響。因此優(yōu)化對M H D合并H TN患者RH的管理顯得尤為重要。本文將探討M H D合并H TN患者RH的控制情況及其影響因素，為其預(yù)防及治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對象

利用橫斷面調(diào)查方法，分析四川省瀘州市3家大型醫(yī)院血液透析（H em odi al ysi s，H D）中心的M H D合并H TN患者的病史資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療情況等相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥18周歲；②M H D治療時間＞3個月；③最近1個月內(nèi)沒有調(diào)整降壓藥物、紅細(xì)胞生成素（Eryt hropoi et i n，EPO）的用量、干體重、調(diào)節(jié)鈣磷代謝的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎動脈狹窄；②急慢性感染性疾病、活動性肝臟病、嚴(yán)重的心力衰竭、惡性腫瘤；③只能測定下肢血壓。

1.2方法

由腎臟病?？漆t(yī)護(hù)人員向M H D合并H TN患者詢問病史資料，包括性別、年齡、身高、透析年齡、干體重、降壓藥物、EPO用量、抗凝劑、透析器、H D頻率、血液灌流（H em operf usi on，H P）頻率、血液透析濾過（H em odi af i l t rat i on，H DF）頻率等，搜集實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，包括血常規(guī)、電解質(zhì)、尿素清除指數(shù)（Kt/V）、甲狀旁腺激素（parat hyroi d horm one，PTH）、血脂等，同時測定滿足研究標(biāo)準(zhǔn)患者的H D前血壓，每次H D前的血壓需連續(xù)測定3次，每次間隔時間為1～2m i n，取3次血壓測定值的平均數(shù)為當(dāng)次H D前血壓值。本研究的血壓值為連續(xù)3次H D前血壓的平均值。

1.3研究相關(guān)定義

1.3.1高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)在未應(yīng)用任何降壓藥物時，收縮壓≥140 m m H g和/或舒張壓≥90 m m H g或者已經(jīng)有高血壓病史，目前正在使用降壓藥物治療，不管血壓是否得到控制，均診斷為高血壓［2］。

1.3.2M H D合并R HM H D患者血壓控制在改善生活方式的基礎(chǔ)上，使用足量足時（4～8周）且合理聯(lián)合的3種降壓藥物，血壓仍控制不佳，或使用≥4種降壓藥物才能使血壓控制滿意［2］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的連續(xù)型變量的組間分布差異運(yùn)用t檢驗(yàn)，分類變量的組間差異性比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，擬合單因素分析顯著性的因素與RH的關(guān)系運(yùn)用非條件二元Logi st i c回歸方程，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1M H D合并H TN患者一般情況

225例M H D合并H TN患者平均年齡為（53.78± 13.13）歲；中位透析年齡為13個月。其中男性131例，占58.2%；女性94例，占41.8%。常見病因?yàn)槁阅I小球腎炎占30.2%，糖尿病腎病占21.3%，高血壓性腎病占16.4%，多囊腎占4.4%。M H D合并H TN患者中，RH組70例，RH的患病率為31.1%，其中男性40例（57.14%），女性30例（42.85%）。M H D合并H TN患者中，男性RH患病率為30.5%，女性為31.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2M H D合并H TN患者R H影響因素的單因素Logi st i c回歸分析

在225例M H D合并H TN患者中，合并RH與未合并RH患者進(jìn)行比較，性別、年齡、透析齡、H D前血磷濃度、H D前血鈣濃度、H D前血鎂濃度、血紅蛋白濃度、血脂異常比例、EPO≥150 u/（kg·周）的比例、鈣磷乘積≥55 m g2/dl2的比例、H D頻率＜10 h/周比例、H DF頻率＜8 h/月比例、選擇低分子肝素為抗凝劑的比例、選擇高通量透析器的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是RH患者干體重達(dá)標(biāo)率、H D前血鈉濃度≥140 m m ol/L比例、Kt/V＜1.2比例、PTH≥150 ng/dl的比例以及H P頻率＜2 h/月比例大于非合并RH患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.3M H D合并H TN患者R H影響因素的多因素Logi st i c回歸分析

為研究M H D合并H TN患者RH的影響因素，在M H D合并H TN患者中，納入干體重、H D前血鈉濃度、Kt/V、血PTH、H P頻率進(jìn)行非條件二元Logi st i c回歸分析，結(jié)果顯示，Kt/V、血PTH、H P頻率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［Kt/V＜1.2 vs Kt/V≥1.2（O=2.113，95%CI：1.123，3.977）；血PTH≥150 ng/L vs PTH＜150 ng/L（O=2.622，95%CI：1.195，5.750）；H P頻率≥2 h/周vs H P頻率 ＜2 h/周（O=3.093，95%CI：1.101，8.691）］。M H D合并H TN患者血PTH水平越高，越容易導(dǎo)致RH，H P頻率、Kt/V越高，RH的發(fā)生率越低。見表2。

表1　M H D合并R H患者與未合并R H患者的一般資料比較

表2　M H D合并H TN患者R H的影響因素

3　討論

目前，由于各個研究的納入標(biāo)準(zhǔn)不一，尚無被認(rèn)可的RH確切患病率。2003～2008年美國進(jìn)行的健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，美國成年人RH的患病率為8.9%［3］，2008年9個中東歐國家的大型橫斷面調(diào)查研究顯示，中東歐國家RH患病率為19.4%［4］，我國RH約占H TN患者的15%～20%［2］。De Ni col a等［5］對436例慢性腎臟病患者進(jìn)行包括血壓管理在內(nèi)的腎臟病管理統(tǒng)計(jì)后得出，慢性腎臟病患者RH患病率為22.9%。本次研究發(fā)現(xiàn)，M H D合并H TN患者的RH患病率為31.1%，高于無腎臟病患者及慢性腎臟病患者，而不同性別的M H D合并H TN患者RH的患病率無差異。

RH發(fā)生多與聯(lián)合用藥不當(dāng)、體重增加或肥胖、鈉鹽攝入過多、長期焦慮等有關(guān)［2］。Takeda等［6］研究表明，伴隨Kt/V值不斷升高，H D患者的H TN可以獲得明顯的改善；Sedi ghi等［7］認(rèn)為血清PTH與M H D患者H TN嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，Chen等［8］研究表明，M H D合并RH患者中，實(shí)行H D聯(lián)合H P者血清全段PTH、收縮壓和舒張壓均低于實(shí)行單純H D者；王凱等［9］研究發(fā)現(xiàn)，血液灌流對M H D合并RH患者有顯著的治療作用，其治療作用與H P清除尿毒癥患者體內(nèi)的血漿內(nèi)皮素-1、血清瘦素等中、大分子物質(zhì)有關(guān)。本研究表明，Kt/V＜1.2的比例、PTH≥150 ng/dl的比例以及H P頻率＜2 h/月的比例越大，M H D合并H TN患者越容易發(fā)生RH，提示充分的透析、降低血清PTH水平及定期行H P可減少RH的發(fā)生。

普遍研究認(rèn)為，水鈉潴留與H TN發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，但美國開展的一項(xiàng)全國成人健康和營養(yǎng)調(diào)查（2001～2006年）認(rèn)為在沒有H TN的美國成人中，增加飲食中鈉的攝入量與血壓升高無關(guān)［10］。也有研究認(rèn)為鈉鹽是H TN發(fā)展過程中的主要環(huán)境因素之一，但每個人對鈉鹽敏感性的程度各不相同［11］，鈉離子濃度與血壓顯著相關(guān)，但不能作為H TN的獨(dú)立危險因素［12］。最近有研究認(rèn)為，高鹽攝入會導(dǎo)致血壓升高，但這種血壓升高可能與鈉水潴留無關(guān)，起主導(dǎo)作用的可能是交感神經(jīng)系統(tǒng)（sym pat het i c nervous syst em，SNS）過度激活［13］，SNS激活是抗H TN治療失敗的主要因素，阻滯SNS激活是治療RH的有效方法［14］，而H D合并RH患者醛固酮、血管緊張素Ⅱ、腎素等血管活性物質(zhì)較高，實(shí)施H P治療能夠有效清除該類血管活性物質(zhì)，不僅能夠使血壓得到理想化控制，而且能夠減少、控制降壓藥物的應(yīng)用，進(jìn)而優(yōu)化心、腦、血管系統(tǒng)功能，防止并發(fā)癥出現(xiàn)［15］。本研究單因素分析結(jié)果顯示，H D前血鈉濃度高、干體重未達(dá)標(biāo)的M H D合并H TN患者越容易發(fā)生RH，而在多因素分析中H D前血鈉濃度、干體重被剔除，說明水鈉潴留可能并不是M H D合并H TN患者發(fā)生RH的主要影響因素，而腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、SNS激活等因素在M H D合并RH中可能起著更為重要的作用。

總之，M H D并H TN患者RH的患病率高，M H D 并H TN患者發(fā)生RH與透析充分性、血液凈化方式、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等多種因素相關(guān)。因此，必須重視并積極干預(yù)M H D并H TN患者發(fā)生RH的影響因素，盡量減少RH的發(fā)生，降低M H D并H TN患者靶器官損害，減少心血管嚴(yán)重不良事件和中風(fēng)的風(fēng)險，提高患者生存質(zhì)量并延長患者生存期。

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（申海菊 編輯）

Influence factors of refractory hypertension in patients with maintenance hemodialysis and hypertension

Lin-wang Gan1，Qian-cheng Li1，Xiang-qiong Wen1，Qiong Zhang2，Ming-chu Wang3，Jian Liu1
（1.The Affiliated Hospital，Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan 646000，China；2.The Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan 646000，China；3.The People's Hospital of Luzhou City，Luzhou，Sichuan 646000，China）

Objective To discuss the influence factors of refractory hypertension（RH）in the maintenance hemodialysis（MHD）patients combined with hypertension.Methods The present study was a cross-sectional study about 225 maintenance hemodialysis patients combined with hypertension in the hemodialysis centers of three large-scale hospitals in Luzhou City.There were 70 patients combined with refractory hypertension（RH group）and 155 patients without refractory hypertension（non-RH group）.The clinical data of the patients such as age，sex，blood pressure，blood electrolytes，hemoglobin，dry weight，and so on were recorded.Univariate and multivariate logistic regression analyses were used to explore the influence factors of refractory hypertension in the maintenance hemodialysis patients combined with hypertension.Results The occurrence of refractory hypertension in the maintenance hemodialysis patients combined with hypertension was 31.1%.In the RH group，the proportions of the patients with pre-HD serum sodium concentration≥ 140 mmol/L，Kt/V＜1.2，parathyroid hormone level≥150 ng/L，and the time of hemoperfusion＜2 h/month were higher than those inthe non-RH group（P＜0.05），but the proportion of patients with standard dry weight was lower than that in the non-RH group（P＜0.05）.Multivariate logistic regression analysis indicated that Kt/V，parathyroid hormone and the frequency of hemoperfusion were independently associated with refractory hypertension in the maintenance hemodialysis patients combined with hypertension.Conclusions The occurrence of refractory hypertension is high in the maintenance hemodialysis patients combined with hypertension.Kt/V＜1.2，parathyroid hormone level≥150 ng/L，and hemoperfusion frequency less than 2 hours per month are the influencing factors of refractory hypertension in the maintenance hemodialysis patients combined with hypertension.

hemodialysis；refractory hypertension；influencing factor；investigation

R 459.5；R 544.1

B

1005-8982（2016）05-0105-05

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.023

2015-08-13

劉建，E-m ai l：l i uj i anhhy@si na.com；Tel：13882713121