64排螺旋C T冠狀動(dòng)脈成像評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)確性的Meta分析

賀麗英，潘克梫，劉桂梅，孫蘊(yùn)，要文娟

（清華大學(xué)醫(yī)院 放射科，北京 100084）

新進(jìn)展研究

64排螺旋C T冠狀動(dòng)脈成像評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)確性的Meta分析

賀麗英，潘克梫，劉桂梅，孫蘊(yùn)，要文娟

（清華大學(xué)醫(yī)院 放射科，北京 100084）

目的對(duì)以侵入性冠狀動(dòng)脈造影（IC A）為金標(biāo)準(zhǔn)，研究64排螺旋C T冠狀動(dòng)脈成像（64-row C C TA）診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的文獻(xiàn)進(jìn)行M et a分析，評(píng)價(jià)64-row C C TA對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的臨床診斷價(jià)值。方法檢索C ochrane圖書館、O VID循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubM ed、中國期刊網(wǎng)中的中、英文文獻(xiàn)。按照C ochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的診斷試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取納入研究的特征信息。數(shù)據(jù)分析采用R evM an 5.3統(tǒng)計(jì)軟件，檢驗(yàn)異質(zhì)性，并根據(jù)異質(zhì)性結(jié)果選擇相應(yīng)的效應(yīng)模型。對(duì)所有研究進(jìn)行加權(quán)定量合并，計(jì)算匯總敏感性（Se）、匯總特異性（Sp）及95%可信區(qū)間（C I）。繪制匯總受試者工作特征曲線（SR O C），計(jì)算曲線下面積。結(jié)果共納入69篇文獻(xiàn)，均存在異質(zhì)性，按照隨機(jī)效應(yīng)模型，匯總Se=0.92，95%C I=（0.91，0.92）；匯總Sp=0.95，95%C I=（0.95，0.96）；SR O C曲線下面積為98.60%。結(jié)論64-row C C TA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄具有較高的Se和Sp，是一種高效、無創(chuàng)的檢查方法。

冠狀動(dòng)脈狹窄；冠狀動(dòng)脈血管造影術(shù)；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；M et a分析

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。╟oronary heart di sease，CH D），起病隱匿，致死、致殘率高，早期診斷對(duì)該病的治療、預(yù)后具有重要意義。診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)是傳統(tǒng)的侵入性冠狀動(dòng)脈造影（i nvasi ve coronary angi ography，ICA），但其有創(chuàng)、費(fèi)用高、需住院、有一定的并發(fā)癥，不能廣泛應(yīng)用于門診患者。64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像（64-row cronary com put ed t om ography angi ography，64-row CCTA）具有檢查速度快、無創(chuàng)、費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn)，使其在臨床上得到廣泛開展。近幾年推出的雙源CT、320排CT雖然不受患者心率限制，取得更良好的圖像和診斷數(shù)據(jù)，但是我國目前大部分基層醫(yī)院采購CT時(shí)仍會(huì)考慮性價(jià)比高的64排CT。本研究主要論證其能否滿足基層臨床應(yīng)用需要，以及對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷效能。近年來，多篇文獻(xiàn)研究比較64-row CCTA與金標(biāo)準(zhǔn)ICA對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值，但是均為單個(gè)研究，樣本量小，各研究間存在不同的隨機(jī)抽樣誤差。本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法，通過增大樣本含量來減少隨機(jī)誤差，增加效應(yīng)量的估計(jì)精度，以期為臨床提供更客觀、可信的決策依據(jù)。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

檢索Cochrane圖書館、OVID循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubM ed、中國期刊網(wǎng)的中、英文文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為2005年1月-2014年12月。英文檢索詞為：coronary art ery di sease，CAD，coronary st enosi s，64-row CT，128-sl i ce CT，m ul t i sl i ce com put ed t om ography，coronaryangi ography，CAG，convent i onalcoronary angi ography。中文檢索詞為：冠心病，冠狀動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈狹窄，64排螺旋CT，128層螺旋CT，冠狀動(dòng)脈造影。

1.2文獻(xiàn)篩選

依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)［1］篩選與診斷試驗(yàn)方法中關(guān)于診斷性試驗(yàn)研究的要求，制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①研究目的為評(píng)價(jià)64排螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值；②前瞻性或回顧性研究，納入病例連續(xù)；③研究對(duì)象≥20例；④研究對(duì)象包括不同的特征（如性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度、病變位置等）；⑤金標(biāo)準(zhǔn)為ICA；⑥所有納入研究的人員在1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行CTCA和ICA檢查；⑦冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%診斷為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的狹窄；⑧可以提取到以血管節(jié)段為研究水平的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；⑨可直接獲得或可通過原始數(shù)據(jù)計(jì)算間接獲得供匯總分析的數(shù)據(jù)；⑩全文為英文或中文。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①64排螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈血管支架或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后評(píng)價(jià)的文章；②發(fā)表類型為綜述、信件、評(píng)論、社論、病例報(bào)告的文章；③無法獲取全文或文中缺乏充分的原始數(shù)據(jù)。

1.3檢索方法

由2位系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的放射科醫(yī)生獨(dú)立進(jìn)行檢索和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，先排除發(fā)表類型不符的文章，閱讀題目初篩，再閱讀摘要，篩選出文獻(xiàn)的結(jié)果數(shù)據(jù)部分，最后篩選出的文獻(xiàn)通讀全文。最終檢索結(jié)果由2位醫(yī)生匯總分析，意見不一致時(shí)協(xié)商而定。

1.4資料內(nèi)容提取

1.4.1研究背景和設(shè)計(jì)信息包括作者、發(fā)表時(shí)間、研究國家、病例數(shù)量、研究血管節(jié)段數(shù)量、病例平均年齡、質(zhì)量分級(jí)。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量分級(jí)參照循證醫(yī)學(xué)指南中證據(jù)水平的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］：A級(jí)為獨(dú)立、盲法評(píng)價(jià)結(jié)果，有金標(biāo)準(zhǔn)，研究對(duì)象連續(xù)且研究對(duì)象包括不同的特征，如性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度、病變位置等；B級(jí)為獨(dú)立、盲法評(píng)價(jià)結(jié)果，有金標(biāo)準(zhǔn)，研究對(duì)象非連續(xù)或研究對(duì)象具有相同的上述特征。

1.4.2診斷試驗(yàn)參數(shù)信息包括真陽性值（t rue posi t i ve，TP）、假陽性值（f al se posi t i ve，F(xiàn)P）、真陰性值（t rue negat i ve，TN）、假陰性值（f al se negat i ve，F(xiàn)N）、敏感性（sensi t i vi t y，Se）、特異性（speci f i ci t y，Sp）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevM an 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用異質(zhì)性檢驗(yàn)（具有同質(zhì)性選用固定效應(yīng)模型，存在異質(zhì)性選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行M et a分析），按照相應(yīng)的效應(yīng)模型計(jì)算匯總敏感性、匯總特異性，繪制森林圖、繪制匯總受試者工作特征曲線（sum m ary recei ver operat or charact eri st i c curve，SROC）并計(jì)算曲線下面積。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照檢索詞檢索到479篇文獻(xiàn)，依據(jù)已制定的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。首先按照發(fā)表類型排除99篇文獻(xiàn)，然后閱讀題目排除101篇文獻(xiàn)，其余279篇仔細(xì)閱讀摘要。其中，63篇不是64排CT，19篇參照標(biāo)準(zhǔn)不是金標(biāo)準(zhǔn)ICA，41篇病例數(shù)量＜20例，均被排除。余下156篇文獻(xiàn)查閱全文，8篇CTA和ICA檢查時(shí)間＞1個(gè)月，41篇未以血管狹窄≥50%為診斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的狹窄標(biāo)準(zhǔn)，24篇不是以血管節(jié)段為研究水平，14篇無法提取有效數(shù)據(jù)，均被排除。最終納入69篇文獻(xiàn)（序號(hào)1～69），共研究病例數(shù)6 791例，血管數(shù)量68 136段。見表1。

2.2數(shù)據(jù)分析

2.2.1異質(zhì)性檢驗(yàn)對(duì)69篇文獻(xiàn)提取的64-row CCTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果表明，各研究存在異質(zhì)性（χ2=728.90，P=0.000），應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行加權(quán)定量合并。

2.2.2M et a分析匯總分析69篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，應(yīng)用RevM an 5.3統(tǒng)計(jì)軟件繪制64-row CCTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性、特異性M et a分析森林圖（見圖1）。64-row CCTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的匯總敏感性=0.92，95%可信區(qū)間（conf i dence i nt erval，CI）= （0.91，0.92）；匯總特異性=0.95，95%CI=（0.95，0.96）。

2.2.3繪制SR O C曲線及計(jì)算曲線下面積應(yīng)用RevM an 5.3統(tǒng)計(jì)軟件繪制SROC曲線，計(jì)算曲線下面積為98.60%。見圖2。

表1　納入文獻(xiàn)的研究參數(shù)信息表

續(xù)表1

圖1　64排螺旋C T冠狀動(dòng)脈成像診斷冠狀動(dòng)脈狹窄敏感性、特異性的M et a分析森林圖

圖2　64排螺旋C T冠狀動(dòng)脈成像診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的SR O C曲線

3　討論

3.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

本文在設(shè)計(jì)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，ICA和CCTA以冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%為陽性是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈狹窄程度≥50%時(shí)才會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的顯著改變，產(chǎn)生臨床癥狀。冠狀動(dòng)脈狹窄程度以ICA分級(jí)為金標(biāo)準(zhǔn)，輕度狹窄指血管管徑狹窄＜50%，中度狹窄為50%～74%，冠狀動(dòng)脈狹窄≥75%為重度狹窄，當(dāng)狹窄接近100%則為完全閉塞。本研究也試圖按照冠狀動(dòng)脈狹窄的不同程度進(jìn)行更詳細(xì)的分級(jí)、分層分析，但目前發(fā)表的文獻(xiàn)中僅有幾篇分析不同程度冠狀動(dòng)脈狹窄的檢出率，樣本量太小，且質(zhì)量不高，無法進(jìn)行匯總分析。

本文設(shè)計(jì)之初計(jì)劃從患者、血管支和血管節(jié)段水平分別匯總分析以ICA為金標(biāo)準(zhǔn)64-row CCTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性，但是閱讀大量文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，僅有少部分英文文獻(xiàn)從這3個(gè)方面詳細(xì)分析冠狀動(dòng)脈病變，大部分中文文獻(xiàn)僅從其中的1或2個(gè)方面統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。本研究制定的納入標(biāo)準(zhǔn)為可以提取血管節(jié)段水平研究數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，原因是冠狀動(dòng)脈存在較大的解剖變異，并且冠狀動(dòng)脈狹窄既可能發(fā)生于單支血管，也可能累及多支、多段血管，因此從患者水平或血管支水平并不能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈阻塞程度，而冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段水平的數(shù)據(jù)，可以給臨床選擇下一步治療方式提供指導(dǎo)依據(jù)。

3.2M et a分析

本研究結(jié)果表明，64-row CCTA與ICA檢查結(jié)果一致性強(qiáng)，漏診率低。較高的特異性表明CCTA檢查結(jié)果正常，則基本上可以排除冠狀動(dòng)脈狹窄，因此可以作為一種無創(chuàng)的篩選檢查方法，減少不必要的ICA有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療，減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約大量的醫(yī)療資源。

本研究計(jì)算匯總敏感性和特異性，同時(shí)還繪制SROC，因?yàn)楫?dāng)診斷閾值一定時(shí)，隨著敏感性提高，特異性會(huì)降低；反之，隨著特異性提高，敏感性會(huì)降低。并且當(dāng)診斷閾值變化時(shí)，敏感性和特異性也會(huì)隨之發(fā)生變化。而SROC曲線則不受閾值變化的影響，可以通過圖形和面積直接對(duì)診斷性試驗(yàn)進(jìn)行比較。本研究得出64-row CCTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的SROC曲線下面積為98.60%，說明具有很高的診斷價(jià)值，與金標(biāo)準(zhǔn)有很高的一致性。

3.364-row C C TA的優(yōu)勢(shì)與不足

與ICA相比，64-row CCTA有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①無創(chuàng)檢查，費(fèi)用相對(duì)低，檢查時(shí)間短，并發(fā)癥少，安全性高，痛苦小，患者易接受，不用住院，可大量用于門診患者，尤其是高危人群的篩查；②顯示冠狀動(dòng)脈的起源、走行，有無變異或畸形，指導(dǎo)ICA術(shù)中尋找相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈，提高操作成功率；③顯示有無心肌橋，顯示ICA不能顯示的管壁病變，顯示斑塊的位置、形態(tài)，鑒別斑塊性質(zhì)，根據(jù)斑塊內(nèi)的成分推測(cè)其穩(wěn)定性，顯示狹窄血管近段有無重構(gòu)效應(yīng)；④評(píng)估心室射血分?jǐn)?shù)、局部室壁運(yùn)動(dòng)、心肌質(zhì)量；⑤較ICA更多地發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈以外心臟、大血管病變，如動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層。

與ICA比較，64-row CCTA有以下不足：①只能做診斷，不能進(jìn)一步治療；②受患者心率、呼吸及后處理技術(shù)等諸多因素影響，有時(shí)對(duì)末段血管顯示欠佳，影響診斷；③血管壁嚴(yán)重鈣化導(dǎo)致的高密度偽影和部分容積效應(yīng)可能導(dǎo)致血管狹窄程度被高估，是出現(xiàn)誤診和假陽性的主要原因；④不能顯示血流方向，無法依據(jù)有無側(cè)支循環(huán)判斷急性或慢性閉塞病變；⑤碘造影劑用量多于ICA，對(duì)腎損害高危患者存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。

雖然64-row CCTA與ICA相比仍存在以上不足，但是其較多的優(yōu)勢(shì)及與金標(biāo)準(zhǔn)高度的一致性，使其值得在臨床廣泛推廣。而且隨著各品牌CT機(jī)型及后處理技術(shù)不斷地更新提高，患者的心率、呼吸及鈣化偽影等影響因素都將不是問題，碘造影劑用量也有望部分減少。

本研究綜合國內(nèi)外69個(gè)單中心的64-row CCTA 與ICA的對(duì)照研究結(jié)果，納入研究對(duì)象6 791例，血管節(jié)段68 136段，可視為大樣本的多中心研究。匯總敏感性、匯總特異性及匯總ROC曲線下面積表明64-row CCTA在血管節(jié)段水平診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度與金標(biāo)準(zhǔn)ICA具有很高的一致性，可作為冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的常規(guī)檢查方法，極高的特異性提示臨床可用其作為排除性診斷檢查，尤是應(yīng)用于CH D的高危人群如高齡、高血壓、高血脂、糖尿病等患者的篩查，以避免不必要的有創(chuàng)檢查。

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（童穎丹編輯）

Accuracy of 64-row coronary computed tomography angiography for diagnosis of coronary artery stenosis:meta-analysis

Li-ying He，Ke-qin Pan，Gui-mei Liu，Yun Sun，Wen-juan Yao
（Department of Radiology，Hospital of Tsinghua University，Beijing 100084，China）

Objective To assess the overall value of 64-row coronary computed tomography angiography （64-row CCTA）in diagnosis of coronary artery stenosis with invasive coronary angiography（ICA）as the gold standard.Methods A search in Cochrane Library，OVID，PubMed and CNKI was performed to identify relevant English and Chinese language articles.Criteria for inclusion were established based on validity criteria for diagnostic research published by the Cochrane Methods Group on Screening and Diagnostic Tests. Subsequently，the characteristics of the included articles were appraised and extracted.Statistical analysis was performed employing RevMan 5.3，Meta-Disc 1.4.Heterogeneity of the included articles was tested，which was used to select proper effect model.Pooled weighted sensitivity and specificity were calculated.Summary Receiver Operating Characteristic（SROC）curve was drawn and the area under the curve（AUC）was calculated.Results Of the 479 retrieved articles，69 were included.The pooled weighted sensitivity and specificity with 95%confidence interval（95%CI）were 0.92（0.91-0.92）and 0.95（0.95-0.96），respectively. The area under the SROC curve was 98.60%.Conclusions 64-row CCTA has a highly accurate sensitivity and specificity with a strong ROC curve making it an alternative non-invasive method in the diagnosis of coronary artery stenosis.

coronary stenosis；coronary angiography；tomography；X-ray computed；meta-analysis

R 816.2

B

1005-8982（2016）05-0063-08

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.013

2015-10-23