原發(fā)性腎小球腎炎患者尿蛋白定量與骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物的相關(guān)性研究

孫艷玲 謝華 林洪麗 國(guó)輝 劉穎

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，大連 116011

蛋白尿是原發(fā)性腎小球腎炎的主要臨床表現(xiàn)，目前認(rèn)為其基本病理基礎(chǔ)與腎小球的濾過屏障功能及結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，由于腎小管吸收功能長(zhǎng)期受到損害、血液超濾功能障礙等危險(xiǎn)因素共同作用，進(jìn)一步促進(jìn)了疾病的進(jìn)展。臨床中有許多以蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的疾病，如微小病變性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病等。長(zhǎng)期持續(xù)的蛋白尿會(huì)加重腎臟疾病的進(jìn)展，同時(shí)由于腎臟的損害又進(jìn)一步加重蛋白尿的產(chǎn)生。大量蛋白尿患者的并發(fā)癥具有典型性，如感染、血栓及栓塞形成、急性腎損傷、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝異常，并能引起體內(nèi)低鈣、高磷、維生素D缺乏，甲狀旁腺激素紊亂，同時(shí)對(duì)骨代謝也有一定影響。如患者長(zhǎng)期持續(xù)大量蛋白尿，使其腎臟1-α羥化酶的數(shù)量減少，從而1,25(OH)2D3也隨之缺乏，導(dǎo)致鈣離子經(jīng)腸道吸收入血障礙。1,25(OH)2D3也可刺激甲狀旁腺，促進(jìn)甲狀旁腺激素分泌增多，進(jìn)而使骨組織脫鈣導(dǎo)致骨代謝異常[1]?；颊哂捎诘鞍捉Y(jié)合鈣從尿中丟失、維生素D活性產(chǎn)物25-(OH)D3和1,25(OH)2D3缺乏，腸道吸收鈣離子的能力下降，糞便丟失鈣增加[2]，會(huì)出現(xiàn)低鈣血癥。1,25-(OH)2D3對(duì)骨作用的效應(yīng)取決于鈣、磷的供給、腸道對(duì)鈣磷的吸收以及血鈣水平的高低。因腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)的病理生理改變，Ca、維生素D和PTH變化可導(dǎo)致骨代謝異常和代謝性骨病的發(fā)生。

此外，糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)是治療以大量蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的原發(fā)性腎小球疾病的經(jīng)典藥物，但長(zhǎng)期應(yīng)用激素極易引起諸多骨骼方面的不良副作用，如抑制成骨細(xì)胞生成和活化，骨基質(zhì)合成障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)疏松等。本文通過回顧性分析原發(fā)性腎小球腎炎患者尿蛋白定量與血清骨轉(zhuǎn)化生物標(biāo)志物及骨密度的相關(guān)性，初步探討了蛋白尿?qū)β阅I臟病骨-礦物質(zhì)代謝紊亂的影響，為其早期診斷和早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年1月至2014年12月我院腎內(nèi)科收治的腎病患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18-70歲；(2)腎活檢確診為原發(fā)性腎小球腎炎；(3)首次發(fā)病未應(yīng)用激素和或免疫抑制劑的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：各類繼發(fā)性腎病，如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、癱瘓臥床病史或不能接受檢查及化驗(yàn)者。簽署知情同意書，并經(jīng)過大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

按入排標(biāo)準(zhǔn)共納入患者80例，脫落9例(自愿退出5例，資料不全4例)。所有71例患者中，男37例(52.9%)，女34例(47.1%)；年齡18-70歲，平均年齡50.4±13.4歲。所有71例患者行腎活檢術(shù)，結(jié)果為IgA腎病28例，膜性腎病34例，輕度系膜增生型腎小球腎炎9例。所有患者均行糖皮質(zhì)激素治療，用藥遵循以下原則：①潑尼松起始用量為1 mg/(kg·d)口服，起始劑量維持8周；②8周后每過1-2周逐漸減量，一般減為原用劑量的10%，直至減至20 mg/d時(shí)，更應(yīng)緩慢減小劑量；③以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。所有患者隨訪6月。

1.2 研究方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)分組及檢測(cè)指標(biāo)：按照24小時(shí)尿蛋白定量，分為3組。A組：24h尿蛋白定量<1.0 g；B組：1.0 g≤24 h尿蛋白定量≤3.5 g；C組：24 h尿蛋白定量>3.5 g。記錄患者的性別、發(fā)病年齡、病程、用藥情況。所有研究對(duì)象均測(cè)定基線、治療3月和6月時(shí)血清Ca、P、ALP、25(OH)D、β-CTX、tPINP、N-MID、CT、iPTH水平，并檢測(cè)相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)血清肌酐和白蛋白水平。同時(shí)檢測(cè)基線和治療6月時(shí)脊柱和股骨頭骨密度。

1.2.2臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：生化指標(biāo)采用HITACHI7180自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白蛋白(ALB)、肌酐(Cre)、堿性磷酸酶(ALP)、尿素(urea)、鈣(Ca)、磷(P)。尿蛋白定量測(cè)定采用考馬斯亮蘭G2250法檢測(cè)。

1.2.3骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)：采用我院羅氏E411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀及相應(yīng)的免疫試劑盒測(cè)定血清25(OH)D、iPTH、N-MID、tPINP、β-CTX水平。

1.2.4骨密度檢測(cè)：采用美國(guó)GE Discovery HD 750雙能骨密度儀測(cè)定，測(cè)腰椎、股骨頸等。骨面積及骨含量以骨礦化密度(g/cm2)表示，并取其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 入組患者的一般臨床資料比較

患者一般情況比較，A、B、C三組患者血清ALB有明顯下降趨勢(shì)，血清ALB在各組之間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血清Cre、Urea在各組間比較有上升趨勢(shì)，血清Cre在C組與A組比較明顯升高(P<0.05)，血清Urea在B組與C組比較明顯升高(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血清UA在各組間比較均無明顯差異。患者分組及一般情況見表1。

表1 不同蛋白尿組激素治療前后一般情況組間的比較Table 1 Comparison of general data among different groups before and after hormone treatment

注：血肌酐、血尿素、血尿酸，血清白蛋白治療三組間的比較,*P<0.05,**P<0.01Note: Comparison of serum Cre, Urea, UA, and albumen among different groups.*P<0.05,**P<0.01

2.2 各組患者血清骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物的比較

三組患者血清25(OH)D與治療前相比均有明顯下降趨勢(shì)，并且A組分別與B組、C組相互比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表2；不同蛋白尿組患者血清Ca、ALP、iPTH、N-MID、tPINP、β-CTX在各組間比較均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表2。

表2 不同蛋白尿組激素治療前后骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的比較Table 2 Comparison of levels of bone turnover markers among different groups before and after hormone treatment

注： tPINP 總I型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽(ng/ml)，β-CTX β膠原特殊序列(ng/ml)，*P<0.05,**P<0.01Note: tPINP, procollagen type I N-terminal propetide, β-CTX, β-crosslaps of c-telopeptide of type I collagen,*P<0.05,**P<0.01

2.3 各組患者骨密度的比較

不同蛋白尿組患者骨密度值的比較，腰椎T值、腰椎BMD、股骨頸T值、股骨頸BMD隨著蛋白尿的增多，均有下降趨勢(shì)，腰椎BMD在C組與A 組比較，明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 不同蛋白尿組激素治療前后骨代謝標(biāo)志物的比較Table 3 Comparison of bone metabolism markers among different groups before and after hormone treatment

注：腰椎BMD腰椎骨礦物含量(g/cm2)，股骨頸BMD股骨頸骨礦物含量(g/cm2)*P<0.05,**P<0.01Note: lumbar vertebrae BMD, femoral neck BMD,*P<0.05,**P<0.01

2.4 尿蛋白定量與骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物的相關(guān)性

行cox回歸分析顯示，尿蛋白定量與血清25(OH)D水平呈負(fù)相關(guān)，與Ca、ALP、iPTH、N-MID、tPINP、β-CTX無關(guān)。尿蛋白是影響患者25(OH)D水平的危險(xiǎn)因素，對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)度為1.122，說明尿蛋白高的患者是低尿蛋白患者25(OH)D水平減少的1.122倍。

表4 尿蛋白定量與25(OH)、Ca、ALP、iPTH、N-MID、tPINP、β-CTX水平相關(guān)性分析Table 4 Relationship between the level of 25(OH)、Ca、ALP、iPTH、N-MID、tPINP、β-CTX and urinary albumen quantification

注:tPINP 總I型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽(ng/ml)，β-CTX β膠原特殊序列(ng/ml)，*P<0.05,**P<0.01Note; tPINP, total procollagen type I N-terminal propetide, β-CTX, β-crosslaps of c-telopeptide of type I collagen,*P<0.05,**P<0.01

3 討論

蛋白尿是慢性腎小球腎炎典型的臨床表現(xiàn)，目前的研究表明，蛋白尿不僅僅是腎臟受損的重要標(biāo)志，還是促進(jìn)腎小球硬化、加快腎臟疾病進(jìn)展及影響慢性腎小球腎炎患者預(yù)后的重要因素。當(dāng)大量的蛋白從腎臟排出，一方面加重了腎臟的損傷，另一方面損傷的腎臟會(huì)進(jìn)一步增加白蛋白的排出。血清總鈣有40%與血清白蛋白結(jié)合，8%與血清球蛋白結(jié)合。白蛋白的水平可顯著影響血漿總鈣的水平，在明顯低蛋白血癥時(shí)，血漿總鈣水平可下降，白蛋白每下降1 g/dl，血漿總鈣下降0.8 mg/dl。因此，對(duì)白蛋白進(jìn)行校正，能更加準(zhǔn)確的反應(yīng)血清中Ca離子的水平，以白蛋白40 g/L為標(biāo)準(zhǔn)白蛋白值，以每克白蛋白結(jié)合0.020 mmol/L鈣校正[3]。同時(shí)慢性腎臟病出現(xiàn)的大量蛋白尿，可引發(fā)一系列的病理生理改變，進(jìn)而引起骨代謝異常改變，例如腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加和基底膜孔徑增大，骨代謝相關(guān)的維生素D特異性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白漏出增加，腎間質(zhì)水腫和腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死可以降低1α-羥化酶活性，這些機(jī)制均可導(dǎo)致血清1，25-(OH)2D3減少[4]。我們的研究發(fā)現(xiàn)：尿蛋白定量與血清25(OH)D水平呈負(fù)相關(guān)，尿蛋白是影響患者25(OH)D水平的危險(xiǎn)因素，對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)度為1.122。

GC是目前誘導(dǎo)原發(fā)性腎病綜合征患者緩解的首選藥物，大量蛋白尿的患者常常需要GC進(jìn)行治療，GC具有強(qiáng)大的免疫抑制作用，通過抑制炎癥，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，來改善腎小球基底膜通透性，起到消除尿蛋白，利尿，消腫的療效，是目前治療大量蛋白尿的首選藥物。研究顯示骨量丟失是GC的主要不良反應(yīng)之一，接受GC治療1年以上的患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率可達(dá)30%-50%，這種類型的骨質(zhì)疏松稱為糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥(glucocorticoid induced osteoporosis,GIOP)[5]。有人報(bào)道，接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療的NS患兒，80%-90%有不同程度的骨礦物質(zhì)丟失，30%-50%發(fā)生骨質(zhì)疏松，且在激素治療一個(gè)月后就有骨礦化障礙、PTH升高和骨吸收增加的表現(xiàn)[6]。糖皮質(zhì)激素可抑制腎小管對(duì)鈣的重吸收，抑制成骨細(xì)胞生成和活化，抑制蛋白質(zhì)與黏多糖合成，使骨基質(zhì)合成障礙，糖皮質(zhì)激素也可對(duì)1,25-(OH)2D3的轉(zhuǎn)化起到干擾作用，抑制甲狀旁腺素基因轉(zhuǎn)錄，繼而引發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)疏松、含鈣量減少。這種類型骨質(zhì)疏松早期癥狀隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已發(fā)展至嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，引起骨折、股骨頭壞死等嚴(yán)重后果。所以，在臨床上應(yīng)用激素治療的過程中應(yīng)積極預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生[7]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用GC治療的同時(shí)補(bǔ)充鈣劑治療前后血清鈣、骨密度及骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物無明顯變化，提示GC治療時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑能夠維持血鈣平衡，預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

多數(shù)大量蛋白尿的患者，需要長(zhǎng)期大劑量服用GC進(jìn)行治療。目前研究表明長(zhǎng)期大劑量服用GC可以發(fā)生GIOP[8]。作為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的臨床表現(xiàn)，排在骨質(zhì)疏松病因的第三位。GIOP以骨量丟失為主要表現(xiàn)，包括骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度下降為特征。GIOP會(huì)導(dǎo)致骨脆性增強(qiáng)，使患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。Leclerc等[9]研究發(fā)現(xiàn)，GC使基質(zhì)金屬蛋白酶13的表達(dá)活性增加到5.2倍，從而促進(jìn)膠原分解，使骨吸收增加，從而導(dǎo)致GIOP。活性維生素D與維生素D受體(VDR)結(jié)合后才能發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，研究表明[10-11]，VDR上含有糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件(GRES)，糖皮質(zhì)激素可以直接調(diào)控VDR的表達(dá)，通過增加VDR的轉(zhuǎn)錄來提高活性維生素D的作用，同時(shí)維生素D可直接誘導(dǎo)VDR的自身轉(zhuǎn)錄[12]。GC還可以通過影響24羥化酶的表達(dá)影響維生素D的代謝[13]，進(jìn)而影響VDR的表達(dá)，降低體內(nèi)活性維生素D的含量，進(jìn)一步加重25(OH)D下降。本研究發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿的患者血清鈣、血清白蛋白、骨密度均有不同程度下降。且白蛋白、血清鈣與蛋白尿的多少呈反比。原發(fā)性腎小球腎炎患者尿蛋白定量與血清25(OH)D水平呈負(fù)相關(guān)。且在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后，患者25(OH)D下降更為明顯。提示大量蛋白尿的患者尤其是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療大量蛋白尿的患者，應(yīng)該適當(dāng)給予活性維生素D治療，增加腸道和腎小管對(duì)鈣的吸收，抑制骨吸收，促進(jìn)骨礦化，減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生。