重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)在急診重癥監(jiān)護(hù)室中的應(yīng)用

趙香萍, 趙文靜, 佟春雨, 程仁佳, 王　颯, 朱　爽

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)部, 遼寧 沈陽, 110016)

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重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)在急診重癥監(jiān)護(hù)室中的應(yīng)用

趙香萍, 趙文靜, 佟春雨, 程仁佳, 王颯, 朱爽

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)部, 遼寧 沈陽, 110016)

摘要:目的探討重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)(ICIS)在急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)中的應(yīng)用效果。方法將本院急診醫(yī)學(xué)部重癥監(jiān)護(hù)室2014年8月—2015年1月收治的重癥患者366例設(shè)為對(duì)照組，2015年2月—2015年7月收治的重癥患者353例設(shè)為觀察組。對(duì)照組患者應(yīng)用“軍衛(wèi)一號(hào)”，觀察組應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)，觀察比較2組病情記錄時(shí)間、觀察項(xiàng)維護(hù)時(shí)間、出入量維護(hù)時(shí)間、核對(duì)確認(rèn)醫(yī)囑時(shí)間及病情記錄差錯(cuò)率、觀察項(xiàng)維護(hù)差錯(cuò)率、出入量維護(hù)差錯(cuò)率和核對(duì)確認(rèn)醫(yī)囑差錯(cuò)率。結(jié)果觀察組護(hù)理記錄時(shí)間、核對(duì)確認(rèn)醫(yī)囑時(shí)間、護(hù)理工作記錄差錯(cuò)率及核對(duì)確認(rèn)醫(yī)囑差錯(cuò)率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論ICIS的應(yīng)用提高了臨床工作效率，節(jié)省了護(hù)理記錄時(shí)間，降低了護(hù)理差錯(cuò)率，明顯提高了臨床護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。

關(guān)鍵詞:重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng); 急診重癥監(jiān)護(hù)室; 護(hù)理差錯(cuò)

急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)是對(duì)急危重癥患者進(jìn)行集中監(jiān)護(hù)的特殊場所，以危及生命的急性重癥患者為服務(wù)對(duì)象，患者病情危重、復(fù)雜且變化較快，監(jiān)測項(xiàng)目多，重癥記錄內(nèi)容多，即時(shí)性強(qiáng)，對(duì)護(hù)理工作效率及質(zhì)量要求很高，故護(hù)理工作量大、任務(wù)重、壓力大[1-2]。EICU患者信息的即時(shí)采集已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)醫(yī)院信息化建設(shè)中特殊和重要的組成部分，重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)(ICIS)是將患者生命監(jiān)測信息集合的樞紐，利用計(jì)算機(jī)程序的功能，完成信息化患者資料整理、記錄的工具，可實(shí)現(xiàn)患者生命體征數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集、護(hù)理記錄單的自動(dòng)生成，同時(shí)與醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)學(xué)影響存檔與通訊系統(tǒng)(PACS)、電子病歷系統(tǒng)(EMRS)等臨床應(yīng)用系統(tǒng)無縫連接，實(shí)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)病房的現(xiàn)代化、數(shù)字化、信息化[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)院信息化的進(jìn)一步發(fā)展，ICIS已成為現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營的必要技術(shù)支撐，其目的是提高醫(yī)院管理水平和工作效率，提升醫(yī)護(hù)人員和患者滿意度。本科于2014年9月開始引進(jìn)使用Mee Health 3.0 ICIS，并將收治的EICU重癥患者進(jìn)行分組比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年8月—2015年1月本院EICU收治的重癥患者366例設(shè)為對(duì)照組，其中病危患者231例、病重患者135例。選取2015年2月—2015年7月收治的353例重癥患者設(shè)為觀察組，其中病危患者242例、病重患者111例。所有患者均符合三級(jí)甲等醫(yī)院EICU收治標(biāo)準(zhǔn)，APACHEⅡ評(píng)分均大于16分[4]。2組患者的疾病種類、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。對(duì)照組應(yīng)用“軍衛(wèi)一號(hào)”，觀察組則應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)。

1.2構(gòu)建護(hù)理信息化體系

1.2.1構(gòu)建護(hù)理信息共享系統(tǒng)：“護(hù)士站”醫(yī)囑系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)部分，是住院患者各類信息的來源，也是信息化管理為臨床服務(wù)的集中體現(xiàn)，其將患者住院期間所有臨床醫(yī)療、護(hù)理信息通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理[5]。ICIS建立了與集成醫(yī)療終端即“軍字一號(hào)”系統(tǒng)信息共享的護(hù)士站系統(tǒng)，患者入院后，使用“軍衛(wèi)一號(hào)”系統(tǒng)采集患者基本信息，ICIS與集成醫(yī)療終端實(shí)現(xiàn)全部信息共享。

1.2.2構(gòu)建移動(dòng)護(hù)理工作站：醫(yī)囑自EMRS系統(tǒng)下達(dá)，通過ICIS系統(tǒng)傳輸至“移動(dòng)護(hù)理工作站”后，責(zé)任護(hù)士利用移動(dòng)護(hù)理手持終端PDA直接核對(duì)患者腕帶信息后執(zhí)行醫(yī)囑，簡化了醫(yī)囑的人工轉(zhuǎn)抄、打印及發(fā)放的程序。患者體溫及床旁指尖血糖監(jiān)測等數(shù)值也可通過PDA直接輸入上傳至ICIS。

1.2.3構(gòu)建重癥監(jiān)護(hù)信息管理系統(tǒng)：ICIS以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《病歷書寫規(guī)范》為質(zhì)控要求[6], 預(yù)先維護(hù)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄單模板，標(biāo)準(zhǔn)化記錄。責(zé)任護(hù)士利用移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)進(jìn)入單患者監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，按照預(yù)先維護(hù)的模板錄入，即可標(biāo)準(zhǔn)地完成患者重癥護(hù)理記錄單。

1.2.4構(gòu)建臨床護(hù)理信息管理系統(tǒng)：ICIS引入臨床信息系統(tǒng)，將監(jiān)護(hù)設(shè)備上患者數(shù)據(jù)信息通過采集中心服務(wù)器采集并實(shí)時(shí)記錄臨床護(hù)理信息，如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀、特殊物理降溫儀等設(shè)備。護(hù)士可根據(jù)需求通過“采集間隔”和“采集次數(shù)”來限定采集頻率，完成患者生命體征數(shù)據(jù)定時(shí)定量自動(dòng)采集。運(yùn)用此系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)囑屬性加以分類，護(hù)士進(jìn)入患者出入量界面，輸入每小時(shí)輸注量，每小時(shí)進(jìn)入患者體內(nèi)的液體量會(huì)自動(dòng)保存、累積，完成患者出入量的統(tǒng)計(jì)[7]。

1.2.5構(gòu)建移動(dòng)臨床護(hù)理評(píng)分系統(tǒng)：系統(tǒng)建立并完善了常用護(hù)理評(píng)分、評(píng)估系統(tǒng)。全部使用分值圈點(diǎn)確認(rèn)形式自動(dòng)計(jì)算評(píng)分值。該系統(tǒng)包含臨床上常用RASS評(píng)分、CAM-ICU評(píng)分、GCS評(píng)分、壓瘡、跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫等評(píng)分體系，能自動(dòng)導(dǎo)出評(píng)分并通過不同形狀標(biāo)記形成趨勢走向，通過直觀方式獲得護(hù)理指標(biāo)信息。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察對(duì)比2組患者護(hù)士每24 h需要病情記錄時(shí)間、觀察項(xiàng)維護(hù)時(shí)間、出入量維護(hù)時(shí)間和核對(duì)確認(rèn)醫(yī)囑時(shí)間以及病情記錄差錯(cuò)率、觀察項(xiàng)維護(hù)差錯(cuò)率、出入量維護(hù)差錯(cuò)率和核對(duì)確認(rèn)醫(yī)囑差錯(cuò)率情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

觀察組每24 h病情記錄時(shí)間、觀察項(xiàng)維護(hù)時(shí)間、出入量維護(hù)時(shí)間及核對(duì)確認(rèn)醫(yī)囑時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組每24 h病情記錄差錯(cuò)率、觀察項(xiàng)維護(hù)差錯(cuò)率、出入量維護(hù)差錯(cuò)率及核對(duì)確認(rèn)醫(yī)囑差錯(cuò)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3討論

完善重癥監(jiān)護(hù)信息，提升護(hù)理工作效率。傳統(tǒng)方式下，ICU護(hù)士需對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征、檢

表1　使用ICIS前后每日護(hù)理記錄時(shí)間及執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間比較±s)　min

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2　使用ICIS前后護(hù)理工作記錄及執(zhí)行醫(yī)囑差錯(cuò)率比較±s)　%

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

測項(xiàng)目、病情變化、護(hù)理措施等進(jìn)行手工記錄，形成各種護(hù)理記錄單，占用了護(hù)士整個(gè)工作量的10%～15%，增加了護(hù)士工作強(qiáng)度，分散了對(duì)患者的注意力[8]，且內(nèi)容書寫存在字跡不同、手記筆描、反復(fù)涂改、記錄錯(cuò)誤等人為錯(cuò)誤，重復(fù)抄寫更是增加了護(hù)士繁重的記錄工作，單位時(shí)間內(nèi)工作量大，難以確保數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性。ICIS按照“以患者為中心、以臨床為基礎(chǔ)、以實(shí)用為目的、以服務(wù)為宗旨”的原則，通過患者監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、展現(xiàn)、共享、自動(dòng)集合生成重癥護(hù)理記錄單，經(jīng)實(shí)驗(yàn)對(duì)比每24 h節(jié)省了護(hù)士書寫護(hù)理記錄單時(shí)間(2.03±0.15) h，降低了護(hù)理記錄單的差錯(cuò)率，從而能夠使護(hù)士集中精力對(duì)患者實(shí)施護(hù)理、治療操作，且統(tǒng)一了護(hù)理記錄單的模式，使ICU數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)快捷、準(zhǔn)確集成、靈活共享，標(biāo)準(zhǔn)地完成患者重癥護(hù)理記錄單，實(shí)現(xiàn)了ICU護(hù)理工作的自動(dòng)化、現(xiàn)代化[9]。

優(yōu)化護(hù)理工作流程，提高護(hù)理工作準(zhǔn)確性。醫(yī)師同一時(shí)間下達(dá)多項(xiàng)醫(yī)囑，ICIS可通過無線網(wǎng)絡(luò)、移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)和移動(dòng)護(hù)理PDA做到信息的傳輸和共享。責(zé)任護(hù)士在患者床旁便可接收，并能及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行多項(xiàng)醫(yī)囑，通過對(duì)不同屬性的醫(yī)囑，按照?qǐng)?zhí)行時(shí)間和不同護(hù)理班次進(jìn)行分割，形成具體的、細(xì)化的重癥護(hù)理醫(yī)囑，還節(jié)省了“紙質(zhì)版”醫(yī)囑單、護(hù)理單、執(zhí)行單發(fā)放時(shí)間，真正達(dá)到無紙化辦公的目的。由于ICU患者病情危重，大多意識(shí)不清，無法配合護(hù)士進(jìn)行信息核對(duì)，且護(hù)士工作繁忙、醫(yī)囑多、操作重復(fù)性大，極易產(chǎn)生疲勞和厭倦感，從而造成慣性差錯(cuò)式認(rèn)知偏差。護(hù)理差錯(cuò)不但會(huì)對(duì)患者造成不良后果，還可能延誤治療時(shí)間或造成醫(yī)療事故[10]。使用移動(dòng)護(hù)理PDA在查對(duì)流程中，增加了掃描患者腕帶進(jìn)行身份確認(rèn)、床旁核對(duì)確認(rèn)醫(yī)囑功能，由于腕帶信息的唯一性、準(zhǔn)確性和錯(cuò)誤用藥的自動(dòng)報(bào)警功能，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑，可保障護(hù)理安全[11]，統(tǒng)一了護(hù)理工作流程，確保了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)的全面展開，實(shí)現(xiàn)了ICU護(hù)理工作的流程化。

規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行制度，規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。ICU患者通常需行嚴(yán)格控制液體量、強(qiáng)心、利尿及支持心功能治療，血管活性藥物應(yīng)用多且用量要求精確無誤，以往手工記錄存在漏記、計(jì)算錯(cuò)誤等現(xiàn)象，可導(dǎo)致液體入量不準(zhǔn)確，尤其對(duì)危重患者病情評(píng)估出現(xiàn)偏差，會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的判斷。護(hù)士運(yùn)用ICIS，只需對(duì)醫(yī)囑屬性進(jìn)行分類，按照?qǐng)?zhí)行時(shí)間根據(jù)不同班次進(jìn)行分割，進(jìn)入單患者醫(yī)囑界面，正確輸入液體每小時(shí)輸入患者的毫升數(shù)，每小時(shí)進(jìn)入患者體內(nèi)的液體量會(huì)自動(dòng)保存、累計(jì)，便于醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)掌握患者的各種藥物及液體量，為觀察和分析患者病情提供了動(dòng)態(tài)資料[12]。移動(dòng)臨床護(hù)理評(píng)分系統(tǒng)，可對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行提示性安全評(píng)估與記錄，在臨床工作中規(guī)避了護(hù)理不良事件的發(fā)生及不安全因素存在的風(fēng)險(xiǎn)，提高了護(hù)士對(duì)患者病情的掌握度，規(guī)范了對(duì)病情變化的判斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了ICU護(hù)理工作的精確化[13]。

加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控力度，提升護(hù)理管理水平。ICIS預(yù)先維護(hù)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄單模板，護(hù)士根據(jù)患者病情標(biāo)準(zhǔn)化采集、記錄，并將護(hù)理電子病歷永久保存，有助于臨床護(hù)理信息的全面性，同時(shí)也可作為醫(yī)療事故和糾紛處理中的法律依據(jù)和科研資料來源，有利于改善、跟進(jìn)、探索護(hù)理方面的新領(lǐng)域[14]。護(hù)理組長通過ICIS每天只需查閱當(dāng)日患者重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄單，便可了解到患者的病情、治療及護(hù)理過程?？剖易o(hù)理質(zhì)控小組通過此系統(tǒng)，可自動(dòng)查閱患者醫(yī)囑信息，隨時(shí)監(jiān)控護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑及護(hù)理措施情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的缺點(diǎn)與不足，并對(duì)存在的問題進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)，從而提高對(duì)護(hù)理工作情況的監(jiān)控力度以及對(duì)危重患者的監(jiān)護(hù)管理水平[15-16], 實(shí)現(xiàn)了ICU護(hù)理工作的信息化。

綜上所述，ICIS的運(yùn)行與使用實(shí)現(xiàn)了ICU日常工作的“四統(tǒng)四化”，即統(tǒng)一模式、統(tǒng)一采集、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、精確化、流程化、自動(dòng)化、信息化，提高了臨床工作效率，真正做到了“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”，為患者得到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提供了時(shí)間保障，明顯提高了臨床護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度，值得臨床推廣使用。

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收稿日期:2016-03-12

通信作者:趙文靜, E-mail: zhaowenjing009@163. com

中圖分類號(hào):R 472.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)14-039-04

DOI:10.7619/jcmp.201614013

Application of intensive clinical information system in intensive care unit

ZHAO Xiangping, ZHAO Wenjing, TONG Chunyu,CHENG Renjia, WANG Sa, ZHU Shuang

(EmergencyofMedicinalDepartment,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand,Shenyang,Liaoning, 110016)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate application of intensive clinical information system(ICIS) in intensive care unit. MethodsA total of 366 ICU patients admitted from August 2014 to January 2015 were in control group and 353 patients from February 2015 to July 2015 were in observation group. The Military Health No 1 was used in the control group and ICIS was used in the observation group. Recording time, maintenance time of observation items, maintenance time in-out volume, prescription confirmation time, record error rate, maintenance error rate of observation item, maintenance error rate of in-out volume and prescription verification error rate were compared and observed. ResultsThe recording time, prescription confirmation time, record error rate and prescription verification error rate in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). ConclusionApplication of ICIS can improve clinical effectiveness, reduce the record time and healthcare error rate, and significantly increase the clinical healthcare and patients′satisfaction.

KEYWORDS:intensive clinical information system; emergency intensive care unit; nursing error