呂　勇，黃學(xué)全

(1.重慶市江北區(qū)中醫(yī)院放射科　400020；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科，重慶 400038)

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61例胃癌累及或突破小網(wǎng)膜的CT增強(qiáng)表現(xiàn)

呂勇1，黃學(xué)全2

(1.重慶市江北區(qū)中醫(yī)院放射科400020；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科，重慶 400038)

[摘要]目的探討胃癌累及或突破小網(wǎng)膜的CT增強(qiáng)表現(xiàn)，以期為臨床治療提供可靠依據(jù)。方法回顧性研究重慶市江北區(qū)中醫(yī)院2013年7月至2014年6月經(jīng)外科證實(shí)病變累及或突破小網(wǎng)膜，同時(shí)具有術(shù)前上腹部CT增強(qiáng)檢查資料的胃癌患者61例。依據(jù)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)對(duì)照研究相關(guān)CT結(jié)果，觀察胃癌病灶的胃癌病灶的形態(tài)、部位，CT在小網(wǎng)膜受累中的征象，胃癌病變向外擴(kuò)散滿(mǎn)意的特點(diǎn)及腹水伴隨情況。結(jié)果術(shù)前CT增強(qiáng)顯示小網(wǎng)膜受胃癌直接浸潤(rùn)34.43%(21/61)，種植轉(zhuǎn)移29.51%(18/61)，小網(wǎng)膜囊鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移63.93%(39/61)；伴不同程度腹腔積液16例；有無(wú)腹水與胃癌直接對(duì)小網(wǎng)膜侵犯、胃癌小網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與胃癌小網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論胃癌術(shù)前上腹部CT增強(qiáng)檢查可較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)小網(wǎng)膜受累狀況，由此可指導(dǎo)臨床治療方案的制訂及評(píng)估預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]胃腫瘤；網(wǎng)膜；腫瘤浸潤(rùn)；腹水；小網(wǎng)膜；CT增強(qiáng)

在十二指腸上部分與胃小彎及肝相互連接的雙層膜結(jié)構(gòu)被稱(chēng)為小網(wǎng)膜，因網(wǎng)膜囊的存在會(huì)影響腹腔中液體的分隔及流動(dòng)，腹部臟器腫瘤種植轉(zhuǎn)移易發(fā)生于此，該部原發(fā)性腫瘤相對(duì)少見(jiàn)[1]。胃和小網(wǎng)膜之間存在密切的關(guān)聯(lián)性，胃部惡性腫瘤常會(huì)累及小網(wǎng)膜進(jìn)而影響臨床診斷、治療及預(yù)后[2]。有關(guān)胃癌浸潤(rùn)小網(wǎng)膜的CT增強(qiáng)改變報(bào)道較少，本研究旨在對(duì)照外科發(fā)現(xiàn)研究胃癌累及或突破小網(wǎng)膜的CT增強(qiáng)表現(xiàn)及特征。

1資料與方法

1.1一般資料選擇重慶市江北區(qū)中醫(yī)院于2013年7月至2014年6月收治的胃癌患者61例，術(shù)前有上腹部CT增強(qiáng)檢查資料。其中，男42例，女19例；年齡32～82歲，平均(60.13±5.22)歲；經(jīng)腹水病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞8例，因診斷不明行外科手術(shù)探查6例，診斷明確行胃癌擇期手術(shù)47例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者經(jīng)病理活檢及胃鏡檢查后，確診為胃癌；腹部增強(qiáng)CT掃描；無(wú)結(jié)核病史、腹部手術(shù)史及其他惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：小網(wǎng)膜經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)無(wú)確切的異常變化；因較差的CT圖像質(zhì)量，而難以對(duì)患者進(jìn)行分析觀察；患者伴有腹膜炎；患者合并肝硬化。本研究獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1研究方法根據(jù)患者是否存在腹水，將所有研究對(duì)象分為腹水組、無(wú)腹水組，對(duì)小網(wǎng)膜受到胃癌侵犯而表現(xiàn)出的不同形式及其和腹水之間的相關(guān)性作出研究，主要體現(xiàn)在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移及直接浸潤(rùn)這3個(gè)方面。

1.2.2設(shè)備與器材GE(Lightspeed16)螺旋CT。

1.2.3掃描方法掃描20 min前口服清水600～800 mL充盈胃腔，增強(qiáng)掃描團(tuán)注非離子型造影劑碘海醇80～100 mL，速度2.5～3.5 mL/s，常規(guī)重建層厚3～5 mm。

1.2.4閱片方法及觀察指標(biāo)患者的CT圖像資料研究均是由2名放射科醫(yī)師共同完成，并對(duì)CT圖像進(jìn)行閱片分析，對(duì)一致意見(jiàn)作出詳細(xì)記錄。其中有27例患者圖像重建成厚度為1.25 mm的薄層重建圖像,傳到后處理工作站，充分利用多平面重建技術(shù)從中獲取矢狀位、冠狀位圖像，并予以分析觀察。分析觀察的重點(diǎn)內(nèi)容包括以下方面：(1)小網(wǎng)膜受到胃癌原發(fā)灶的侵犯性影響而表現(xiàn)出的特征，包括腫塊的形成、異常的組織密度在小網(wǎng)膜脂肪中的變化、淋巴結(jié)在小網(wǎng)膜中的轉(zhuǎn)移情況。此種情況對(duì)于手術(shù)切除者應(yīng)將手術(shù)結(jié)果作為最終的觀察目標(biāo)。若患者僅行胃鏡檢查，其單個(gè)淋巴結(jié)直徑在1.5 cm及以上的病理結(jié)果納入判斷轉(zhuǎn)移的范疇內(nèi)；(2)原發(fā)灶于胃癌中的強(qiáng)化、形態(tài)及部位情況；(3)若伴有腹水者，需對(duì)網(wǎng)膜囊中的小網(wǎng)膜給腹水帶來(lái)的引流分隔影響進(jìn)行觀察；(4)其他在腹部中的轉(zhuǎn)移情況，如肝臟轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)于腹膜后的轉(zhuǎn)移、胃結(jié)腸韌帶等；(5)胃癌或者毗鄰臟器肝臟因受到小網(wǎng)膜累及蔓延的情況。

1.2.5觀察指標(biāo)通過(guò)CT掃描對(duì)胃癌病灶的形態(tài)、部位，CT在小網(wǎng)膜受累中的征象，胃癌病變向外擴(kuò)散滿(mǎn)意的特點(diǎn)，腹水伴隨情況予以觀察及分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1胃癌原發(fā)灶分布納入本研究病例，在CT中表現(xiàn)出的胃癌原發(fā)灶主要包括胃壁增厚、腫塊、潰瘍，動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化及快進(jìn)、快出改變。其中，原發(fā)灶位于胃底、賁門(mén)部11例，胃體部17例，原發(fā)胃竇部15例，胃底及體部4例，胃竇及胃體13例，全胃1例；胃大彎側(cè)9.84%(6/61)、胃小彎側(cè)44.26%(27/61)、大、小彎均累及45.90%(28/61)。

2.2小網(wǎng)膜受累或被突破的CT增強(qiáng)表現(xiàn)小網(wǎng)膜受累包括直接浸潤(rùn)、種植轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同一病例可同時(shí)具備。其中，直接浸潤(rùn)34.43%(21/61)，可發(fā)現(xiàn)胃壁小彎輪廓消失、小網(wǎng)膜鄰近脂肪密度減少或消失，環(huán)繞小網(wǎng)膜蔓延的病變已在肝靜脈韌帶裂中出現(xiàn)，肝臟轉(zhuǎn)移3例(圖1A、B、C)；小網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移29.51%(18/61)，出現(xiàn)污跡狀改變15例(圖1D)，表現(xiàn)大片狀浸潤(rùn)、餅狀改變3例；小網(wǎng)膜囊鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移63.93%(39/61)(圖1E)，其中囊性結(jié)節(jié)灶7例，在胃小彎側(cè)的小網(wǎng)膜淋巴結(jié)出現(xiàn)增多、增大32例。

A:女，白箭頭求小網(wǎng)膜直接侵犯冠狀位；B：女，小網(wǎng)膜直接侵犯矢狀位，白箭頭示胃竇區(qū)胃壁明顯增厚，沿著小網(wǎng)膜蔓延的病灶有腫塊形成；C：男，黑箭頭示原發(fā)灶部位胃壁增厚，白箭頭示受累的小網(wǎng)膜；D：男，白箭頭示小彎側(cè)胃壁處稍增厚，小網(wǎng)膜處出現(xiàn)“污跡狀”改變；E：男，白箭頭示胃竇部小彎側(cè)胃壁增厚，并見(jiàn)明顯團(tuán)塊樣小網(wǎng)膜淋巴結(jié)；F：女，白箭頭示小彎側(cè)胃壁明顯增厚，腫塊，網(wǎng)膜囊內(nèi)和腹腔處積液，小網(wǎng)膜囊內(nèi)分隔。

圖1典型病例CT圖

2.3腹水及腹部其他轉(zhuǎn)移灶情況伴有腹腔積液16例、網(wǎng)膜囊積液5例，因小網(wǎng)膜存在而分隔為腹腔積液和網(wǎng)膜囊積液(圖1F)。肝臟血行轉(zhuǎn)移7例，腹膜腔、大網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移11例，腹膜后、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例，其中包括腹膜后間隙大血管旁、門(mén)腔間隙、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶等位置。

2.4腹水伴隨與胃癌直接對(duì)小網(wǎng)膜侵犯的情況分析有腹水及胃癌直接對(duì)小網(wǎng)膜侵犯者5例，無(wú)直接侵犯者11例；無(wú)腹水及胃癌直接對(duì)小網(wǎng)膜侵犯者16例，無(wú)直接侵犯者19例。腹水的有無(wú)與胃癌直接對(duì)小網(wǎng)膜侵犯之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.948 4，P=0.330 1)。

2.5腹水伴隨與胃癌小網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況分析有腹水及胃癌小網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者9例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者7例；無(wú)腹水及胃癌小網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者30例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者15例。腹水的有無(wú)與胃癌小網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.555 4，P=0.456 1)。

2.6腹水伴隨與胃癌小網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移情況分析有腹水及胃癌小網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移者13例，無(wú)種植轉(zhuǎn)移者3例；無(wú)腹水及胃癌小網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移者5例，無(wú)種植轉(zhuǎn)移者40例。腹水的有無(wú)與胃癌小網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.915 1，P<0.01)。

3討論

小網(wǎng)膜為胃小彎側(cè)的網(wǎng)膜結(jié)締組織，其內(nèi)包含胃、淋巴結(jié)、血管神經(jīng)，在十二指腸的上部分和肝門(mén)相連接處屬于小網(wǎng)膜右側(cè)部[4]。在靜脈韌帶裂中存在小網(wǎng)膜肝臟端，肝胃隱窩在小網(wǎng)膜前方位置處，網(wǎng)膜囊在小網(wǎng)膜后方位置處，會(huì)從肝左外葉后緣及外側(cè)緣位置處繞過(guò)，左肝上后間隙進(jìn)和左肝上前間隙處存在肝胃隱窩互相連接，受到小網(wǎng)膜的阻隔，并不會(huì)直接連通網(wǎng)膜囊上隱窩[5-6]。本研究中有部分患者伴有腹水癥狀，也體現(xiàn)了此特征，表現(xiàn)為小網(wǎng)膜在胃癌患者的腹水導(dǎo)向及流通中產(chǎn)生影響。在靜脈韌帶裂中的小網(wǎng)膜為雙層腹膜，經(jīng)CT掃描后發(fā)現(xiàn)，會(huì)有明顯的脂肪組織，主要表現(xiàn)形式為細(xì)條狀的脂肪密度影，其形態(tài)符合靜脈韌帶裂，在近胃小彎位置處，有疏松結(jié)締組織、淋巴結(jié)、胃左動(dòng)靜脈存在于小網(wǎng)膜前后腹膜之間。經(jīng)CT圖像顯示為脂肪密度結(jié)構(gòu)，呈扇形或者三角形。

亞腹膜結(jié)構(gòu)中包含小網(wǎng)膜，兩層腹膜在亞腹膜結(jié)構(gòu)中的間隙是腹膜下間隙，此間隙方便了擴(kuò)散腹腔臟器的病變，影響了病變的蔓延[7]。國(guó)外研究者通過(guò)對(duì)橫結(jié)腸系膜、胃結(jié)腸韌帶中進(jìn)行染料的注射并進(jìn)行解剖，最終觀察到染料的擴(kuò)散朝著胃結(jié)腸韌帶方向能直至橫結(jié)腸，分布的區(qū)域在橫結(jié)腸上緣位置處，染料會(huì)朝著橫結(jié)腸系膜方向朝下擴(kuò)散，分布的位置在橫結(jié)腸下緣位置處，表明胃癌等的蔓延位置均是根據(jù)胃結(jié)腸韌帶處而發(fā)生病變，對(duì)橫結(jié)腸上緣造成累及影響[8-9]。伴隨著臨床上廣泛應(yīng)用的CT掃描，此過(guò)程在術(shù)前能夠較為直觀地顯示出，比如胃癌直接對(duì)大網(wǎng)膜胃結(jié)腸韌帶侵犯，橫結(jié)腸會(huì)因胃結(jié)腸韌帶的蔓延而受到累及，在橫結(jié)腸上緣位置處的腫塊表現(xiàn)為增厚，但在下緣結(jié)腸袋中無(wú)受累現(xiàn)象[10]。胃癌病變的蔓延擴(kuò)散會(huì)受到胃周亞腹膜解剖結(jié)構(gòu)的影響，本研究中的小網(wǎng)膜均是雙層膜結(jié)構(gòu)，腹膜下間隙在小網(wǎng)膜中給胃癌的蔓延提供了便利，引導(dǎo)胃癌病變的擴(kuò)散。

本研究結(jié)果顯示，小網(wǎng)膜會(huì)受到胃癌直接侵犯，蔓延方向和小網(wǎng)膜的解剖方向一致，在小網(wǎng)膜胃小彎側(cè)處出現(xiàn)腫塊，肝靜脈韌帶裂中的病灶擴(kuò)散后，具有條狀形態(tài)呈現(xiàn)出，形態(tài)近似于靜脈韌帶裂，進(jìn)一步出現(xiàn)病灶蔓延而直接累及肝組織。本研究中有3例朝著小網(wǎng)膜蔓延而累及肝左外葉、肝臟尾狀葉，這與小網(wǎng)膜肝臟側(cè)的分布、附著特點(diǎn)相關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)也提出胃癌能沿著大網(wǎng)膜蔓延的趨勢(shì)對(duì)橫結(jié)腸造成累及，出現(xiàn)此現(xiàn)象的發(fā)生率為11%[11]。本研究中發(fā)現(xiàn)小網(wǎng)膜受到胃癌的累及影響大部分是以小彎側(cè)為主，而胃癌對(duì)小網(wǎng)膜造成的累及位于大彎側(cè)的較少，而過(guò)去文獻(xiàn)報(bào)道的是胃癌對(duì)大網(wǎng)膜造成累及影響的大多數(shù)是胃體部、胃竇，較少的賁門(mén)癌累及胃結(jié)腸韌帶[12]，這可能和淋巴引流的方向及解剖位置相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)腹水和種植轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，因此醫(yī)生在行CT檢查時(shí)，一旦出現(xiàn)腹水征象時(shí)，就算腹水較少，也需注意是否存在腹膜種植轉(zhuǎn)移。

綜上所述，了解及掌握小網(wǎng)膜受胃癌侵犯的CT表現(xiàn)及解剖學(xué)特點(diǎn)，對(duì)胃癌進(jìn)行準(zhǔn)確、精細(xì)、全面的影像診斷發(fā)揮著極為重要的作用，可幫助對(duì)臨床胃癌患者制訂出合理有效的治療方案，有利于評(píng)估預(yù)后。

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作者簡(jiǎn)介：呂勇(1973-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事CT影像診斷研究。

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.032

[中圖分類(lèi)號(hào)]R814.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)15-2127-03

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-02-16)