碳酸鋰致急性腎衰竭2例報(bào)道

薄 虹，黃頌敏

（四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科，成都 610041）

碳酸鋰作為一種常用的抗精神病藥物，具有明顯抗躁狂作用，輕度抗抑郁作用，目前主要用于治療雙向情感障礙，躁狂癥等［1］。由于其安全范圍較窄，其中毒劑量和治療量非常接近，血鋰濃度一旦超過(guò)1.5mEq／L就會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)［2－3］，碳酸鋰所致不良反應(yīng)與用藥劑量有一定的關(guān)系，藥物過(guò)量會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的中毒反應(yīng)，碳酸鋰所引起的不良反應(yīng)在臨床是多種多樣的，典型的中毒癥狀是急性腦病綜合征［4］。臨床上需要對(duì)碳酸鋰進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)，而臨床上對(duì)長(zhǎng)期維持服用碳酸鋰的患者大多認(rèn)為劑量較小，引起中毒的可能性不大，很少再進(jìn)行監(jiān)測(cè)，本院采用間斷性血液透析成功搶救2例急性碳酸鋰中毒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例1，男，38歲。因意識(shí)模糊半月入院，患者于15d前出現(xiàn)意識(shí)模糊，四肢抖動(dòng)，偶有沖動(dòng)攻擊行為，患者自行加量碳酸鋰，最大量約2g／d，未規(guī)律服藥，其后患者病情逐漸加重，立即送本院急診科并收住院，既往4年前診斷為雙向情感障礙，一直服用碳酸鋰（1500mg／d）和富馬酸奎硫平（25mg，每天2次），病情控制尚可。入院后體格檢查，體溫37℃，脈搏108次／分，呼吸22次／分，血壓158／122mm Hg。睜眼狀，呼之不應(yīng)，體格檢查不配合，眼眶無(wú)明顯躲避反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射存在，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)。雙側(cè)呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心臟及腹部查體未見(jiàn)明顯異常，雙上肢肌張力降低，針刺無(wú)明顯活動(dòng)，雙下肢肌張力尚可，可明顯自主活動(dòng)，生理征存在，病理征未引出。血常規(guī)檢查:血紅蛋白151 g／L，血小板186×109／L，白細(xì)胞18.10×109／L。生化檢查:ALT 71IU／L，AST 76IU／L，Alb 30.8g／L，尿素 18.73 mmol／L，肌酐 450μmol／L，尿酸 589.6mmol／L，堿性磷酸酶241IU／L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶195IU／L，淀粉酶149IU／L，脂肪酶149IU／L，鈉135mmol／L，氯 106mmol／L，鉀 3.7mmol／L。尿常規(guī)示尿蛋白＋＋＋，紅細(xì)胞190／HP，尿比重1.02。甲狀腺功能檢查:促甲狀腺激素（TSH）1.09Mu／L，T30.67nmol／L，F(xiàn)T31.94pmol／L，F(xiàn)T411.97pmol／L。泌尿系B超示雙腎體積稍增大，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，椎體腫大，最寬約1.3cm。血鋰濃度為4.5mmol／L，診斷為急性腎功能不全，碳酸鋰中毒，雙向情感障礙，入院后全天尿量約500mL，停用碳酸鋰及富馬酸奎硫平，積極補(bǔ)充生理鹽水、甘油果糖促進(jìn)鋰鹽排除，抗感染治療，并行間斷血液透析治療，采用透析3次后復(fù)查血鋰濃度下降至1.91mmol／L，但患者仍意識(shí)不清，呼之尚能睜眼，四肢震顫明顯。復(fù)查腎功:尿素30.8mmol／L，肌酐482.0μmol／L，尿酸 732.3mmol／L，鈉155.6mmol／L，鉀3.7mmol／L，氯114.9mmol／L，采取床旁連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）治療方式隔日治療共3次，血流速度200mL／h，抗凝方式為局部枸櫞酸抗凝，置換液為3L／h（前稀釋?zhuān)?。入院?0d患者尿量逐漸增多為每日2000mL左右，意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，可以自行進(jìn)食，能自主活動(dòng)，四肢震顫不明顯，遂停止透析，腎功能恢復(fù)正常。出院時(shí)復(fù)查腎功能:尿素4.07mmol／L，肌酐74.4μmol／L，24h尿蛋白定量0.45g，好轉(zhuǎn)出院。

1.2 病例2，女，27歲，患者主因腹瀉、嘔吐伴意識(shí)不清2d入院，入院前3d因便秘服用瀉藥后出現(xiàn)腹瀉，一天數(shù)次，為黃色稀便，隨后出現(xiàn)進(jìn)食減少，少語(yǔ)1d前出現(xiàn)惡心、嘔吐，四肢震顫，不時(shí)出現(xiàn)嘴角抽動(dòng)，言語(yǔ)不清，大小便失禁，遂來(lái)院就診。既往有癲癇病史15年，雙向情感障礙2個(gè)月，平時(shí)服用碳酸鋰1500mg／d，氯氮平（最大量250mg／d），拉莫三嗪（最大量200 mg／d）。入院后體格檢查:體溫36.5℃，心率78次／分，呼吸20次／分，血壓100／60mm Hg，嗜睡狀，查體不合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟及腹部查體未見(jiàn)明顯異常，病理征未引出。血常規(guī)檢查:血紅蛋白134g／L，血小板239×109／L，白細(xì)胞18.98×109／L。生化檢查為 ALT 19IU／L，AST 14IU／L，Alb 44.2g／L，尿素12.07mmol／L，肌酐 179.4μmol／L，尿酸 622mmol／L，鈉131.5mmol／L，氯96.9mmol／L，鉀4.17mmol／L。甲狀腺功能檢查:TSH 1.62Mu／L，T31.26nmol／L，F(xiàn)T33.89pmol／L，F(xiàn)T414.45pmol／L。頭顱 MRI:雙側(cè)額葉腦白質(zhì)點(diǎn)狀缺血灶。腦電圖:高波幅θ波或活動(dòng)有成群長(zhǎng)程出現(xiàn)并間有稍多低中波幅，波形欠整，調(diào)幅差，另間有較多中高波幅δ活動(dòng)，左右基本對(duì)稱(chēng)，調(diào)幅差，血鋰濃度7.7mmol／L。入院后24h內(nèi)經(jīng)過(guò)積極補(bǔ)液支持治療后，患者尿量仍較少，24h約500mL，多次出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，經(jīng)過(guò)利尿后復(fù)查血鋰濃度6.29mmol／L，遂安排血液透析2次治療，血鋰濃度下降至0.9mmol／L，患者意識(shí)漸清晰，可與人交流，尿量恢復(fù)正常，出院時(shí)腎功恢復(fù)正常。

2 討 論

目前鋰鹽主要作為雙向情感障礙的預(yù)防性用藥及躁狂癥的治療用藥?？诜妓徜囍饕谖负徒诵∧c吸收，吸收快且完全，血藥濃度高峰出現(xiàn)于服藥后1～2h，4h幾乎完全吸收。碳酸鋰在體內(nèi)以離子狀態(tài)存在，不與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合，血漿半衰期為14～24h，5～10d才能在細(xì)胞內(nèi)外達(dá)到平衡，這也許是患者服藥7d左右才見(jiàn)效的原因，鋰離子不需要肝臟代謝，主要自腎臟排除。過(guò)量服用、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、聯(lián)合應(yīng)用利尿藥及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥均可影響鋰鹽的代謝。

碳酸鋰所致的不良反應(yīng)常累積多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的損害。碳酸鋰中毒的早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，隨后可以出現(xiàn)急性腦病綜合征，如意識(shí)模糊、構(gòu)音障礙、反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)、四肢震顫、肌痙攣、癲癇樣大發(fā)作等，治療劑量的碳酸鋰就可以導(dǎo)致靜止性震顫等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致小腦的不可逆損害甚至死亡［5］。本文所報(bào)道的2例病例，都不同程度表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

碳酸鋰可阻礙碘化物進(jìn)入甲狀腺，引起繼發(fā)性甲狀腺功能減退，長(zhǎng)期服藥患者發(fā)生率可達(dá)5%～10%，本文報(bào)道的第1例患者甲狀腺功能存在游離T3、T4降低，考慮存在藥物性甲狀腺功能減退，但臨床癥狀不明顯。碳酸鋰還可導(dǎo)致皮膚的過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)心腦系統(tǒng)也有一定損害，治療量的碳酸鋰對(duì)心率有影響，可以致心電圖改變，常見(jiàn)T波低平、QRS延長(zhǎng)、QT延長(zhǎng)出現(xiàn)U波［6］。鋰鹽致腦電圖改變是指彌漫性慢波增多。有研究結(jié)果表明，心、腦電圖異常發(fā)生率與服藥劑量及血鋰濃度均呈高度正相關(guān)。所以臨床醫(yī)師應(yīng)重視心、腦電圖檢查，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)調(diào)整碳酸鋰的劑量，停藥、減藥后，多數(shù)患者可以恢復(fù)正常。

目前認(rèn)為，血鋰濃度大于1.4mmol／L即可出現(xiàn)鋰中毒，但是鋰中毒和癥狀的嚴(yán)重性之間并沒(méi)有嚴(yán)格的界限。一般來(lái)講，血鋰濃度和癥狀之間呈正相關(guān)，血鋰濃度達(dá)到3.0mmol／L以上可以導(dǎo)致昏迷、腎衰竭等，甚至死亡。

因?yàn)殇圎}相對(duì)分子質(zhì)量很?。?×103），與人體的水分分布容積相近，幾乎不與蛋白質(zhì)結(jié)合，較低的腎臟清除率（10～40 mL／min），因此血液凈化是最有效的治療鋰中毒的方式［7］，若患者血鋰濃度達(dá)到3.0mmol／L或伴有嚴(yán)重的臨床癥狀，如嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心臟及呼吸系統(tǒng)癥狀、腎衰竭等，均應(yīng)考慮行血液凈化［8］。本文采用血液凈化方式成功的治療了2例重度碳酸鋰中毒患者，應(yīng)注意急性碳酸鋰中毒在行血液凈化之后患者血鋰濃度下降，但仍需考慮細(xì)胞內(nèi)、外鋰離子逐漸達(dá)到平衡的時(shí)間，在治療過(guò)程中不僅要考慮患者血鋰濃度的下降，更要觀察患者臨床癥狀的改善、服用藥物的劑量和時(shí)間以及患者的腎臟功能。第1例患者長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用多種抗精神病藥物，且未按標(biāo)準(zhǔn)劑量服用，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較重伴少尿且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，在行2次血液透析之后患者血鋰濃度下降明顯，但是中毒癥狀在入院10d后才逐漸消失，腎功能于入院后18d逐漸恢復(fù)，作者首先采用了間斷血液透析方式，隨后考慮患者長(zhǎng)期處于昏迷狀態(tài)，存在嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，又采用了床旁的連續(xù)性血液濾過(guò)模式（CVVH），此種模式的優(yōu)點(diǎn)是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、容易控制液體入量，高性能的濾器對(duì)藥物還有不同程度的吸附能力［9］，但是它較間斷血液透析清除物質(zhì)要緩慢些，有出血風(fēng)險(xiǎn)，且一般需要在ICU的環(huán)境操作，費(fèi)用較昂貴。目前還未明確何種模式的血液凈化方式在治療鋰中毒方面療效更好，有待進(jìn)一步探討。

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