一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合長療程抗生素治療胸腰椎革蘭氏陰性細(xì)菌性脊柱炎

劉斌 劉向陽 黃象望 王國平 盛斌

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一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合長療程抗生素治療胸腰椎革蘭氏陰性細(xì)菌性脊柱炎

劉斌 劉向陽 黃象望 王國平 盛斌

目的 探討胸腰椎革蘭氏陰性細(xì)菌性 （gram-negative bacterial，GNB） 脊柱炎的有效外科治療方法及臨床療效。方法 2008 年 6 月至 2013 年 3 月，我科共收治 16 例胸腰椎 GNB 脊柱炎患者，其中男9 例，女 7 例；年齡 41～76 歲，平均 （57.3±13.9） 歲。所有患者均在全麻下接受了一期后路或前后路聯(lián)合病灶清除、椎體間或橫突間植骨融合、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后應(yīng)用生理鹽水局部灌洗引流直至清亮。術(shù)后 3、6、12 個(gè)月及回顧性研究時(shí)隨診，觀察疼痛視覺模擬評(píng)分 （visual analogue scale，VAS）、神經(jīng)功能美國脊髓損傷協(xié)會(huì) （Americanspinal injury association，ASIA） 分級(jí)、療效 MacNab 評(píng)定以及 X 線、三維 CT 掃描等影像學(xué)檢查。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間 86～224 min，平均 142.3 min，出血 120～1200 ml，平均 427.5 ml；術(shù)后灌洗引流時(shí)間 9～19 天，平均 13.4 天。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間 20～76 個(gè)月，平均 44.7 個(gè)月。VAS 評(píng)分術(shù)后 3 個(gè)月 （2.38±0.86） 分、6 個(gè)月 （1.36±0.86） 分、12 個(gè)月 （0.70±0.71） 分，末次隨訪 （0.59±0.59） 分，均較術(shù)前 （7.66±1.03） 分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。末次隨訪的 ASIA 分級(jí)較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。術(shù)后 12 個(gè)月，采用 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，優(yōu) 10 例，良 3 例，可 2 例，差1 例，優(yōu)良率達(dá) 81.3%。1 例臨床證實(shí)復(fù)發(fā)，經(jīng)保守治療后痊愈。末次隨訪的影像學(xué)評(píng)分 （4.82±0.18） 分較術(shù)前 （1.32±0.23） 分顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論 一期后路或前后路聯(lián)合病灶清除、椎體間或橫突間植骨融合、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合術(shù)后持續(xù)灌洗引流是治療 GNB 脊柱炎的有效手術(shù)方式。據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，療程＞8 周，也是保證療效的關(guān)鍵。

脊柱炎；革蘭氏陰性菌；灌洗療法；病灶清除

近年來，隨著人均壽命的延長、慢性病患病率的增加、免疫抑制劑及侵入性醫(yī)用材料的廣泛應(yīng)用以及診斷技術(shù)的進(jìn)步等，革蘭氏陰性細(xì)菌性（gram-negative bacterial，GNB） 脊柱炎的發(fā)病率逐年升高［1］。GNB 脊柱炎易與其它病原體所致的脊柱炎混淆，且耐藥性發(fā)生率高，因而使其診治存在較大難度［2］。采用一期后路 / 前后路聯(lián)合病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)在臨床上已廣泛應(yīng)用，如治療脊柱結(jié)核等［3］，其療效也已得到普遍認(rèn)可。但用于 GNB 脊柱炎的相關(guān)研究很少。2008 年 6 月至 2013 年 3 月，我科采用一期后路 / 前后路聯(lián)合病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎 GNB 脊柱炎患者 16 例，術(shù)后局部持續(xù)灌洗引流，規(guī)律長療程應(yīng)用敏感抗生素等綜合治療，臨床療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、入組與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1） 年齡＞18 歲者；（2） 臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料支持脊柱炎的診斷，血培養(yǎng)或病灶組織培養(yǎng)出 GNB 者；（3） 病灶局部膿腫明顯造成神經(jīng)壓迫和 （或） 脊柱不穩(wěn)、疼痛劇烈無法緩解、保守抗感染治療無效，須接受手術(shù)治療者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 微生物學(xué)檢查提示革蘭氏陽性菌、真菌或結(jié)核分枝桿菌等其它類型的脊柱感染者；（2） 一般身體狀況差或合并心肺等系統(tǒng)病變不能耐受手術(shù)者；（3） 醫(yī)療記錄不完整及失訪者。

二、一般資料

本組 16 例，其中男 9 例，女 7 例；年齡 41～76 歲，平均 （57.3±13.9） 歲。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的腰背部或胸背部疼痛，11 例伴有發(fā)熱，最高達(dá) 39.2 ℃，8 例伴有不同程度脊髓損傷癥狀，2 例伴有神經(jīng)根性疼痛癥狀，相應(yīng)支配肌力下降。入院后白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚵愿哂谡＃骄鶠?2.1×109/ L，血沉升高，平均為 43.4 mm / h，C- 反應(yīng)蛋白平均為 20.1 mg / L。對(duì)于體溫超過 38 ℃ 者，均抽取血培養(yǎng)。術(shù)前行胸腰椎正側(cè)位 X 線、三維 CT重建及 MRI 檢查，4 例有椎管內(nèi)硬膜外膿腫形成，6 例有椎旁和 （或） 腰大肌膿腫形成，6 例椎體骨質(zhì)有明顯破壞。感染部位：9 例 2 個(gè)椎體受累，T8～91 例，T12～L11 例，L1～23 例，L3～42 例，L4～52 例；7 例 3 個(gè)椎體受累，T8～101 例，T8～9、T111 例，T12～L22 例，L2～42 例，L3～51 例。所有患者結(jié)核菌素試驗(yàn) （purified protein derivative，PPD）、結(jié)核斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性。6 例合并 II 型糖尿病，2 例合并慢性腎功能不全，1 例為結(jié)腸癌術(shù)后，1 例既往有肺結(jié)核病史，余無明顯合并癥。

三、治療方案

患者入院后盡早開始靜脈廣譜抗生素治療，術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，根據(jù) CT 及 MRI 結(jié)果確定手術(shù)節(jié)段及置釘固定位置。手術(shù)方案：12 例行一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，其中 3 例胸椎脊柱炎病例同時(shí)經(jīng)一側(cè)橫突椎體側(cè)前方進(jìn)行了病灶清除，6 例腰椎 GNB 感染患者行前后路聯(lián)合病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中清除的病變組織均送病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。所有病例病灶清除后均進(jìn)行了橫突間植骨，植骨材料來自自體棘突椎板骨、髂骨或同種異體骨 （北京鑫康辰醫(yī)學(xué)科技發(fā)展有限公司），病椎骨破壞較多者同時(shí)行椎間植骨術(shù)。

四、術(shù)后處理

一般治療：絕對(duì)臥床休息，術(shù)后 4 周佩戴硬性支具下床活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)休息為主、循序漸進(jìn)等原則。加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，包括靜脈營養(yǎng)及飲食營養(yǎng)。定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C- 反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)，并密切監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)。

灌洗引流：術(shù)后前 3 天保證灌洗引流量在 2000～2500 ml 之間，密切觀察引流液性質(zhì)，術(shù)后 3 天維持灌洗量在 1500 ml 左右，引流液完全清亮后拔除進(jìn)水管，待引流量＜30 ml / 天后，拔除。

抗生素的應(yīng)用：未取得細(xì)菌學(xué)證據(jù)前，經(jīng)驗(yàn)性靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，取得細(xì)菌學(xué)證據(jù)后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素?？股貞?yīng)用周期＞8 周，直至癥狀消失、白細(xì)胞、血沉、C- 反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)連續(xù) 3 次正常后停藥。

五、隨診及效果評(píng)估

術(shù)后制訂統(tǒng)一的隨訪計(jì)劃：術(shù)后 3、6、12 個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分 （visual analogue scale，VAS）、美國脊髓損傷協(xié)會(huì) （Americanspinal injury association，ASIA） 評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)定。臨床療效的判定采用概率 MacNab 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。同時(shí)復(fù)查 X 線、三維 CT掃描，觀察病灶修復(fù)及植骨融合情況，為了方便量化分析，參考楊新明等［4］提出的方法：當(dāng)影像學(xué)上顯示病灶區(qū)修復(fù)良好、脊柱穩(wěn)定、無膿腫、死骨及炎性肉芽腫各為 1 分，反之為 0 分，共 5 分。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以 x-±s 表示，患者手術(shù)前后影像學(xué)評(píng)分的比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn)，VAS 評(píng)分比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用 q 檢驗(yàn)，ASIA 評(píng)分的比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、一般情況

本組患者手術(shù)時(shí)間 86～224 min，平均142.3 min，出血 120～1200 ml，平均 427.5 ml，術(shù)中均未發(fā)生明顯血管、脊髓或神經(jīng)根損傷。病灶組織病理結(jié)果回示：組織增生變性，可見較多漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤，偶可見鈣化或碎骨組織。所有病例均得到細(xì)菌學(xué)證據(jù) （血培養(yǎng)或病灶細(xì)菌培養(yǎng)），具體見表 1。術(shù)后灌洗引流時(shí)間為 9～19 天，平均 13.4 天；手術(shù)切口應(yīng)用皮膚縫合器，術(shù)后僅 2 例發(fā)生切口淺層脂肪液化，經(jīng)換藥處理后愈合，無雙下肢癱瘓、大小便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。白細(xì)胞、血沉及 C- 反應(yīng)蛋白在術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)均降至正常。

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間 20～76 個(gè)月，平均 44.7 個(gè)月。1 例術(shù)后 11 個(gè)月血培養(yǎng)證實(shí)臨床復(fù)發(fā)，病灶局部未見明顯膿腫或骨破壞，經(jīng)制動(dòng)、全身抗感染等保守治療后好轉(zhuǎn)。

二、臨床療效評(píng)價(jià)

VAS 評(píng)分術(shù)后 3 個(gè)月 （2.38±0.86） 分、術(shù)后6 個(gè)月 （1.36±0.86） 分，術(shù)后 12 個(gè)月 （0.70±0.71）分，末次隨訪 （0.59±0.59） 分，均較術(shù)前的 （7.66± 1.03） 分顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；術(shù)后 6 個(gè)月較術(shù)后 3 個(gè)月下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后 12 個(gè)月較術(shù)后 6 個(gè)月顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；末次隨訪與術(shù)后12 個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。術(shù)后各復(fù)查點(diǎn) ASIA 分級(jí)較術(shù)前改善，末次隨訪時(shí) ASIA分級(jí)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），至末次隨訪時(shí)，僅 1 例殘余下肢肌力減退 （表 2）。術(shù)后 12 個(gè)月，采用 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，優(yōu) 10 例，良 3 例，可 2 例，差 1 例，優(yōu)良率達(dá) 81.3%。術(shù)后無椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、椎管內(nèi)血腫形成等并發(fā)癥發(fā)生；1 例 （6.25%） 差的為復(fù)發(fā)病例。

三、影像學(xué)恢復(fù)

隨著隨訪時(shí)間的延長，骨缺損病灶逐漸趨于修復(fù)，脊柱穩(wěn)定性好，膿腫、死骨及肉芽腫等消失。末次隨訪時(shí)影像學(xué)評(píng)分 （4.82±0.18） 分明顯高于術(shù)前 （1.32±0.23） 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t= 16.391，P＜0.05）。典型病例見圖 1。

表 1 致病菌類型匯總Tab.1 Summary of pathogenic bacteria

表 2 手術(shù)前后神經(jīng)功能 ASIA 分級(jí)評(píng)分表 （n = 16）Tab.2 ASIA scores pre-operation and at different time points after operation （n = 16）

討　　論

一、GNB 脊柱炎的臨床特征

脊柱炎是指各種病原體 （包括細(xì)菌、真菌等） 所致的椎體骨髓炎和 （或） 椎間盤炎，感染部位包括椎體、附件、相鄰椎間盤、硬膜外間隙、椎旁軟組織等［5］。細(xì)菌性脊柱炎的致病菌中以革蘭氏陽性 （G+）球菌最多見，如金黃色葡萄球菌。GNB 所致的脊柱炎少見，有報(bào)道其比例約為 10.5%～39.0%［6-7］，既往對(duì)其發(fā)病、診治等方面的研究也較少。雖然其具體發(fā)病率尚缺乏大樣本量的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，但可以肯定的是，近年來 GNB 脊柱炎發(fā)病率越來越高，尤其值得注意的是，近年艾滋病和結(jié)核患病率的升高更加重了這一趨勢(shì)。

圖 1 患者，男，56 歲，T8～9、T11陰溝腸桿菌性脊柱骨髓炎 a～b：術(shù)前 CT 示 T8～9、T11骨質(zhì)破壞，以椎體中后部為主；c～d：術(shù)前MRI 矢狀面及橫斷面顯示 T8～9椎間盤破壞并膿腫形成，膿腫向后突侵占椎管，椎前膿腫不明顯；e：術(shù)后病理片顯示組織增生變性，可見較多漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤；f～g：一期后路病灶清除植骨融合椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后 3 個(gè)月，三維 CT 顯示內(nèi)固定其位置正確；h～i：術(shù)后 3 個(gè)月，MRI 顯示椎管內(nèi)減壓充分；j～l：術(shù)后 12 個(gè)月三維 CT 顯示內(nèi)固定器無松動(dòng)斷裂等，椎間骨缺損較前恢復(fù)Fig.1 A 56-year-old male with T8-9， T11pyogenic spondylitis caused by enterobacter cloacae a - b: Preoperative CT flm showed vertebral body of T8-9， T11were eroded， especially in median and back part； c - d: Preoperative MRI sagittal and transverse flms showing T8-9intervertebral disc was destroyed， abscess had formed and backward into the spinal canal， however， no obvious abscess had been seen in anterior of vertebral bodies；e: Histopathological examination after operation indicated that there were tissue and cellular hyperplasia， lots of plasma cells， lymphocytes，monocytes， and other inflammatory cells could be seen； f - g: One-stage posterior debridement， autograft and pedicle internal fixation were performed. Three-dimensional CT of 3 months after operation showed fxation was in the right position； h - i: MRI flms of 3 months after operations show spinal canal decompression was satisfactory； j - l: Three-dimensional CT of 12 months after operation showed no loosening or fracture， and bone defect had recovered

與 G+菌所致脊柱炎相比，GNB 脊柱炎有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)：（1） GNB 脊柱炎患者多合并存在糖尿病、慢性肝腎疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等慢性疾?。?］，本研究中有近 40% （10 / 26） 的患者合并慢性疾病，以糖尿病最多見，慢性病患病率明顯高于 G+菌脊柱炎；（2） GNB 脊柱炎最常見表現(xiàn)為病變部位持續(xù)而劇烈的胸背痛或腰背痛，壓痛、叩擊痛明顯，伴發(fā)局部椎旁肌痙攣，癥狀較重的患者甚至固定于某一強(qiáng)迫體位，如屈曲等。但上述癥狀一般相對(duì) G+菌脊柱炎要輕，筆者還發(fā)現(xiàn) GNB 脊柱炎夜間痛比例相對(duì)較高；（3） 與 G+菌相比，GNB脊柱炎局部膿腫較輕，向后發(fā)展壓迫胸段脊髓、脊髓圓錐或馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)受損甚至平面以下的低張性癱瘓的比例較低［2］；（4） GNB 脊柱炎寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身中毒癥狀相對(duì)較輕，大部分患者表現(xiàn)為間斷性低熱，體溫一般不超過 38.5 ℃，可伴有乏力、盜汗、食欲缺乏等，病程較長者可貧血。白細(xì)胞、血沉、C- 反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)總體較 G+菌低，本研究中入院后的平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)僅略高于正常上限值，與既往研究相符。但神經(jīng)癥狀發(fā)生率超過 50%，高于既往研究，主要考慮與醫(yī)院等級(jí)高、收治患者重、非手術(shù)患者被排除等因素有關(guān)。

在影像學(xué)表現(xiàn)上，GNB 脊柱炎也有以下特點(diǎn)：（1） 病灶主要分布于胸腰段或腰椎，腰椎多于胸椎，本研究及既往報(bào)道均證實(shí)了這一結(jié)論。有學(xué)者認(rèn)為，通過脊柱 Batson 靜脈叢的血行傳播在血源性GNB 脊柱炎的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用，這與盆腔惡性腫瘤向脊柱轉(zhuǎn)移的途徑相似。結(jié)合泌尿生殖系來源的 GNB 在致病菌中所占的優(yōu)勢(shì)地位，可以解釋 GNB 脊柱炎好發(fā)于腰椎的分布規(guī)律［9］。（2） 與 G+菌相比，GNB 脊柱炎局部骨質(zhì)破壞、膿腫死骨形成等情況相對(duì)較輕［10］，部分伴有骨質(zhì)增生硬化。這可能與 G+菌能產(chǎn)生 A 蛋白、凝固酶等毒力因子，易于形成局部組織壞死、膿腫有關(guān)，而大部分的 GNB 缺失這些能力。（3） 病灶局部更多表現(xiàn)為組織水腫，尤其是在急性期，在硬膜外或椎旁可見 T1加權(quán)像上低信號(hào)、T2加權(quán)像上高信號(hào)的改變。隨著病程的延長，T1及 T2上的信號(hào)將逐漸不均勻［2］。在臨床中，GNB 脊柱炎還容易與脊柱結(jié)核混淆。兩者鑒別的要點(diǎn)包括：（1） 脊柱結(jié)核常出現(xiàn)乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，而 GNB 脊柱炎少見；（2） PPD、抗結(jié)核抗體、斑點(diǎn)試驗(yàn)等特異性試驗(yàn)有助于脊柱結(jié)核的診斷；（3） 兩者的早期病變?cè)谟跋駥W(xué)上較難區(qū)分，但后期結(jié)核形成骨質(zhì)及椎間盤破壞、椎旁冷膿腫等的幾率明顯增高。最終的鑒別診斷需要病原學(xué)及病理學(xué)的證據(jù)。

二、手術(shù)時(shí)機(jī)及方案的選擇

并非所有 GNB 脊柱炎患者都需要手術(shù)治療，其手術(shù)指征包括：病灶膿腫致硬膜囊或神經(jīng)根受壓出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)損害癥狀；病灶破壞明顯造成脊柱不穩(wěn)、后凸畸形；局部持續(xù)性疼痛，難以控制；巨大型膿腫或竇道經(jīng)久不愈者；保守抗感染治療無效者。對(duì) GNB 脊柱炎手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，筆者遵循以下幾點(diǎn)：（1） 術(shù)前體溫＜39 ℃、血沉 ≤ 40 mm / h 者，一旦臨床確診，及時(shí)實(shí)施手術(shù)；（2） 一般情況穩(wěn)定、血沉＞40 mm / h 者，積極抗感染治療控制血沉＜40 mm / h 后實(shí)施手術(shù)；（3） 局部膿腫明顯、高熱不退，預(yù)計(jì)手術(shù)能逆轉(zhuǎn)病情者，應(yīng)盡快手術(shù)治療。

GNB 脊柱炎手術(shù)治療的目的主要包括：徹底病灶清除、局部骨質(zhì)植入、穩(wěn)定性重建。病灶清除的對(duì)象包括：椎體或椎間盤內(nèi)、椎旁及椎管內(nèi)的膿腫及炎性肉芽組織，壞死的椎間盤，變性的死骨，侵蝕破壞的軟骨終板。病灶清除時(shí)不考慮對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞，結(jié)合應(yīng)用吸引、刮除、沖洗等技巧。徹底的病灶清除對(duì)控制炎癥發(fā)展、緩解疼痛、減少復(fù)發(fā)具有明顯效果，是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。局部有效植骨能預(yù)防術(shù)后因骨缺損所致的融合不佳、術(shù)后假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。植骨的方式主要包括椎體間及橫突間植骨兩種方式，對(duì)于椎間骨質(zhì)缺損較少者，可選用后路橫突間植骨結(jié)合椎體間顆粒植骨，椎間骨質(zhì)缺損較大者可選用椎間大塊植骨或鈦籠植骨。后路椎弓根釘棒系統(tǒng)是目前效果得到公認(rèn)的脊柱固定方法，其可達(dá)到脊柱即刻和長期的穩(wěn)定，有助于控制炎癥復(fù)發(fā)，促進(jìn)植骨區(qū)域的生長融合。

隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的延長，本組患者 VAS 評(píng)分逐漸下降，表明手術(shù)控制局部疼痛效果較好。神經(jīng)功能 ASIA 分級(jí)結(jié)果顯示，術(shù)前患者因膿腫壓迫和（或） 脊柱不穩(wěn)存在不同程度的神經(jīng)功能損傷。術(shù)后神經(jīng)功能逐步恢復(fù)，至術(shù)后 12 個(gè)月時(shí)，14 例術(shù)前神經(jīng)損傷癥狀和行走能力均得到改善，無加重情況出現(xiàn)。說明對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握及對(duì)手術(shù)方案的選擇是積極有效的。

三、病原菌分析及抗生素治療

GNB 脊柱炎病原菌以泌尿系及腸道來源多見，如最常見的大腸埃希菌。在牧區(qū)，布魯氏桿菌也是GNB 脊柱的常見致病菌［11］。本組患者的致病菌以大腸埃希菌最為常見，也有較少見的類型，如陰溝腸桿菌、嗜水 / 豚鼠氣單胞菌等。這與以往的研究是相符的［12-13］。

GNB 脊柱炎的抗生素治療中存在著難控制、易復(fù)發(fā)等問題，療效與感染細(xì)菌的種類關(guān)系密切。除較大比例患者合并慢性免疫降低性疾病外，GNB 對(duì)抗菌藥物耐藥性的增加也是不可忽視的。GNB 的耐藥機(jī)制主要包括：（1） 產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：GNB可產(chǎn)生使抗菌藥物滅活的酶，如肺炎克雷白菌能產(chǎn)生 β- 內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶 （AME） 等，從而大大降低抗生素的活性［14］；（2） 抗菌藥物滲透障礙：細(xì)菌生物被膜 （bacterial biofilm，BBF） 是指細(xì)菌吸附于黏膜表面時(shí)，分泌多糖蛋白復(fù)合物包繞而形成的膜狀物，它可以物理性阻止大分子物質(zhì)的滲入，并與抗菌藥物結(jié)合減少其向被膜內(nèi)部的侵蝕而產(chǎn)生耐藥；部分 GNB 的微孔蛋白發(fā)生改變或缺失，抗菌藥物將難以滲入細(xì)菌胞內(nèi)而出現(xiàn)耐藥；（3） 加強(qiáng)藥物外排：部分 GNB 在抗菌藥物的刺激下可導(dǎo)致主動(dòng)外排系統(tǒng)表達(dá)亢進(jìn)，使菌體內(nèi)的抗菌藥物濃度不足以發(fā)揮作用；（4） 改變藥物作用的靶點(diǎn)：如改變 GNB 的 DNA 促旋酶靶位從而產(chǎn)生對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥；（5） 其它：如整合子等。

因此，GNB 脊柱炎的抗生素治療有幾點(diǎn)需要特別注意：第一，抗感染治療主張從術(shù)前臨床診斷脊柱感染時(shí)立即開始，越早越好；第二，依據(jù)藥敏選擇抗菌藥物品種，若無禁忌應(yīng)選用最敏感藥物，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用；第三，抗生素療程必須＞8 周，療程＜8 周時(shí)復(fù)發(fā)率明顯增加［2］；第四，停藥指標(biāo)包括感染癥狀完全消失，影像學(xué)提示病灶局部穩(wěn)定，白細(xì)胞、血沉、C- 反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)連續(xù) 3 次正常等。本研究中，筆者主張聯(lián)合用藥，喹諾酮類聯(lián)合其它類敏感抗生素靜脈抗感染治療 （有禁忌證者除外），如亞胺培南西司他丁、美羅培南、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林他唑巴坦鈉等，均獲得不錯(cuò)療效。有觀點(diǎn)建議靜脈抗感染治療結(jié)束后加 2 個(gè)月的口服抗生素治療［15］，本組中僅有 2 例接受了后續(xù)的口服抗生素 （環(huán)丙沙星） 治療。存疑的是，加口服抗生素的 1 例經(jīng)歷了本組中惟一的復(fù)發(fā) （經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)）。所以，后續(xù)口服抗生素是否有必要，還有待進(jìn)一步商榷。

四、總結(jié)

通過本研究回顧性分析，筆者認(rèn)為，一期后路或前后路聯(lián)合病灶清除、椎體間或橫突間植骨融合、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合術(shù)后持續(xù)灌洗引流可有效清除局部感染病灶降低復(fù)發(fā)率、并達(dá)到脊柱即刻穩(wěn)定為骨質(zhì)修復(fù)提供條件，是治療 GNB 脊柱炎的有效手術(shù)方式。術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗生素，主張聯(lián)合用藥，使用周期＞8 周，也是保證療效、控制復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。但本研究的樣本數(shù)較少，隨訪時(shí)間尚短，不同 GNB 的致病機(jī)制存在差異，也未比較分析單純經(jīng)胸腹前路內(nèi)固定的手術(shù)療效，評(píng)價(jià)指標(biāo)較少，存在一定選擇偏倚。因此，進(jìn)一步的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長隨訪觀察時(shí)間，以取得更加客觀可信的臨床結(jié)果。

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（本文編輯：王萌）

One-stage debridement， autograft and internal fixation combined with long courses of antibiotics for gramnegative bacterial spondylitis of the thoracic and lumbar vertebrae

LIU Bin， LIU Xiang-yang， HUANG Xiangwang， WANG Guo-ping， SHENG Bin. Department of Spinal Surgery， Hunan Provincial People's Hospital the first Affliated Hospital of Hunan Normal University， Changsha， Hunan， 410005， PRC

Objective To evaluate the surgical treatment method and effectiveness of gram-negative bacterial （GNB） spondylitis of the vertebrae. Methods From June 2008 to March 2013， 16 inpatients ［9 males and 7 females，aged （41 - 76） years， mean age （57.3 ± 13.9） years］ suffering from GNB thoracic / lumbar spondylitis were enrolled. All the patients received one-stage debridement and autograft from posterior or posterior combined anterior approach，and posterior pedicle internal fxation. Postoperative persistent irrigation and drainage were performed until clear. All of patients were followed up regularly after the operation. The pain scores （visual analogue score， VAS）， nerve function ASIA classification， MacNab evaluation， and the X-ray and Three-dimensional CT scan were performed. Results Operation times were 86 - 224 min （mean 142.3 min）， bleeding 120 - 1200 ml （mean 427.5 ml）， Postoperative persistent irrigation and drainage had lasted for 9 - 19 days （mean of 13.4 days）. All patients were followed up for 44.7 months on average （range 20 - 76 months）. The postoperative VAS scores of pain at 3 months （2.38 ± 0.86），6 months （1.36 ± 0.86）， 12 months （0.70 ± 0.71）， and last follow-up （0.59 ± 0.59） were signifcantly decreased when compared with preoperative score （7.66 ± 1.03） （P ＜ 0.05）. The nerve function ASIA classifcation and last follow-up were significantly improved when compared with preoperative values， the differences were statistically signifcant （P ＜ 0.05）. Based on the modifed MacNab criteria， the results were excellent in 10 cases， good in 3 cases，fair in 2 cases， and poor in 1 case at 12 months after the operation， and the excellent and good rate was 81.3%. 1 case experienced clinical recurrence which was confrmed by blood culture. Imaging scores at last follow-up （4.82 ± 0.18）were signifcantly improved when compared with the preoperative value （1.32 ± 0.23） （P ＜ 0.05）. Conclusions One-stage debridement， autograft and posterior pedicle internal fxation combined with postoperative irrigation and drainage is an effective and feasible surgical method for GNB spondylitis. Selecting antibiotics based on the result of drug sensitivity test， and ensure the course more than 8 weeks， also are the key points for treatment.

Spondylitis； Gram-negative bacteria； Therapeutic irrigation； Debridement

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.07.014中圖分類號(hào)：R632， R681.5

410005 長沙，湖南省人民醫(yī)院脊柱外科

2015-12-03）