多次發(fā)作肛瘺三種術(shù)式療效比較

婁潁博，金偉森

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多次發(fā)作肛瘺三種術(shù)式療效比較

婁潁博1，2，金偉森2

1.230032合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院武警總醫(yī)院臨床學(xué)院；2.100039北京，武警總醫(yī)院肛腸疾病研究所

【摘要】目的比較三種術(shù)式治療多次發(fā)作肛瘺的臨床療效。方法選取2013-05 至 2014-05本院收治的多次(≥3次)發(fā)作的膿腫性肛瘺患者240例，按入院順序編號(hào)，分組為A(編號(hào)3N-2)、B(編號(hào)3N-1)、C(編號(hào)3N)組，1≤N≤80,且為整數(shù)；每組各80例；A組患者行肛瘺切除一期縫合術(shù)，B組患者行肛瘺切除基底縫合術(shù)，C組患者行肛瘺切除半深縫合術(shù)，對比各組患者術(shù)后各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果C組有效率高達(dá)98.75%,且無后遺癥，術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間最短為6.5 d，且瘢痕平均寬度最窄為3.5 mm；B組效果次之，A組效果最差。3組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論肛瘺切除半深縫合術(shù)對多次發(fā)作的肛瘺患者療效最優(yōu)。

【關(guān)鍵詞】肛瘺切除一期縫合術(shù)；肛瘺切除基底縫合術(shù)；肛瘺切除半深縫合術(shù)；肛瘺

目前，肛瘺主要依靠手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高、易感染，切口愈合慢[1]。絕大部分肛瘺屬于膿腫性肛瘺，分期明顯，已經(jīng)得到肛腸科醫(yī)師普遍認(rèn)可。本研究目的是尋求多次發(fā)作性肛瘺最有效手術(shù)方法，以期降低肛瘺再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

1對象與方法

1.1對象選擇2013-05至2014-05武警總醫(yī)院收治的多次(≥3次)發(fā)作的肛瘺240例，男166例，女74例；年齡18～58 歲，平均(30.8±1.2)歲；病程6～46個(gè)月，平均(15.2±2.8)個(gè)月。入院前均未行手術(shù)治療。按入院順序編號(hào)，并分為A(編號(hào)3N-2)、B(編號(hào)3N-1)、C(編號(hào)3N)3組，1≤N≤80,且為整數(shù)。術(shù)前均行電子纖維結(jié)腸鏡檢查確定患者無腸道相關(guān)疾病。本研究經(jīng)武警總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入試驗(yàn)的患者均簽訂知情同意書。3組患者性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度組成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后均行病理學(xué)檢查：化膿性感染237例，結(jié)核性3例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血，生化全項(xiàng)，凝血四項(xiàng)、肝炎六項(xiàng)及性病兩項(xiàng)，并行胸透、心電圖電子顯微腸鏡、盆腔MRI[2]或直腸超聲定位[3]等；術(shù)前常規(guī)禁食、水；并行腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰清)24套清潔腸道。

1.3手術(shù)方法采取截石位或患側(cè)臥位，消毒鋪巾后，擴(kuò)肛至3～4指。將探針經(jīng)外口進(jìn)入，經(jīng)內(nèi)口探出；以探針探及外口為標(biāo)志，切開瘺管外口周圍皮膚、皮下，再沿探針方向用電刀V形切開瘺管外肛管外括約肌皮下部、部分肛管內(nèi)括約肌[4]。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口在肛直環(huán)下1/3 位置以下，離斷瘺管下括約肌；若肛瘺內(nèi)口在肛直環(huán)上2/3 位置，順瘺管經(jīng)括約肌切除瘺管，避免損傷過多的括約肌。各組具體方法為：(1)A組行肛瘺切除一期縫合，肛瘺切除術(shù)后修剪整理創(chuàng)緣，電凝止血，先用7-0絲線封閉內(nèi)口，再用3-0 可吸收線間斷全層縫合，關(guān)閉創(chuàng)腔，用碘伏紗球消毒肛管及直腸下段，外用紗布包扎固定。(2)B組行肛瘺切除基底縫合術(shù)，修剪整理創(chuàng)緣，電凝止血，先用7-0絲線封閉內(nèi)口，再用3-0 可吸收線間斷縫合皮下正常組織，皮膚創(chuàng)緣敞開，關(guān)閉創(chuàng)腔，用碘伏紗球消毒肛管及直腸下段，外用紗布包扎固定。(3)C組行肛瘺切除半深縫合手術(shù)，用7-0絲線封閉內(nèi)口，使用3-0 可吸收線縫合肛緣創(chuàng)面底4/5層，正中部縫合創(chuàng)面底1/2層，遠(yuǎn)端縫合創(chuàng)面底2/5層，不留死腔。所有患者如遇高位則在創(chuàng)緣內(nèi)通過細(xì)引流管負(fù)壓吸引。手術(shù)完成后，肛門均塞入油紗包裹的PVA棉棒壓迫，并于創(chuàng)面處放置明膠止血海綿，并覆蓋無菌紗布，綁“丁”字繃帶壓迫止血。

1.4術(shù)后處理3組術(shù)后均進(jìn)行3～4 d 抗感染治療，各組術(shù)后18～24 h拔出PVA棉棒并去除“丁”字繃帶，術(shù)后2 d盡量控制排便，于術(shù)后第2 d開始服用聚乙二醇4000散劑(商品名：福松)，10 g/次，2 次/d，多飲水、進(jìn)粗纖維食物及蛋白質(zhì)類及脂肪類食物；同時(shí)排便后用中藥水(黃連、黃柏、黃芩、紅花熬制)洗浴15 min，換藥時(shí)使用碘伏消毒，切口或縫合口放置碘伏或濃鹽水紗條，深達(dá)肛瘺內(nèi)口處，外涂抹紅霉素軟膏。于術(shù)后5～9 d拆縫合線，創(chuàng)面經(jīng)換藥而逐漸愈合[5]。術(shù)后隨訪6～8個(gè)月。

1.5臨床療效及后遺癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床療效：顯效，患者治療后，臨床癥狀和體征均消失，切口愈合，且患者未出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)；有效，患者治療后，臨床癥狀和體征得到改善，病灶和切口縮小；無效，患者治療后，臨床癥狀和體征沒有改善。臨床治療總有效率= 有效率+顯效率。(2)后遺癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)肛門是否完全失禁來衡量。肛門不完全失禁是指維持肛門括約功能的肌肉部分受到損傷,導(dǎo)致排氣和排稀便不能受到控制；肛門完全失禁是指維持肛門括約功能的主要肌肉被切斷, 導(dǎo)致排氣、排干便和排稀便都不能受到控制[6]。

2結(jié)果

2.1療效手術(shù)治療后C組總有效率(98.75%)明顯高于A組及B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1　治療多次發(fā)作肛瘺三種術(shù)式療效比較　(n;%)

注：A組行肛瘺切除一期縫合術(shù)，B組行肛瘺切除基底縫合術(shù)，C組行肛瘺切除半深縫合術(shù)。與C組比較,①χ2=5.713,P<0.05； ②χ2=4.610,P<0.05

2.2后遺癥C組無后遺癥發(fā)生。A組發(fā)生9例，發(fā)生率為11.25%，其中肛門功能不完全失禁6例，完全失禁3例。B組發(fā)生6例，發(fā)生率為7.50%，其中肛門功能不完全失禁4例，完全失禁2例。C組后遺癥發(fā)生率明顯低于A組和B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3住院時(shí)間、瘢痕寬度C 組住院時(shí)間(6.6±2.1)d，明顯短于A 組(9.5±2.5) d和B組(8.7±1.5)d。C組瘢痕寬度(3.5±0.4) mm明顯窄于 A 組(5.9±0.2) mm和 B 組(5.3±0.2) mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

肛瘺是臨床最常見、最多發(fā)的直腸肛管良性疾病之一，是由肛門直腸周圍間隙感染、損傷等因素形成的肛門直腸與肛周會(huì)陰皮膚相通的炎性肉芽腫通道。該病占肛門疾病患者的1.7%～3.6%，以20～40歲青壯年人群多見，男性多于女性，可能與男性性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關(guān)[7]。肛瘺一旦形成很難自愈,手術(shù)仍為治愈肛瘺的最有效徹底方法[8]。初次發(fā)作肛瘺患者如若不行手術(shù)清除炎性管道，會(huì)導(dǎo)致其再次發(fā)作，給其生活及工作帶來諸多不便。

由于復(fù)雜性肛瘺具有病變部位高且深(病灶累及甚至超過肛門直腸環(huán)), 主、支管數(shù)目多且走行復(fù)雜,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)口與瘺道上皮部位之間的肉芽組織不足，易導(dǎo)致術(shù)后愈合緩慢[9]。肛瘺手術(shù)方式很多，有瘺管切開術(shù)、肛瘺掛線療法、肛瘺切除術(shù)等，雖然都可以達(dá)到較好的療效，但各種術(shù)式在治療多次發(fā)作性肛瘺時(shí)，均可能造成切口凹陷、對合欠佳，術(shù)后瘢痕加大，嚴(yán)重者還會(huì)影響肛門收縮，不易被患者接受。因此，尋找一種針對多次發(fā)作性肛瘺有效率高的術(shù)式非常有意義。

肛瘺的治療要盡量保全肛門括約肌完整性，避免術(shù)后出現(xiàn)肛門失禁[10]。采用三種術(shù)式治療多次發(fā)作性肛瘺，均能保證完整切除肛瘺組織，但由于肛瘺多次發(fā)作，瘺管走行比較復(fù)雜，且周圍炎性組織較大，要達(dá)到一次切除干凈，需要切除組織較多，導(dǎo)致切口相對較深，對肛門周圍神經(jīng)及組織的創(chuàng)傷也相對較大。肛瘺切除一期縫合術(shù)，因?yàn)閯?chuàng)口較深，創(chuàng)緣縫合時(shí)從皮膚進(jìn)針，難度較大，難免會(huì)有創(chuàng)口底部留有死腔，導(dǎo)致橋形愈合，炎性滲出物易于積存與死腔內(nèi)，增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致手術(shù)失??；同時(shí)切除肛瘺組織較大，切口較深，縫合后皮緣間張力較大，有切口對合不良、水腫、創(chuàng)面滲出難以引出的風(fēng)險(xiǎn)，容易導(dǎo)致切口皮下感染，并波及肛門括約肌，引起括約肌功能受損；因其常切口對合不良，愈合后形成的瘢痕較寬。

肛瘺切除基底縫合術(shù)，由于縫合進(jìn)針位置在真皮層以下，縫合深度相對較淺，降低了縫合難度，減少了形成死腔導(dǎo)致橋形愈合的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可避免縫合張力過大、對合欠佳的缺點(diǎn)，所以其愈合后瘢痕較窄。但由于肛門特殊排便功能及患者排便后清洗不及時(shí)，容易導(dǎo)致污物殘留于兩側(cè)皮緣之間，導(dǎo)致切口污染，減緩創(chuàng)面愈合速度，甚至感染向深部延伸波及肛門括約肌，導(dǎo)致其功能受損，所以必須保證創(chuàng)面清潔、引流通暢，才能避免造成切口感染。

采用肛瘺切除半深縫合術(shù)，由于其縫合深度由內(nèi)向外逐漸變淺，術(shù)者縫合操作難度明顯降低，同時(shí)也能減小縫合張力及創(chuàng)面對合欠佳的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致橋形愈合的概率較A組、B組均低，其創(chuàng)面縫合后，人為的形成一個(gè)內(nèi)高外低的坡度，有利于術(shù)后炎性滲出物的引流及排便后容易清洗，利于切口的一次性愈合，提高了一次手術(shù)成功率，同時(shí)切口愈合后瘢痕最窄。

【參考文獻(xiàn)】

[1]薛雅紅，丁曙晴，劉飛，等. 三維腔內(nèi)超聲對肛瘺手術(shù)指導(dǎo)價(jià)值的研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(20)：3360-3362.

[2]姚瓊，汪慶明，詹松華，等. MRI、直腸腔內(nèi)超聲檢查在高位肛瘺術(shù)前診斷中的應(yīng)用比較[J].山東醫(yī)藥, 2015(12): 84.

[3]趙化捷，陸澤華，郭玉香.經(jīng)直腸超聲在肛瘺定位中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2014,43(4):154-157.

[4]董寧.112例肛瘺切除Ⅰ期縫合療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(5):580-581.

[5]任東林.肛瘺治療的手術(shù)治療方式選擇及評價(jià)[J].中華胃腸外科雜志，2007，10(6)：510-511.

[6]萬廷軍.曠置加切開掛線治療肛瘺的臨床觀察及療效分析[J].中外醫(yī)療，2013,32(6)：63-65.

[7]曾憲東，張勇.肛瘺的外科治療[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(12):1164-1166.

[8]李春雨，李玉博. 肛瘺手術(shù)方式的選擇及技巧[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2015(4): 20-22.

[9]宋平亮，周志偉，崔敏，等.虛擬瘺道移位內(nèi)口封閉術(shù)治療肛瘺26例[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(12)：1305-1306.

[10]張愛暉，劉振華，劉建玲.切縫掛線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺78例[J].中國醫(yī)療前沿，2010，4(17):34.

(2015-11-25收稿2016-03-21修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

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作者簡介：婁潁博，碩士研究生。 通訊作者：金偉森，E-mail：wjwsj2013@163.com

【中國圖書分類號(hào)】R657.16

Clinical efficacy of three kinds of surgical treatment for multi-episode anal fistula

LOU Yingbo1,2and JIN Weisen2.

1. Clinical College of Anhui Medical University Graduate School of the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Hefei 230032, China; 2.Anorectal Diseases Research Institute, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing100039, China

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy of three kinds of surgical treatment for multi-episode anal fistula.Methods240 patients with anal abscess fistula admitted in this hospital from May 2013 to May 2014 treated over three times were recruited. They were divided, according to admission order, into flu group A (coded no. 3 N-2) group B (coded no. 3 N-1) group C (coded no. 3 N), 80 patients in each group. Group A underwent anal fistula resection with stage I suture and group B received basal decompression anal fistula resection. Group C were subjected to anal fistula resection and half deep suture technique. Statistical analysis of all postoperative information was carried out in the groups of patients.ResultsThe efficacy in Group C was as high as 98.75%, and no sequela, the average postoperative recovery time was shortest 6.5 d, and the scar average width the most narrow is 3.5 mm. Effect in group B was inferior, group A worst.ConclusionsThe clinical curative effect of anal fistula resection and half deep suture technique for multi-episode patients is the optimal.

【Key words】anal fistula resection of stage I suture technique; anal fistula resection decompression of the basement; anal fistula resection half deep suture technique; anal fistula