金黑鷹 王水明
肛瘺(anal fistula)是肛腸外科中一個(gè)“古老”而又常見(jiàn)的疾病,關(guān)于肛瘺治療的記載可以追溯到公元前4世紀(jì)。我國(guó)每年有多達(dá)數(shù)萬(wàn)例的臨床診治病例,但是由于診治水平和理念的差異,肛瘺的臨床治療效果差異很大,而且經(jīng)手術(shù)治療后肛門功能損傷較大。國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道中,高位復(fù)雜性肛瘺的治愈率為80% ~90%,而國(guó)外報(bào)道僅為30% ~70%;肛瘺術(shù)后肛門失禁報(bào)道的差異更大,國(guó)內(nèi)報(bào)道肛門失禁的發(fā)生率僅為5% ~10%,而國(guó)外使用切割掛線方法治療的患者肛門失禁發(fā)生率可達(dá)30%~40%[1-2]。為什么國(guó)內(nèi)外治療中有如此巨大的差異?目前國(guó)內(nèi)肛瘺診斷和治療中尚有許多問(wèn)題需要解答,如肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)是什么、肛瘺的治療原則是什么、肛瘺治療的目的與所導(dǎo)致的損傷之間應(yīng)如何平衡等。如果為了提高治愈率而無(wú)限度增加創(chuàng)傷當(dāng)然不可取,但是如果為了增加手術(shù)安全性而無(wú)限制減少手術(shù)范圍是否也有醫(yī)師不作為之嫌。肛瘺的治療是一把雙刃劍,筆者就平衡肛瘺治愈率和肛門失禁率之間的矛盾作一討論和思考。
肛瘺的診斷和分類似乎是一件容易的事,許多肛瘺單純憑醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)就可以得到診斷,如果配合探針和腔內(nèi)超聲檢查,90%以上肛瘺可以得到一個(gè)相對(duì)明確的診斷[3-4]。但是憑主觀的檢查,個(gè)別醫(yī)師為了強(qiáng)調(diào)疾病的復(fù)雜性或因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足,將一些本來(lái)不是高位復(fù)雜性肛瘺的患者也劃入高位復(fù)雜性肛瘺的診斷。由于肛瘺治療的復(fù)雜性和治療時(shí)潛在肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于懷疑為高位復(fù)雜性肛瘺的患者,建議常規(guī)進(jìn)行腔內(nèi)超聲檢查或磁共振檢查,以明確瘺管的范圍、深度及與括約肌之間的關(guān)系,對(duì)指導(dǎo)手術(shù)治療和術(shù)后隨訪有重要的意義[5-7]。如果有條件在術(shù)前進(jìn)行肛腸測(cè)壓,對(duì)術(shù)后肛門功能預(yù)測(cè)和術(shù)后隨訪有重要參考價(jià)值[8]。
肛瘺如何進(jìn)行分類是另一個(gè)值得思考的問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)常使用的肛瘺分類標(biāo)準(zhǔn)是1975年制定的肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn),以肛管直腸環(huán)為界分為高位和低位肛瘺,以外口的多少分為復(fù)雜性和單純性肛瘺。肛瘺的外口和瘺管越多,處理就越為困難,但不是所有2個(gè)以上外口的肛瘺都治療復(fù)雜[9]。在國(guó)內(nèi)的分類中,高位肛瘺是指瘺管在肛管直腸環(huán)以上的肛瘺,瘺管在肛管直腸環(huán)以下的肛瘺屬于低位肛瘺。眾所周知,肛管直腸環(huán)以下的括約肌包括外括約肌皮下部、淺部和深部及大部分內(nèi)括約肌,如果在手術(shù)時(shí)切斷了這么多的括約肌,患者可能有肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)。因此在國(guó)內(nèi)的肛瘺位置高低的判斷中,低位肛瘺的范圍過(guò)大,如果將這些“低位肛瘺”進(jìn)行括約肌切斷手術(shù),均可能有較高的肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)。很多醫(yī)院中,現(xiàn)在仍然使用經(jīng)典的高位肛瘺、復(fù)雜肛瘺的診斷,這樣的診斷會(huì)在肛瘺治療中受到限制[1]。目前國(guó)際上最常使用的肛瘺分類是Parks分類,將肛瘺根據(jù)瘺管和括約肌之間的關(guān)系分為4類,即括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌外肛瘺和括約肌上肛瘺,該分類最重要的意義在于將肛瘺以瘺管和括約肌關(guān)系進(jìn)行分類,在治療時(shí)能了解括約肌的損傷程度,但是該分類忽視了肛瘺治療中“空腔”與瘺管的關(guān)系[10]。Keigley 等[2]將 Parks分類細(xì)化,更具有指導(dǎo)意義??偟膩?lái)講,只有在肛瘺診斷時(shí)充分考慮內(nèi)口、外口、瘺管與括約肌之間及瘺管與空腔之間關(guān)系的診斷和分類才具有一定的指導(dǎo)意義。
在肛瘺治療中,同樣存在著如何平衡功能損傷和疾病治愈之間關(guān)系的問(wèn)題。肛瘺治療過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為肛門缺損和肛門失禁。如果肛門功能正常但肛門有一點(diǎn)缺損,患者往往還能接受,畢竟功能正常先于結(jié)構(gòu)完美。對(duì)于肛瘺的治療,保護(hù)肛門功能應(yīng)該放在所有治療目標(biāo)的第一位,肛門失禁對(duì)生活的影響遠(yuǎn)超過(guò)肛瘺本身對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。筆者認(rèn)為:(1)對(duì)于括約肌間肛瘺,其治療目的為肛瘺治愈而且肛門功能不受任何損傷,更完美的目標(biāo)為肛門部瘢痕少;(2)對(duì)于經(jīng)括約肌肛瘺,應(yīng)盡量選擇治愈率較高而且能最大程度保留肛門功能的術(shù)式;(3)對(duì)于括約肌上肛瘺,任何試圖進(jìn)行切斷整個(gè)括約肌的治療均可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果,可采用不損傷括約肌的方法進(jìn)行治療,治療的目的也是盡量減少因?yàn)楦丿浽斐傻姆磸?fù)感染,治愈肛瘺不作為最主要的目標(biāo);(4)括約肌外肛瘺常繼發(fā)于肛管直腸損傷、克羅恩病、盆腔結(jié)核、盆腔膿腫等疾病,雖比較少見(jiàn),但是治療損傷大、治愈率低,常以引流為主要目的,根據(jù)具體情況設(shè)定具體治療方案[1,11-12]。
肛瘺手術(shù)方法的選擇與手術(shù)目標(biāo)是一致的,關(guān)鍵是對(duì)每個(gè)患者選擇適合的手術(shù)方法。肛瘺最基本的手術(shù)是肛瘺切開(kāi)手術(shù)和肛瘺切除手術(shù)。肛瘺切除手術(shù)常應(yīng)用于簡(jiǎn)單的皮下肛瘺或括約肌間肛瘺,手術(shù)后對(duì)于創(chuàng)面條件較好者甚至可以縫合切口,可使創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短,但是肛瘺切除術(shù)需要切除所有的瘺道組織,損傷相對(duì)較大,不適宜用于較為復(fù)雜的肛瘺患者。肛瘺切開(kāi)手術(shù)是將瘺管切開(kāi)達(dá)到治愈肛瘺的目的,對(duì)于位置較低、切除括約肌范圍較小的肛瘺,可以直接進(jìn)行切開(kāi);對(duì)于切開(kāi)范圍較大的肛瘺,可采用切割掛線的方式以減少切開(kāi)后肛門失禁的發(fā)生。盡管使用切割掛線后嚴(yán)重的肛門失禁發(fā)生率明顯下降,但是輕度的肛門失禁還是有一定的發(fā)生率,特別是切開(kāi)外括約肌超過(guò)1/2的患者,術(shù)后肛門功能都有一定的影響。文獻(xiàn)報(bào)道肛瘺切開(kāi)或肛瘺切開(kāi)掛線手術(shù)后肛門失禁發(fā)生率在30% ~50%左右,即使沒(méi)有立即出現(xiàn)肛門失禁,其老年后發(fā)生肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[13-14]。為了減少肛瘺手術(shù)所導(dǎo)致的肛門失禁,請(qǐng)不要試圖治愈一些特別復(fù)雜的肛瘺,特別是合并克羅恩病和結(jié)核的患者,試圖通過(guò)擴(kuò)大手術(shù)來(lái)達(dá)到治愈肛瘺目的往往很難實(shí)現(xiàn)[15-17]。有沒(méi)有不損傷括約肌達(dá)到治愈肛瘺的方法。
全括約肌保留手術(shù)是肛瘺治療新的方向,全括約肌保留術(shù)式可以降低術(shù)后肛門功能損傷幾率,但其臨床療效差異較大。目前常用的方法有生物蛋白膠封堵、肛瘺栓充填、引流掛線、推移黏膜瓣或皮瓣、經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)等。生物蛋白膠封堵是一種對(duì)括約肌沒(méi)有損傷的手術(shù),但其手術(shù)成功率僅為10% ~30%,根據(jù)最近的長(zhǎng)期隨訪研究,其成功率可能更低,有被逐漸放棄的可能[18-19];肛瘺栓充填是近年來(lái)報(bào)道的一鐘新的肛瘺治療方法,早期報(bào)道短期療效較好,治愈率可以達(dá)80%以上[20-21],但是較大樣本的長(zhǎng)時(shí)間隨訪結(jié)果,其治愈率為13% ~50%,效果不是十分理想,但是這個(gè)手術(shù)同樣對(duì)括約肌損傷較小,即使失敗也有機(jī)會(huì)再次手術(shù),其治療結(jié)果尚沒(méi)有權(quán)威的結(jié)果報(bào)道,期待英國(guó)的500例臨床研究結(jié)果;美國(guó)COOK公司生產(chǎn)的肛瘺栓已經(jīng)登陸中國(guó)大陸,希望對(duì)肛瘺的治療有一定的幫助[22-23];引流掛線方法常用于一些難以治愈的肛瘺,如克羅恩病肛瘺、結(jié)核性肛瘺等,其目的主要是保持肛瘺引流通暢,不發(fā)生感染[24];推移黏膜瓣和推移皮瓣的方法在肛瘺治療中效果較為肯定,其治愈率可達(dá)到50% ~60%,而且發(fā)生肛門失禁的可能性較低,但是在部分患者中推移粘膜瓣或推移皮瓣操作困難,有發(fā)生推移瓣壞死、嚴(yán)重感染的可能,該治療方法僅適用于一部分患者[25-26]。
括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligation of the intersphicteric fistula tract,LIFT)是 2007 年Rojanasakul[29]報(bào)道的一種新的手術(shù)方式,其能完全保留括約肌治療復(fù)雜性肛瘺,該術(shù)式通過(guò)在內(nèi)外括約肌之間的間隙結(jié)扎并切斷瘺管,從而閉合內(nèi)口,切斷直腸內(nèi)感染來(lái)源,搔刮清除外部殘余瘺管內(nèi)壞死組織,經(jīng)引流達(dá)到愈合。由于手術(shù)從正常解剖間隙做為入路,不損傷內(nèi)外括約肌,避免了術(shù)后肛門功能下降的發(fā)生;手術(shù)操作方法相對(duì)較簡(jiǎn)單,完全不影響再次手術(shù),手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間明顯縮短[27-28]。Rojanasakul等用LIFT治療經(jīng)括約肌肛瘺18例,治愈率94.4%,平均治愈時(shí)間4周,無(wú)肛門失禁發(fā)生;Shanwani A等[30]用LIFT治療復(fù)雜性肛瘺45例,治愈率82.2%,無(wú)肛門失禁發(fā)生,術(shù)后3~8個(gè)月復(fù)發(fā)率為17.7%。Aboulian等[31]應(yīng)用LIFT治療復(fù)雜性肛瘺成功率為68%。這些報(bào)道提示LIFT手術(shù)似乎是一種非常理想的手術(shù)方式。國(guó)內(nèi)王振軍[32]報(bào)道36例采用LIFT治療的患者,術(shù)后隨訪3個(gè)月,復(fù)發(fā)率為3.6%,但是隨訪時(shí)間較短,沒(méi)有進(jìn)行對(duì)照研究??偟膩?lái)講LIFT與其他治療復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方法比較有明顯優(yōu)勢(shì)??v觀國(guó)內(nèi)外關(guān)于LIFT的報(bào)道,因隨訪時(shí)間較短、沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照研究,缺乏足夠的說(shuō)服力,需要進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究以確認(rèn)其價(jià)值。
綜上所述,在肛瘺診治中,要充分考慮內(nèi)口、外口、瘺管與括約肌之間的關(guān)系及瘺管與空腔之間的關(guān)系,平衡功能損傷和疾病治愈之間的關(guān)系,不損傷括約肌或少損傷括約肌的手術(shù)是首選的手術(shù)方法,對(duì)于任何要損傷大范圍括約肌的手術(shù)方法需要慎重考慮。全括約肌保留手術(shù)是肛瘺治療新的趨勢(shì),但臨床仍缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究,這需要我們進(jìn)一步的探索和推廣。目前筆者使用的肛瘺診療流程如下:
[1] 金黑鷹,章蓓.肛瘺診治新視點(diǎn).上海,第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2001:1-7.
[2] Keighley MRB,Williams NS.Surgery of theanus,rectum and colon.Beijing,Science Press,2003:428-453.
[3] 任東林.肛瘺手術(shù)方法選擇及評(píng)價(jià).中華胃腸外科雜志,2007,11:510-511.
[4] Sheikh P.Controversies in fistula in ano.Indian JSurg,2012,74:217-220.
[5] Jamieson DH,Shipman P,Jacobson K.Magnetic resonance imaging of the perineum in pediatric patients with inflammatory bowel disease.Can J Gastroenterol,2013,27:476-480.
[6] Nevler A,Beer-Gabel M,Lebedyev A,et al.Transperineal ultrasonography in perianal Crohn's disease and recurrent cryptogenic fistula-in-ano.Colorectal Dis,2013,15(8):1011-1018.
[7] Siddiqui MRS,Ashrafian H,Tozer P,et al.A diagnostic accuracy meta-analysis of endoanal ultrasound and MRI for perianal fistula assessment.Dis Colon Rectum,2012,55:576-585.
[8] Pescatori M,Ayabaca S,Caputo D.Can anal manometry predict anal incontinence after fistulectomy in males?Colorectal Dis,2004,6:97-102.
[9] 吳菲.復(fù)雜性肛瘺的診斷與治療.臨床外科雜志,2004,12:372-373.
[10] Kim Y,Park YJ.Three-dimensional endoanal ultrasonographic assessment of an anal fistula with and without H(2)O(2)enhancement.World JGastroenterol,2009,15:4810-4815.
[11] Simpson JA,Banerjea A,Scholefield JH.Management of anal fistula.BMJ,2012,345:e6705.
[12] Hyman N,O'Brien S,Osler T.Outcomes after fistulotomy:results of a prospective,multicenter regional study.Dis Colon Rectum,2009,52:2022-2027.
[13] van Onkelen RS,Gosselink MP,Schouten WR.Treatment of anal fistulas with high intersphincteric extension.Dis Colon Rectum,2013,56:987-991.
[14] Deeba S,Aziz O,Sains PS,et al.Fistula-in-ano:advances in treatment.Am J Surg,2008,196:95-99.
[15] Malik AI,Nelson RL.Surgical management of anal fistulas:a systematic review.Colorectal Dis,2008,10:420-430.
[16] Jones J,Tremaine W.Evaluation of perianal fistulas in patients with Crohn’s disease.Med Gen Med,2005,7(2):16-19.
[17] Rickard MJ.Anal abscesses and fistulas.ANZ J Surg,2005,75(1-2):593-597.
[18] Mishra A,Shah S,Nar AS,et al.The role of fibrin glue in the treatment of high and low fistulas in ano.JClin Diagn Res,2013,7:876-879.
[19] Maralcan G,Ba?konu ? I,G?kalp A,et al.Long-term results in the treatment of fistula-in-ano with fibrin glue:a prospective study.J Korean Surg Soc,2011,81:169-175.
[20] O'Connor L,Champagne BJ,F(xiàn)erguson MA,et al.Efficacy of anal fistula plug in closure of Crohn's anorectal fistulas.Dis Colon Rectum,2006,49:1569-1573.
[21] Koperen PJ,D'Hoore A,Wolthuis AM,et al.Anal fistula plug for closure of difficult anorectal fistula:a prospective study.Dis Colon Rectum,2007,50:2168-2172.
[22] Heydari A,Attinà GM,Merolla E,et al.Bioabsorbable synthetic plug in the treatment of anal fistulas.Dis Colon Rectum,2013,56:774-779.
[23] Leng Q,Jin HY.Anal fistula plug vs mucosa advancement flap in complex fistula-in-ano:A meta-analysis.World J Gastrointest Surg,2012,27(4):256-261.
[24] Galis-Rozen E,Tulchinsky H,Rosen A,et al.Long-term outcome of loose seton for complex anal fistula:a two-centre study of patients with and without Crohn's disease.Colorectal Dis,2010,12:358-362.
[25] Jarrar A,Church J.Advancement flap repair:a good option for complex anorectal fistulas.Dis Colon Rectum,2011,54:1537-1541.
[26] Mitalas LE,Wijk JJ,Gosselink MP,et al.Seton drainage prior to transanal advancement flap repair:useful or not?Int JColorectal Dis,2010,25:1499-1502.
[27] Rojanasakul A.LIFT procedure:a simplified technique for fistulain-ano.Tech Coloproctol,2009,13(3):237-240.
[28] Bleier JI,Moloo H,Goldberg SM.Ligation of the intersphincteric fistula tract:an effective new technique for complex fistulas.Dis Colon Rectum,2010,53(1):43-46.
[29] Rojanasakul A,Pattanaarun J,Sahakitrungruang C,et al.Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano;the ligation of intersphincteric fistula tract.Med Assoc Thai,2007,90(3):581-586.
[30] Shanwani A,Nor AM,Amri N.Ligation of the intersphincteric fistula tract(LIFT):a sphincter-saving technique for fistula-inano.Dis Colon Rectum,2010,53(1):39-42.
[31] Aboulian A,Kaji AH,Kumar RR.Early result of ligation of the intersphincteric fistula tract for fistula-in-ano.Dis Colon Rectum,2011,54(3):289-292.
[32] 崔金杰,王振軍,鄭毅,等.改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)括約肌型肛瘺.中華胃腸外科雜志,2012,15(12):1232-1235.
金黑鷹,王水明.通過(guò)精確診斷最大可能減少肛瘺手術(shù)治療后的肛門功能損害[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2013,2(4):154-157.