通過精確診斷最大可能減少肛瘺手術(shù)治療后的肛門功能損害

金黑鷹 王水明

肛瘺(anal fistula)是肛腸外科中一個(gè)“古老”而又常見的疾病，關(guān)于肛瘺治療的記載可以追溯到公元前4世紀(jì)。我國(guó)每年有多達(dá)數(shù)萬(wàn)例的臨床診治病例，但是由于診治水平和理念的差異，肛瘺的臨床治療效果差異很大，而且經(jīng)手術(shù)治療后肛門功能損傷較大。國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道中，高位復(fù)雜性肛瘺的治愈率為80% ～90%，而國(guó)外報(bào)道僅為30% ～70%;肛瘺術(shù)后肛門失禁報(bào)道的差異更大，國(guó)內(nèi)報(bào)道肛門失禁的發(fā)生率僅為5% ～10%，而國(guó)外使用切割掛線方法治療的患者肛門失禁發(fā)生率可達(dá)30%～40%［1-2］。為什么國(guó)內(nèi)外治療中有如此巨大的差異?目前國(guó)內(nèi)肛瘺診斷和治療中尚有許多問題需要解答，如肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)是什么、肛瘺的治療原則是什么、肛瘺治療的目的與所導(dǎo)致的損傷之間應(yīng)如何平衡等。如果為了提高治愈率而無(wú)限度增加創(chuàng)傷當(dāng)然不可取，但是如果為了增加手術(shù)安全性而無(wú)限制減少手術(shù)范圍是否也有醫(yī)師不作為之嫌。肛瘺的治療是一把雙刃劍，筆者就平衡肛瘺治愈率和肛門失禁率之間的矛盾作一討論和思考。

一、肛瘺的診斷和分類

肛瘺的診斷和分類似乎是一件容易的事，許多肛瘺單純憑醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)就可以得到診斷，如果配合探針和腔內(nèi)超聲檢查，90%以上肛瘺可以得到一個(gè)相對(duì)明確的診斷［3-4］。但是憑主觀的檢查，個(gè)別醫(yī)師為了強(qiáng)調(diào)疾病的復(fù)雜性或因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足，將一些本來(lái)不是高位復(fù)雜性肛瘺的患者也劃入高位復(fù)雜性肛瘺的診斷。由于肛瘺治療的復(fù)雜性和治療時(shí)潛在肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于懷疑為高位復(fù)雜性肛瘺的患者，建議常規(guī)進(jìn)行腔內(nèi)超聲檢查或磁共振檢查，以明確瘺管的范圍、深度及與括約肌之間的關(guān)系，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)治療和術(shù)后隨訪有重要的意義［5-7］。如果有條件在術(shù)前進(jìn)行肛腸測(cè)壓，對(duì)術(shù)后肛門功能預(yù)測(cè)和術(shù)后隨訪有重要參考價(jià)值［8］。

肛瘺如何進(jìn)行分類是另一個(gè)值得思考的問題。目前國(guó)內(nèi)常使用的肛瘺分類標(biāo)準(zhǔn)是1975年制定的肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，以肛管直腸環(huán)為界分為高位和低位肛瘺，以外口的多少分為復(fù)雜性和單純性肛瘺。肛瘺的外口和瘺管越多，處理就越為困難，但不是所有2個(gè)以上外口的肛瘺都治療復(fù)雜［9］。在國(guó)內(nèi)的分類中，高位肛瘺是指瘺管在肛管直腸環(huán)以上的肛瘺，瘺管在肛管直腸環(huán)以下的肛瘺屬于低位肛瘺。眾所周知，肛管直腸環(huán)以下的括約肌包括外括約肌皮下部、淺部和深部及大部分內(nèi)括約肌，如果在手術(shù)時(shí)切斷了這么多的括約肌，患者可能有肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)。因此在國(guó)內(nèi)的肛瘺位置高低的判斷中，低位肛瘺的范圍過大，如果將這些“低位肛瘺”進(jìn)行括約肌切斷手術(shù)，均可能有較高的肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)。很多醫(yī)院中，現(xiàn)在仍然使用經(jīng)典的高位肛瘺、復(fù)雜肛瘺的診斷，這樣的診斷會(huì)在肛瘺治療中受到限制［1］。目前國(guó)際上最常使用的肛瘺分類是Parks分類，將肛瘺根據(jù)瘺管和括約肌之間的關(guān)系分為4類，即括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌外肛瘺和括約肌上肛瘺，該分類最重要的意義在于將肛瘺以瘺管和括約肌關(guān)系進(jìn)行分類，在治療時(shí)能了解括約肌的損傷程度，但是該分類忽視了肛瘺治療中“空腔”與瘺管的關(guān)系［10］。Keigley 等［2］將 Parks分類細(xì)化，更具有指導(dǎo)意義?？偟膩?lái)講，只有在肛瘺診斷時(shí)充分考慮內(nèi)口、外口、瘺管與括約肌之間及瘺管與空腔之間關(guān)系的診斷和分類才具有一定的指導(dǎo)意義。

二、肛瘺的治療目標(biāo)

在肛瘺治療中，同樣存在著如何平衡功能損傷和疾病治愈之間關(guān)系的問題。肛瘺治療過程中最常見的并發(fā)癥為肛門缺損和肛門失禁。如果肛門功能正常但肛門有一點(diǎn)缺損，患者往往還能接受，畢竟功能正常先于結(jié)構(gòu)完美。對(duì)于肛瘺的治療，保護(hù)肛門功能應(yīng)該放在所有治療目標(biāo)的第一位，肛門失禁對(duì)生活的影響遠(yuǎn)超過肛瘺本身對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。筆者認(rèn)為:(1)對(duì)于括約肌間肛瘺，其治療目的為肛瘺治愈而且肛門功能不受任何損傷，更完美的目標(biāo)為肛門部瘢痕少;(2)對(duì)于經(jīng)括約肌肛瘺，應(yīng)盡量選擇治愈率較高而且能最大程度保留肛門功能的術(shù)式;(3)對(duì)于括約肌上肛瘺，任何試圖進(jìn)行切斷整個(gè)括約肌的治療均可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，可采用不損傷括約肌的方法進(jìn)行治療，治療的目的也是盡量減少因?yàn)楦丿浽斐傻姆磸?fù)感染，治愈肛瘺不作為最主要的目標(biāo);(4)括約肌外肛瘺常繼發(fā)于肛管直腸損傷、克羅恩病、盆腔結(jié)核、盆腔膿腫等疾病，雖比較少見，但是治療損傷大、治愈率低，常以引流為主要目的，根據(jù)具體情況設(shè)定具體治療方案［1，11-12］。

三、肛瘺手術(shù)治療方式的選擇

肛瘺手術(shù)方法的選擇與手術(shù)目標(biāo)是一致的，關(guān)鍵是對(duì)每個(gè)患者選擇適合的手術(shù)方法。肛瘺最基本的手術(shù)是肛瘺切開手術(shù)和肛瘺切除手術(shù)。肛瘺切除手術(shù)常應(yīng)用于簡(jiǎn)單的皮下肛瘺或括約肌間肛瘺，手術(shù)后對(duì)于創(chuàng)面條件較好者甚至可以縫合切口，可使創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，但是肛瘺切除術(shù)需要切除所有的瘺道組織，損傷相對(duì)較大，不適宜用于較為復(fù)雜的肛瘺患者。肛瘺切開手術(shù)是將瘺管切開達(dá)到治愈肛瘺的目的，對(duì)于位置較低、切除括約肌范圍較小的肛瘺，可以直接進(jìn)行切開;對(duì)于切開范圍較大的肛瘺，可采用切割掛線的方式以減少切開后肛門失禁的發(fā)生。盡管使用切割掛線后嚴(yán)重的肛門失禁發(fā)生率明顯下降，但是輕度的肛門失禁還是有一定的發(fā)生率，特別是切開外括約肌超過1/2的患者，術(shù)后肛門功能都有一定的影響。文獻(xiàn)報(bào)道肛瘺切開或肛瘺切開掛線手術(shù)后肛門失禁發(fā)生率在30% ～50%左右，即使沒有立即出現(xiàn)肛門失禁，其老年后發(fā)生肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［13-14］。為了減少肛瘺手術(shù)所導(dǎo)致的肛門失禁，請(qǐng)不要試圖治愈一些特別復(fù)雜的肛瘺，特別是合并克羅恩病和結(jié)核的患者，試圖通過擴(kuò)大手術(shù)來(lái)達(dá)到治愈肛瘺目的往往很難實(shí)現(xiàn)［15-17］。有沒有不損傷括約肌達(dá)到治愈肛瘺的方法。

全括約肌保留手術(shù)是肛瘺治療新的方向，全括約肌保留術(shù)式可以降低術(shù)后肛門功能損傷幾率，但其臨床療效差異較大。目前常用的方法有生物蛋白膠封堵、肛瘺栓充填、引流掛線、推移黏膜瓣或皮瓣、經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)等。生物蛋白膠封堵是一種對(duì)括約肌沒有損傷的手術(shù)，但其手術(shù)成功率僅為10% ～30%，根據(jù)最近的長(zhǎng)期隨訪研究，其成功率可能更低，有被逐漸放棄的可能［18-19］;肛瘺栓充填是近年來(lái)報(bào)道的一鐘新的肛瘺治療方法，早期報(bào)道短期療效較好，治愈率可以達(dá)80%以上［20-21］，但是較大樣本的長(zhǎng)時(shí)間隨訪結(jié)果，其治愈率為13% ～50%，效果不是十分理想，但是這個(gè)手術(shù)同樣對(duì)括約肌損傷較小，即使失敗也有機(jī)會(huì)再次手術(shù)，其治療結(jié)果尚沒有權(quán)威的結(jié)果報(bào)道，期待英國(guó)的500例臨床研究結(jié)果;美國(guó)COOK公司生產(chǎn)的肛瘺栓已經(jīng)登陸中國(guó)大陸，希望對(duì)肛瘺的治療有一定的幫助［22-23］;引流掛線方法常用于一些難以治愈的肛瘺，如克羅恩病肛瘺、結(jié)核性肛瘺等，其目的主要是保持肛瘺引流通暢，不發(fā)生感染［24］;推移黏膜瓣和推移皮瓣的方法在肛瘺治療中效果較為肯定，其治愈率可達(dá)到50% ～60%，而且發(fā)生肛門失禁的可能性較低，但是在部分患者中推移粘膜瓣或推移皮瓣操作困難，有發(fā)生推移瓣壞死、嚴(yán)重感染的可能，該治療方法僅適用于一部分患者［25-26］。

括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligation of the intersphicteric fistula tract，LIFT)是 2007 年Rojanasakul［29］報(bào)道的一種新的手術(shù)方式，其能完全保留括約肌治療復(fù)雜性肛瘺，該術(shù)式通過在內(nèi)外括約肌之間的間隙結(jié)扎并切斷瘺管，從而閉合內(nèi)口，切斷直腸內(nèi)感染來(lái)源，搔刮清除外部殘余瘺管內(nèi)壞死組織，經(jīng)引流達(dá)到愈合。由于手術(shù)從正常解剖間隙做為入路，不損傷內(nèi)外括約肌，避免了術(shù)后肛門功能下降的發(fā)生;手術(shù)操作方法相對(duì)較簡(jiǎn)單，完全不影響再次手術(shù)，手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間明顯縮短［27-28］。Rojanasakul等用LIFT治療經(jīng)括約肌肛瘺18例，治愈率94．4%，平均治愈時(shí)間4周，無(wú)肛門失禁發(fā)生;Shanwani A等［30］用LIFT治療復(fù)雜性肛瘺45例，治愈率82．2%，無(wú)肛門失禁發(fā)生，術(shù)后3～8個(gè)月復(fù)發(fā)率為17．7%。Aboulian等［31］應(yīng)用LIFT治療復(fù)雜性肛瘺成功率為68%。這些報(bào)道提示LIFT手術(shù)似乎是一種非常理想的手術(shù)方式。國(guó)內(nèi)王振軍［32］報(bào)道36例采用LIFT治療的患者，術(shù)后隨訪3個(gè)月，復(fù)發(fā)率為3．6%，但是隨訪時(shí)間較短，沒有進(jìn)行對(duì)照研究。總的來(lái)講LIFT與其他治療復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方法比較有明顯優(yōu)勢(shì)?？v觀國(guó)內(nèi)外關(guān)于LIFT的報(bào)道，因隨訪時(shí)間較短、沒有隨機(jī)對(duì)照研究，缺乏足夠的說服力，需要進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究以確認(rèn)其價(jià)值。

綜上所述，在肛瘺診治中，要充分考慮內(nèi)口、外口、瘺管與括約肌之間的關(guān)系及瘺管與空腔之間的關(guān)系，平衡功能損傷和疾病治愈之間的關(guān)系，不損傷括約肌或少損傷括約肌的手術(shù)是首選的手術(shù)方法，對(duì)于任何要損傷大范圍括約肌的手術(shù)方法需要慎重考慮。全括約肌保留手術(shù)是肛瘺治療新的趨勢(shì)，但臨床仍缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，這需要我們進(jìn)一步的探索和推廣。目前筆者使用的肛瘺診療流程如下:

［1］ 金黑鷹，章蓓．肛瘺診治新視點(diǎn)．上海，第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2001:1-7．

［2］ Keighley MRB，Williams NS．Surgery of theanus，rectum and colon．Beijing，Science Press，2003:428-453．

［3］ 任東林．肛瘺手術(shù)方法選擇及評(píng)價(jià)．中華胃腸外科雜志，2007，11:510-511．

［4］ Sheikh P．Controversies in fistula in ano．Indian JSurg，2012，74:217-220．

［5］ Jamieson DH，Shipman P，Jacobson K．Magnetic resonance imaging of the perineum in pediatric patients with inflammatory bowel disease．Can J Gastroenterol，2013，27:476-480．

［6］ Nevler A，Beer-Gabel M，Lebedyev A，et al．Transperineal ultrasonography in perianal Crohn's disease and recurrent cryptogenic fistula-in-ano．Colorectal Dis，2013，15(8):1011-1018．

［7］ Siddiqui MRS，Ashrafian H，Tozer P，et al．A diagnostic accuracy meta-analysis of endoanal ultrasound and MRI for perianal fistula assessment．Dis Colon Rectum，2012，55:576-585．

［8］ Pescatori M，Ayabaca S，Caputo D．Can anal manometry predict anal incontinence after fistulectomy in males?Colorectal Dis，2004，6:97-102．

［9］ 吳菲．復(fù)雜性肛瘺的診斷與治療．臨床外科雜志，2004，12:372-373．

［10］ Kim Y，Park YJ．Three-dimensional endoanal ultrasonographic assessment of an anal fistula with and without H(2)O(2)enhancement．World JGastroenterol，2009，15:4810-4815．

［11］ Simpson JA，Banerjea A，Scholefield JH．Management of anal fistula．BMJ，2012，345:e6705．

［12］ Hyman N，O'Brien S，Osler T．Outcomes after fistulotomy:results of a prospective，multicenter regional study．Dis Colon Rectum，2009，52:2022-2027．

［13］ van Onkelen RS，Gosselink MP，Schouten WR．Treatment of anal fistulas with high intersphincteric extension．Dis Colon Rectum，2013，56:987-991．

［14］ Deeba S，Aziz O，Sains PS，et al．Fistula-in-ano:advances in treatment．Am J Surg，2008，196:95-99．

［15］ Malik AI，Nelson RL．Surgical management of anal fistulas:a systematic review．Colorectal Dis，2008，10:420-430．

［16］ Jones J，Tremaine W．Evaluation of perianal fistulas in patients with Crohn’s disease．Med Gen Med，2005，7(2):16-19．

［17］ Rickard MJ．Anal abscesses and fistulas．ANZ J Surg，2005，75(1-2):593-597．

［18］ Mishra A，Shah S，Nar AS，et al．The role of fibrin glue in the treatment of high and low fistulas in ano．JClin Diagn Res，2013，7:876-879．

［19］ Maralcan G，Ba?konu ？ I，G?kalp A，et al．Long-term results in the treatment of fistula-in-ano with fibrin glue:a prospective study．J Korean Surg Soc，2011，81:169-175．

［20］ O'Connor L，Champagne BJ，F(xiàn)erguson MA，et al．Efficacy of anal fistula plug in closure of Crohn's anorectal fistulas．Dis Colon Rectum，2006，49:1569-1573．

［21］ Koperen PJ，D'Hoore A，Wolthuis AM，et al．Anal fistula plug for closure of difficult anorectal fistula:a prospective study．Dis Colon Rectum，2007，50:2168-2172．

［22］ Heydari A，Attinà GM，Merolla E，et al．Bioabsorbable synthetic plug in the treatment of anal fistulas．Dis Colon Rectum，2013，56:774-779．

［23］ Leng Q，Jin HY．Anal fistula plug vs mucosa advancement flap in complex fistula-in-ano:A meta-analysis．World J Gastrointest Surg，2012，27(4):256-261．

［24］ Galis-Rozen E，Tulchinsky H，Rosen A，et al．Long-term outcome of loose seton for complex anal fistula:a two-centre study of patients with and without Crohn's disease．Colorectal Dis，2010，12:358-362．

［25］ Jarrar A，Church J．Advancement flap repair:a good option for complex anorectal fistulas．Dis Colon Rectum，2011，54:1537-1541．

［26］ Mitalas LE，Wijk JJ，Gosselink MP，et al．Seton drainage prior to transanal advancement flap repair:useful or not?Int JColorectal Dis，2010，25:1499-1502．

［27］ Rojanasakul A．LIFT procedure:a simplified technique for fistulain-ano．Tech Coloproctol，2009，13(3):237-240．

［28］ Bleier JI，Moloo H，Goldberg SM．Ligation of the intersphincteric fistula tract:an effective new technique for complex fistulas．Dis Colon Rectum，2010，53(1):43-46．

［29］ Rojanasakul A，Pattanaarun J，Sahakitrungruang C，et al．Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano;the ligation of intersphincteric fistula tract．Med Assoc Thai，2007，90(3):581-586．

［30］ Shanwani A，Nor AM，Amri N．Ligation of the intersphincteric fistula tract(LIFT):a sphincter-saving technique for fistula-inano．Dis Colon Rectum，2010，53(1):39-42．

［31］ Aboulian A，Kaji AH，Kumar RR．Early result of ligation of the intersphincteric fistula tract for fistula-in-ano．Dis Colon Rectum，2011，54(3):289-292．

［32］ 崔金杰，王振軍，鄭毅，等．改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)括約肌型肛瘺．中華胃腸外科雜志，2012，15(12):1232-1235．

金黑鷹，王水明．通過精確診斷最大可能減少肛瘺手術(shù)治療后的肛門功能損害［J/CD］．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(4):154-157．