金黑鷹 王水明
肛瘺(anal fistula)是肛腸外科中一個“古老”而又常見的疾病,關(guān)于肛瘺治療的記載可以追溯到公元前4世紀(jì)。我國每年有多達數(shù)萬例的臨床診治病例,但是由于診治水平和理念的差異,肛瘺的臨床治療效果差異很大,而且經(jīng)手術(shù)治療后肛門功能損傷較大。國內(nèi)的文獻報道中,高位復(fù)雜性肛瘺的治愈率為80% ~90%,而國外報道僅為30% ~70%;肛瘺術(shù)后肛門失禁報道的差異更大,國內(nèi)報道肛門失禁的發(fā)生率僅為5% ~10%,而國外使用切割掛線方法治療的患者肛門失禁發(fā)生率可達30%~40%[1-2]。為什么國內(nèi)外治療中有如此巨大的差異?目前國內(nèi)肛瘺診斷和治療中尚有許多問題需要解答,如肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)是什么、肛瘺的治療原則是什么、肛瘺治療的目的與所導(dǎo)致的損傷之間應(yīng)如何平衡等。如果為了提高治愈率而無限度增加創(chuàng)傷當(dāng)然不可取,但是如果為了增加手術(shù)安全性而無限制減少手術(shù)范圍是否也有醫(yī)師不作為之嫌。肛瘺的治療是一把雙刃劍,筆者就平衡肛瘺治愈率和肛門失禁率之間的矛盾作一討論和思考。
肛瘺的診斷和分類似乎是一件容易的事,許多肛瘺單純憑醫(yī)師的經(jīng)驗就可以得到診斷,如果配合探針和腔內(nèi)超聲檢查,90%以上肛瘺可以得到一個相對明確的診斷[3-4]。但是憑主觀的檢查,個別醫(yī)師為了強調(diào)疾病的復(fù)雜性或因為經(jīng)驗不足,將一些本來不是高位復(fù)雜性肛瘺的患者也劃入高位復(fù)雜性肛瘺的診斷。由于肛瘺治療的復(fù)雜性和治療時潛在肛門失禁的風(fēng)險,對于懷疑為高位復(fù)雜性肛瘺的患者,建議常規(guī)進行腔內(nèi)超聲檢查或磁共振檢查,以明確瘺管的范圍、深度及與括約肌之間的關(guān)系,對指導(dǎo)手術(shù)治療和術(shù)后隨訪有重要的意義[5-7]。如果有條件在術(shù)前進行肛腸測壓,對術(shù)后肛門功能預(yù)測和術(shù)后隨訪有重要參考價值[8]。
肛瘺如何進行分類是另一個值得思考的問題。目前國內(nèi)常使用的肛瘺分類標(biāo)準(zhǔn)是1975年制定的肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn),以肛管直腸環(huán)為界分為高位和低位肛瘺,以外口的多少分為復(fù)雜性和單純性肛瘺。肛瘺的外口和瘺管越多,處理就越為困難,但不是所有2個以上外口的肛瘺都治療復(fù)雜[9]。在國內(nèi)的分類中,高位肛瘺是指瘺管在肛管直腸環(huán)以上的肛瘺,瘺管在肛管直腸環(huán)以下的肛瘺屬于低位肛瘺。眾所周知,肛管直腸環(huán)以下的括約肌包括外括約肌皮下部、淺部和深部及大部分內(nèi)括約肌,如果在手術(shù)時切斷了這么多的括約肌,患者可能有肛門失禁的風(fēng)險。因此在國內(nèi)的肛瘺位置高低的判斷中,低位肛瘺的范圍過大,如果將這些“低位肛瘺”進行括約肌切斷手術(shù),均可能有較高的肛門失禁風(fēng)險。很多醫(yī)院中,現(xiàn)在仍然使用經(jīng)典的高位肛瘺、復(fù)雜肛瘺的診斷,這樣的診斷會在肛瘺治療中受到限制[1]。目前國際上最常使用的肛瘺分類是Parks分類,將肛瘺根據(jù)瘺管和括約肌之間的關(guān)系分為4類,即括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌外肛瘺和括約肌上肛瘺,該分類最重要的意義在于將肛瘺以瘺管和括約肌關(guān)系進行分類,在治療時能了解括約肌的損傷程度,但是該分類忽視了肛瘺治療中“空腔”與瘺管的關(guān)系[10]。Keigley 等[2]將 Parks分類細(xì)化,更具有指導(dǎo)意義??偟膩碇v,只有在肛瘺診斷時充分考慮內(nèi)口、外口、瘺管與括約肌之間及瘺管與空腔之間關(guān)系的診斷和分類才具有一定的指導(dǎo)意義。
在肛瘺治療中,同樣存在著如何平衡功能損傷和疾病治愈之間關(guān)系的問題。肛瘺治療過程中最常見的并發(fā)癥為肛門缺損和肛門失禁。如果肛門功能正常但肛門有一點缺損,患者往往還能接受,畢竟功能正常先于結(jié)構(gòu)完美。對于肛瘺的治療,保護肛門功能應(yīng)該放在所有治療目標(biāo)的第一位,肛門失禁對生活的影響遠(yuǎn)超過肛瘺本身對患者生活質(zhì)量的影響。筆者認(rèn)為:(1)對于括約肌間肛瘺,其治療目的為肛瘺治愈而且肛門功能不受任何損傷,更完美的目標(biāo)為肛門部瘢痕少;(2)對于經(jīng)括約肌肛瘺,應(yīng)盡量選擇治愈率較高而且能最大程度保留肛門功能的術(shù)式;(3)對于括約肌上肛瘺,任何試圖進行切斷整個括約肌的治療均可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果,可采用不損傷括約肌的方法進行治療,治療的目的也是盡量減少因為肛瘺造成的反復(fù)感染,治愈肛瘺不作為最主要的目標(biāo);(4)括約肌外肛瘺常繼發(fā)于肛管直腸損傷、克羅恩病、盆腔結(jié)核、盆腔膿腫等疾病,雖比較少見,但是治療損傷大、治愈率低,常以引流為主要目的,根據(jù)具體情況設(shè)定具體治療方案[1,11-12]。
肛瘺手術(shù)方法的選擇與手術(shù)目標(biāo)是一致的,關(guān)鍵是對每個患者選擇適合的手術(shù)方法。肛瘺最基本的手術(shù)是肛瘺切開手術(shù)和肛瘺切除手術(shù)。肛瘺切除手術(shù)常應(yīng)用于簡單的皮下肛瘺或括約肌間肛瘺,手術(shù)后對于創(chuàng)面條件較好者甚至可以縫合切口,可使創(chuàng)面愈合時間縮短,但是肛瘺切除術(shù)需要切除所有的瘺道組織,損傷相對較大,不適宜用于較為復(fù)雜的肛瘺患者。肛瘺切開手術(shù)是將瘺管切開達到治愈肛瘺的目的,對于位置較低、切除括約肌范圍較小的肛瘺,可以直接進行切開;對于切開范圍較大的肛瘺,可采用切割掛線的方式以減少切開后肛門失禁的發(fā)生。盡管使用切割掛線后嚴(yán)重的肛門失禁發(fā)生率明顯下降,但是輕度的肛門失禁還是有一定的發(fā)生率,特別是切開外括約肌超過1/2的患者,術(shù)后肛門功能都有一定的影響。文獻報道肛瘺切開或肛瘺切開掛線手術(shù)后肛門失禁發(fā)生率在30% ~50%左右,即使沒有立即出現(xiàn)肛門失禁,其老年后發(fā)生肛門失禁的風(fēng)險明顯增加[13-14]。為了減少肛瘺手術(shù)所導(dǎo)致的肛門失禁,請不要試圖治愈一些特別復(fù)雜的肛瘺,特別是合并克羅恩病和結(jié)核的患者,試圖通過擴大手術(shù)來達到治愈肛瘺目的往往很難實現(xiàn)[15-17]。有沒有不損傷括約肌達到治愈肛瘺的方法。
全括約肌保留手術(shù)是肛瘺治療新的方向,全括約肌保留術(shù)式可以降低術(shù)后肛門功能損傷幾率,但其臨床療效差異較大。目前常用的方法有生物蛋白膠封堵、肛瘺栓充填、引流掛線、推移黏膜瓣或皮瓣、經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)等。生物蛋白膠封堵是一種對括約肌沒有損傷的手術(shù),但其手術(shù)成功率僅為10% ~30%,根據(jù)最近的長期隨訪研究,其成功率可能更低,有被逐漸放棄的可能[18-19];肛瘺栓充填是近年來報道的一鐘新的肛瘺治療方法,早期報道短期療效較好,治愈率可以達80%以上[20-21],但是較大樣本的長時間隨訪結(jié)果,其治愈率為13% ~50%,效果不是十分理想,但是這個手術(shù)同樣對括約肌損傷較小,即使失敗也有機會再次手術(shù),其治療結(jié)果尚沒有權(quán)威的結(jié)果報道,期待英國的500例臨床研究結(jié)果;美國COOK公司生產(chǎn)的肛瘺栓已經(jīng)登陸中國大陸,希望對肛瘺的治療有一定的幫助[22-23];引流掛線方法常用于一些難以治愈的肛瘺,如克羅恩病肛瘺、結(jié)核性肛瘺等,其目的主要是保持肛瘺引流通暢,不發(fā)生感染[24];推移黏膜瓣和推移皮瓣的方法在肛瘺治療中效果較為肯定,其治愈率可達到50% ~60%,而且發(fā)生肛門失禁的可能性較低,但是在部分患者中推移粘膜瓣或推移皮瓣操作困難,有發(fā)生推移瓣壞死、嚴(yán)重感染的可能,該治療方法僅適用于一部分患者[25-26]。
括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligation of the intersphicteric fistula tract,LIFT)是 2007 年Rojanasakul[29]報道的一種新的手術(shù)方式,其能完全保留括約肌治療復(fù)雜性肛瘺,該術(shù)式通過在內(nèi)外括約肌之間的間隙結(jié)扎并切斷瘺管,從而閉合內(nèi)口,切斷直腸內(nèi)感染來源,搔刮清除外部殘余瘺管內(nèi)壞死組織,經(jīng)引流達到愈合。由于手術(shù)從正常解剖間隙做為入路,不損傷內(nèi)外括約肌,避免了術(shù)后肛門功能下降的發(fā)生;手術(shù)操作方法相對較簡單,完全不影響再次手術(shù),手術(shù)時間與住院時間明顯縮短[27-28]。Rojanasakul等用LIFT治療經(jīng)括約肌肛瘺18例,治愈率94.4%,平均治愈時間4周,無肛門失禁發(fā)生;Shanwani A等[30]用LIFT治療復(fù)雜性肛瘺45例,治愈率82.2%,無肛門失禁發(fā)生,術(shù)后3~8個月復(fù)發(fā)率為17.7%。Aboulian等[31]應(yīng)用LIFT治療復(fù)雜性肛瘺成功率為68%。這些報道提示LIFT手術(shù)似乎是一種非常理想的手術(shù)方式。國內(nèi)王振軍[32]報道36例采用LIFT治療的患者,術(shù)后隨訪3個月,復(fù)發(fā)率為3.6%,但是隨訪時間較短,沒有進行對照研究??偟膩碇vLIFT與其他治療復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方法比較有明顯優(yōu)勢。縱觀國內(nèi)外關(guān)于LIFT的報道,因隨訪時間較短、沒有隨機對照研究,缺乏足夠的說服力,需要進行大樣本的隨機對照研究以確認(rèn)其價值。
綜上所述,在肛瘺診治中,要充分考慮內(nèi)口、外口、瘺管與括約肌之間的關(guān)系及瘺管與空腔之間的關(guān)系,平衡功能損傷和疾病治愈之間的關(guān)系,不損傷括約肌或少損傷括約肌的手術(shù)是首選的手術(shù)方法,對于任何要損傷大范圍括約肌的手術(shù)方法需要慎重考慮。全括約肌保留手術(shù)是肛瘺治療新的趨勢,但臨床仍缺乏大樣本的隨機對照研究,這需要我們進一步的探索和推廣。目前筆者使用的肛瘺診療流程如下:
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