人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端四部分骨折

楊衛(wèi)斌+雷方亮

【摘要】 目的 探討人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端四部分骨折的療效。方法 13例肱骨近端四部分骨折老年患者， 應(yīng)用人工肱骨頭置換治療， 觀察其療效。結(jié)果 13例患者均定隨訪10～62個月， 術(shù)后關(guān)節(jié)半脫位1例， 肩袖撞擊癥1例。按Neer評分：優(yōu)7例、良4例、可2例， 優(yōu)良率為84.6%。結(jié)論 人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端四部分骨折療效滿意， 手術(shù)時機、手術(shù)技巧、術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練等影響患者術(shù)后療效。

【關(guān)鍵詞】 人工肱骨頭置換；肱骨近端四部分骨折；老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.076

對于老年肱骨近端四部分骨折患者的治療， 重建肱骨較困難， 且常伴有肩關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重?fù)p傷， 治療不當(dāng)易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬、功能喪失、骨不愈合和畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生。本院對13例肱骨近端四部分骨折老年患者采用人工肱骨頭置換治療， 取得較滿意的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年2月～2015年2月本院13例肱骨近端四部分骨折老年患者， 其中男5例， 女8例；年齡63～78歲， 平均年齡（69.7±3.5）歲。2例伴肱骨頭劈裂， 均為外傷所致閉合性新鮮骨折。合并傷：肩袖部分撕裂4例， 臂叢神經(jīng)不全損傷1例， 無危及生命的頭、胸腹臟器損傷病例。術(shù)前對合并的內(nèi)科疾病予以對癥治療， 待病情穩(wěn)定后手術(shù)， 手術(shù)時間為傷后2～14 d。

1. 2 手術(shù)方法 患者采取全身麻醉或高位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉， 取仰臥改良沙灘椅體位。采用三角肌與胸大肌間入路， 暴露肱骨近段骨折處， 確認(rèn)大、小結(jié)節(jié)骨折碎片、肱二頭肌長頭、岡上肌和肩胛下肌肌腱等重要結(jié)構(gòu)并加以保護。去除已粉碎的肱骨頭， 將分離的大小結(jié)節(jié)復(fù)位、鉆孔， 引入鋼絲或可吸收線備用， 清除關(guān)節(jié)周圍纖維瘢痕組織、破碎骨片和骨贅。修整肱骨殘端， 擴髓后置入試模假體， 試行復(fù)位， 以肱二頭肌長頭的松緊度來確定假體高度， 并依據(jù)患肢肘窩肱骨內(nèi)外上髁平面， 結(jié)合結(jié)節(jié)間溝目測判斷假體后傾角。反復(fù)確認(rèn)假體的高度和30°左右后傾角度無異常， 無肩峰下撞擊及脫位傾向后做好標(biāo)記， 取出試模假體， 髓腔沖洗后， 置入試模同型號假體， 骨水泥固定。用鋼絲或可吸收線把大小結(jié)節(jié)連同肌瓣分別于假體翼縫合， 再與肱骨近段外側(cè)皮質(zhì)重疊縫合， 并利用肱骨頭碎骨塊行空隙內(nèi)植骨。術(shù)中即刻行肩關(guān)節(jié)屈伸、外展、外旋等被動活動， 確認(rèn)肱骨頭假體在關(guān)節(jié)腔內(nèi)對合良好、無卡壓及軟組織張力適中后， 完整縫合假體周圍軟組織， 加強其穩(wěn)定性。4例合并肩袖撕裂者在原位用可吸收線修補， 仔細(xì)止血后放置負(fù)壓引流。

1. 3 術(shù)后處理 患肢肩肘吊帶固定于90°屈肘位， 并保持外旋中立位。2 d內(nèi)拔除負(fù)壓引流管， 常規(guī)使用抗生素3～5 d， 積極治療合并傷、基礎(chǔ)疾病。術(shù)后第3天開始被動活動肩關(guān)節(jié)， 鼓勵肘、腕、手主動活動。第5天開始依據(jù)個體評估情況行肩關(guān)節(jié)主動、被動功能鍛煉， 前6周肩關(guān)節(jié)以被動活動為主， 鼓勵肘、腕、手主動活動， 第3周行鐘擺式鍛煉， 6周后行肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。逐漸加大運動幅度， 3個月后開始肌肉強化訓(xùn)練。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療效果參照參考文獻(xiàn)[1]， 按Neer評分分為優(yōu)、良、可。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

13例患者隨訪10～62個月。1例術(shù)后3周出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位， 延長制動時間后逐漸恢復(fù)， 1例肩關(guān)節(jié)上舉疼痛導(dǎo)致肩袖撞擊癥， 其余11例日常生活能力恢復(fù)均較滿意， 無感染、假體骨折、假體松動等并發(fā)癥發(fā)生。按Neer評分：優(yōu)7例、良4例、可2例， 優(yōu)良率為84.6%。

3 討論

3. 1 術(shù)前評估、合并傷處理 本組均為老年患者， 合并有2～4種不同的內(nèi)科疾病， 入院后不但要做好肩關(guān)節(jié)的影響學(xué)檢查， 常規(guī)行心肺功能、外周血管彩超及肝、腎、凝血功能等檢測， 還要充分了解患肢軟組織、血管、關(guān)節(jié)損傷情況及傷前生活能力， 對關(guān)節(jié)周圍損傷情況及預(yù)后有充分的預(yù)估、評判， 做好與患者及其家屬的溝通。同時積極對合并傷進行對癥治療， 在后期的手術(shù)和康復(fù)治療中高度重視并積極做好重建、修復(fù)。對合并骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管病變、肺功能減退等導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥形成的高危因素進行詳細(xì)評估， 積極治療， 保證手術(shù)耐受性。

3. 2 手術(shù)時機 老年肱骨近端四部分骨折多為高能量損傷， 常伴有肩關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重?fù)p傷， 加之老年人骨質(zhì)疏松較重以及韌帶肌肉的退變， 不但肱骨頭關(guān)節(jié)面很難恢復(fù)， 并且肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)諸肌也失去了附著點， 難以重建。此類骨折采用內(nèi)固定術(shù)治療失敗率高， 而人工肱骨頭置換可在減輕或消除患者肩部疼痛的同時提供假體的即刻固定和較堅強的肩袖固定， 對關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)功能重建和術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造有利條件[2]。由于骨折至手術(shù)時間間隔越長， 越易導(dǎo)致瘢痕形成、解剖紊亂， 造成手術(shù)中大小結(jié)節(jié)吸收或識別困難， 增加肩袖重建難度， 如一期勉強內(nèi)固定后失敗， 二期再行人工肱骨頭置換將影響手術(shù)效果和肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3]。但老年患者器官功能退化、生理儲備及代償能力降低， 還常合并有心血管、呼吸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病， 導(dǎo)致其手術(shù)耐受性差、并發(fā)癥多、病死率高。所以手術(shù)時機要在積極做好內(nèi)科疾病的調(diào)控和合并傷處理， 保證手術(shù)耐受性后盡快行一期人工肱骨頭置換手術(shù)。本組中骨折至手術(shù)時間為2～14 d， 而術(shù)后發(fā)生肩袖撞擊癥的1例即為傷后14 d進行手術(shù)的患者， 可能與手術(shù)時機有關(guān)。

3. 3 手術(shù)要點 本組術(shù)后并發(fā)關(guān)節(jié)半脫位1例， 除與自身術(shù)前合并臂叢神經(jīng)不全損傷、導(dǎo)致三角肌松弛有關(guān)外， 更主要的是術(shù)中假體高度、后傾角放置不當(dāng)及三角肌止點損傷等引起。肩袖撞擊癥1例則因結(jié)節(jié)間溝破壞嚴(yán)重， 術(shù)中大結(jié)節(jié)復(fù)位不理想， 骨片位置過高， 也與假體位置置入、肩袖修復(fù)有密切關(guān)系。因此手術(shù)操作技術(shù)也是影響療效的主要因素：①對合并的肩袖損傷盡可能給予復(fù)位和修復(fù)， 包括止點重建、斷裂修復(fù)、粘連松解等， 盡可能保證三角肌和肱二頭肌長頭腱的完整性。②可依據(jù)患肢肘窩肱骨內(nèi)外上髁平面， 結(jié)合結(jié)節(jié)間溝目測判斷將假體以后傾角30°左右置入；以肱二頭肌長頭的松緊度來確定假體高度， 即試行將假體插入復(fù)位后牽引上肢， 在肱二頭肌長頭肌腱保持適當(dāng)張力下， 關(guān)節(jié)盂與假體頭留0.5～1.0 cm間隙為宜[4]， 合并腋神經(jīng)損傷者， 因三角肌松弛， 為防止關(guān)節(jié)脫位可將假體增高1～2 cm。③大、小結(jié)節(jié)的精確復(fù)位和牢固固定是人工肱骨頭置換術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵， 大結(jié)節(jié)骨片要位于假體頂點以下， 以免術(shù)后肩袖撞擊癥發(fā)生[5]。④術(shù)中精細(xì)操作， 對攣縮的軟組織徹底松解， 同時要避免不必要的廣泛剝離和損傷， 徹底止血， 保持引流通暢， 防止傷口積血、感染。

3. 4 康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練要根據(jù)患者合并傷、基礎(chǔ)疾病及手術(shù)治療情況進行評估、指導(dǎo)， 高度重視術(shù)后肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷的治療。在保證肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下， 術(shù)后早期活動， 能防止關(guān)節(jié)粘連、減少肌肉萎縮、提高關(guān)節(jié)活動度、加強肌肉力量。對于術(shù)中大小結(jié)節(jié)和肩袖修復(fù)完整的患者， 重建的人工肩關(guān)節(jié)已成為一個基本穩(wěn)定的關(guān)節(jié)， 可盡早進行被動和主動功能鍛煉， 減少制動時間。對于肩袖損傷嚴(yán)重、重建不理想及合并神經(jīng)損傷患者， 要防止活動過度引起肩袖再次損傷及關(guān)節(jié)脫位發(fā)生， 要適當(dāng)延長制動時間， 并持續(xù)做好超過1年的全程督導(dǎo)訓(xùn)練。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-06-09]