心肌梗死：左右大不同

張海澄

我們一般所說(shuō)的心肌梗死大多數(shù)發(fā)生在左心室，但在臨床上，應(yīng)特別警惕是否發(fā)生了右心室梗死。

人的心臟就像一套兩室兩廳的房子，左右兩個(gè)心室就是最重要的臥室，左右兩個(gè)心房相當(dāng)于客廳，血液都要從客廳經(jīng)過，才能進(jìn)入臥室，然后心臟收縮時(shí)把血從臥室射出，右心室射血進(jìn)入肺動(dòng)脈進(jìn)而在雙肺進(jìn)行氣體交換，變成富含氧氣的動(dòng)脈血，回流進(jìn)入左心房；左心房的血進(jìn)入左心室后，射血進(jìn)入主動(dòng)脈，供應(yīng)心臟、大腦、全身各臟器和組織。左右心房與心室各司其職、完美配合，才保證了我們?nèi)韺?duì)血液的需求。

我們一般所說(shuō)的心肌梗死大多數(shù)發(fā)生在左心室（偶爾也可伴心房梗死），但在臨床上，應(yīng)特別警惕是否發(fā)生了右心室梗死，因?yàn)檫@時(shí)的診斷、治療均有其獨(dú)到的特點(diǎn)，需要特別注意。

右心室梗死很少孤立存在，常與下壁心梗相伴，一般來(lái)說(shuō)，約1/3的下壁心?；颊邥?huì)合并右心室梗死，約50%的急性下壁心肌梗死及不少于10%的急性前壁心肌梗死患者存在右室缺血性功能障礙，常因急性心梗再灌注治療后仍存在頑固性低血壓而被發(fā)現(xiàn)，起病常常較隱匿。

右心室主要由右冠狀動(dòng)脈供血，右心室的下壁、側(cè)壁主要由起緣于右冠動(dòng)脈近中段的銳緣支和右室支供血，右心室的后壁和室間隔由右冠狀動(dòng)脈的后降支供血，而右心室的前壁由右冠狀動(dòng)脈的右室支和左前降支的右室支雙重供血。因此，右心室的前壁極少發(fā)生梗死，除非右冠狀動(dòng)脈與左冠狀動(dòng)脈的前降支同時(shí)閉塞。絕大多數(shù)右心室梗死是右冠近中段閉塞引起的，極少數(shù)情況下左冠狀動(dòng)脈的回旋支閉塞也可引起右心室梗死。

由于右心室的心肌壁要比左心室薄很多（3～5倍），在心臟收縮的時(shí)候右心室內(nèi)的壓力也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于左心室，且射血去往的肺動(dòng)脈循環(huán)壓力也遠(yuǎn)低于左心室射血去往主動(dòng)脈的壓力，因此，右心室做功遠(yuǎn)低于左室。但大面積的右心室梗死仍將導(dǎo)致右心室的收縮功能降低，右心室射血減少，肺血流減少，回流到左心室的血量明顯減少，從而導(dǎo)致左心室排除的血量明顯降低，引起低血壓、甚至休克。同時(shí)由于右心室的血排出減少，左心室殘存血多導(dǎo)致的右心室壓力增高，上半身和下半身的回心血流受阻，導(dǎo)致體循環(huán)的淤血。

同時(shí)，右冠狀動(dòng)脈閉塞發(fā)生右心室梗死的同時(shí)，房室結(jié)的供血也會(huì)受到明顯影響（房室結(jié)主要由右冠狀動(dòng)脈供血），進(jìn)而導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯等換慢性心律失常。急性右心室梗死還可并發(fā)心室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、右室室壁瘤等機(jī)械并發(fā)癥。

右心室梗死的一般治療與左心室梗死并無(wú)不同，如吸氧、休息、盡快開通閉塞的冠狀動(dòng)脈等。但右心室梗死導(dǎo)致的低血壓、休克，不同于左心室功能障礙引起的心原性休克，處理原則也截然不同。如為中小面積的左心室梗死伴中等面積或大面積的右心室梗死，伴有右心室衰竭，應(yīng)當(dāng)在右心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)下快速擴(kuò)容治療（輸液），這樣的治療在絕大部分心衰治療時(shí)屬于禁忌；但合理的擴(kuò)容治療應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓、心率、肺部啰音、肝臟大小及尿量等。如為大面積的左右室梗死伴重度左右室衰竭，就不能快速擴(kuò)容了，而應(yīng)當(dāng)少量補(bǔ)液，家用血管活性藥物，以及應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏等。積極擴(kuò)容治療、保持右心室的充盈壓在預(yù)防或治療低血壓休克時(shí)是關(guān)鍵的一環(huán)，保持竇性心律及房室同步性也非常重要，如有房顫及房室傳導(dǎo)阻滯等應(yīng)早期治療，必要時(shí)可予以電復(fù)律。

總之，右心室梗死是一種特殊類型的急性心肌梗死，容易漏診、誤診，治療上也與一般的急性心梗明顯不同，值得重視。