頭穴配合體針治療腦卒中亞急性期肢體運動障礙的臨床研究

曾友華，包燁華，李麗萍，朱敏，方劍喬（.杭州市中醫(yī)院，杭州 30005；.浙江中醫(yī)藥大學，杭州 30053）

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·臨床研究·

頭穴配合體針治療腦卒中亞急性期肢體運動障礙的臨床研究

曾友華1，包燁華1，李麗萍1，朱敏1，方劍喬2
（1.杭州市中醫(yī)院，杭州 310005；2.浙江中醫(yī)藥大學，杭州 310053）

【摘要】目的觀察頭穴久留針配合體針治療腦卒中亞急性期肢體運動障礙的臨床療效。方法將100例腦梗死、腦出血亞急性期合并NIHSS評估為4～24分的患者隨機分為治療組和對照組，每組50例。對照組采用單純康復訓練治療，治療組在對照組基礎上采用頭穴久留針（留針6～8 h）配合體針治療。評估并比較兩組治療前后神經功能缺損程度（NIHSS）、肢體運動功能（FMA量表）和日常生活能力（Bathel指數(shù)）。結果治療組治療1個療程后NIHSS量表評分與同組治療前比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治療2個療程后NIHSS量表評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治療1、2個療程后FMA評分和Bathel指數(shù)評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組治療2個療程后NIHSS量表評分和Bathel指數(shù)評分與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論頭穴久留針配合體針能改善腦卒中亞急性期肢體運動障礙患者的神經功能缺損程度、肢體運動功能和日常生活能力。

【關鍵詞】針刺療法；中風；運動功能障礙；頭針刺激區(qū)；中風后遺癥；康復訓練

隨著生活方式的變化、工作壓力的增加及周圍環(huán)境的改變，人們罹患腦血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢［1］，腦卒中已成為中老年人致死和致殘的主要疾病之一，其致殘率高達86.5%以上，且臨床表現(xiàn)十分復雜。

針灸作為在中國沿用幾千年的治療中風的常用療法，近年來日益融入主流生物醫(yī)學［2］。國外也有不少學者表示針刺對腦卒中康復有輔助治療的作用［3］。但目前針刺治療中風的研究尚存在方法學欠缺、治療方案不成熟、較低的臨床研究質量和發(fā)表偏倚等問題。因此，進一步開展科學而規(guī)范的隨機對照試驗（RCT）研究，運用合理的治療方案，借助公認的循證醫(yī)學手段，科學設計，規(guī)范實施，為針灸治療腦卒中的臨床有效性提供有力的證據(jù)仍非常必要。

筆者采用頭穴久留針配合體針治療腦卒中亞急性期肢體運動障礙患者50例，并與單純康復訓練治療50例相比較，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

100例腦卒中亞急性期肢體運動障礙患者均為2012年1月至2013年12月我院針灸科門診及住院患者。按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組50例。治療組中男30例，女20例；平均年齡為（66±12）歲；平均病程為（34.74 ±2.92）d；發(fā)病類型為腦出血11例，腦梗死39例；受教育年限≥12年10例，＜12年40例。對照組中男32例，女18例；平均年齡為（68±10）歲；平均病程為（34.18±2.86）d；發(fā)病類型為腦出血14例，腦梗死36例；受教育年限≥12年13例，＜12年37例。兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病類型及受教育年限比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

參照1995年全國第4屆腦血管病會議上通過的《各類腦血管疾病診斷要點》中相關診斷標準，并經CT或MRI檢查確診，診斷為腦梗死或腦出血。

1.3納入標準

①符合上述臨床診斷；②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the national institutes of health stroke scale，NIHSS）評估為4～24分；③年齡為35～80歲；④病程為（35±5）d；⑤首次卒中，或過去發(fā)病但未留有肢體癱瘓等后遺癥者，且不影響本次NIHSS評分；⑥聽力及視力無明顯障礙，能夠順利完成問卷調查；⑦未參與其他臨床試驗；⑧簽署知情同意書。

1.4排除標準

①蛛網(wǎng)膜下腔出血、短暫性腦缺血發(fā)作、非動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（如心源性栓塞、易凝狀態(tài)、血管內膜脫落、動脈炎等）；②存在嚴重的心臟疾病，心、肝、腎功能衰竭，惡性腫瘤、消化道出血者、重癥感染、妊娠及哺乳期患者；③存在嚴重精神疾病、認知障礙的患者；④本次腦血管意外發(fā)生前，因其他原因導致患者存在肢體運動功能障礙；⑤患者及家屬不配合治療的患者；⑥正在參與其他臨床試驗。

1.5退出標準

①受試者主動提出退出者；②研究過程中出現(xiàn)嚴重不良反應而不宜繼續(xù)參加本研究者；③研究過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或出現(xiàn)病情惡化，需采取緊急措施者。研究者應詳細記錄退出研究的原因及時間，超過療程進入療效統(tǒng)計。

2　治療方法

2.1基礎治療

具體方法參照2007年版《中國腦血管病防治指南》制定。主要包括保持呼吸道的通暢、清除呼吸道內的分泌物、預防和處理吸入性肺炎；監(jiān)護和處理心律失常及缺血性心臟??；調控血壓、血糖；恰當使用抗凝劑、抗血小板聚集劑等治療。

2.2對照組

在常規(guī)治療的基礎上采用肢體康復訓練，內容依據(jù)Brunnstrom分期制定，Brunnstrom分期為Ⅰ～Ⅲ期予良姿位擺放、視覺和本體感覺刺激、床上與床邊活動以及物理因子治療為主；Brunnstrom分期為Ⅳ～Ⅴ期，以促進上肢共同運動的隨意運動、手功能訓練、日常生活活動能力訓練、作業(yè)治療、坐位和站立平衡訓練、坐站轉移訓練、步行訓練、室內行走與戶外活動等為主。以上訓練采用康復治療師一對一的方式進行。每日1次，每次45 min，每星期治療5次，4星期為1個療程，共治療2個療程。

2.3治療組

在對照組肢體康復訓練及常規(guī)治療的基礎上采用針灸治療。頭針取頂中線、健側頂顳前斜線、頂顳后斜線；體針取患側上肢肩髃、臑會、手三里、外關、中渚及患側下肢承扶、殷門、委中、陽陵泉、承筋。所有腧穴定位參照國家標準《腧穴名稱與定位（GB/T 12346-2006）》。針刺頭針時，患者取坐位，局部皮膚常規(guī)消毒后，選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.25 mm×40 mm一次性無菌毫針，沿上述穴區(qū)分3～4段接力樣透刺，針體與皮膚約呈15°角，遇阻力稍退針，調整進針方向后重新刺入，達帽狀腱膜下，針刺深度為30～40 mm，針后進行快速捻針1～2 min，留針6～8 h。針刺體針時，患者取健側臥位，行常規(guī)針刺，肌張力偏高者予淺刺，施以小幅度、快頻率提插捻轉手法，促使患者得氣后留針；肌張力不高者行平補平瀉手法，將針刺入一定深度后，行均勻緩慢的提插捻轉手法，得氣后留針30 min。每日1次，每星期治療5次，4星期為1個療程，共治療2個療程。

3　治療效果

3.1觀測指標

3.1.1神經功能缺損程度

采用NIHSS評分，包括意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、共濟失調、感覺、言語、構音等11個條目，評分范圍為0～42分，25分以上提示神經功能嚴重缺損，5～24分提示中重度障礙，5分以下為輕度障礙。

3.1.2肢體運動功能

采用簡化Fugl-Meyer（FMA）運動功能評分量表評估肢體運動功能，內容包括肢體運動、平衡、感覺、關節(jié)活動度和疼痛5項，共100分，得分越高提示肢體功能越好。

3.1.3日常生活能力

采用改良Bathel量表進行日常生活能力評價，包括10個項目，8項為自我照顧活動（修飾、洗澡、進食、如廁、穿衣、大便控制、小便控制、床椅轉移），2項為行動相關活動（平地行走或以輪椅行進50 m、上下樓梯），總分為100分。評分≥60分表示生活基本自理；59～41分表示中度功能障礙；40～20分表示重度功能障礙，生活依賴明顯；＜20分表示完全殘疾，生活完全依賴。

3.1.4安全性評估

記錄不良反應，主要為暈針、滯針、斷針、血腫等針刺不良反應。

兩組治療前后分別由專人進行評定，該醫(yī)師不知分組情況，且不參加治療。

3.2統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計由不參與該試驗研究的第—浙江省中醫(yī)院臨床研究所完成，采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)資料描述以均數(shù)±標準差表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.3治療結果

3.3.1兩組治療前后NIHSS量表評分比較

由表1可見，兩組治療前NIHSS量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組治療1個療程后NIHSS量表評分與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治療2個療程后NIHSS量表評分與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組治療2個療程后NIHSS量表評分與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1　兩組治療前后NIHSS量表評分比較?。ā纒,分）

表1　兩組治療前后NIHSS量表評分比較　（±s,分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05；與同組治療1個療程后比較2）P＜0.05；與對照組比較3）P＜0.05

組別　例數(shù)　治療前　治療1個療程　治療2個療程治療組　50　14.50±4.64　13.40±5.321）　10.88±5.281）2）3）對照組　50　14.86±4.92　14.58±4.95　13.06±5.581）2）

3.3.2兩組治療前后FMA評分比較

由表2可見，兩組患者治療前FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療1、2個療程后FMA評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組治療1、2個療程后FMA評分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2　兩組治療前后FMA評分比較?。ā纒,分）

表2　兩組治療前后FMA評分比較　（±s,分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05

組別　例數(shù)　治療前　治療1個療程　治療2個療程治療組　50　36.37±22.20　53.02±27.991）　63.06±25.411）對照組　50　37.26±25.52　47.08±30.261）　54.12±30.431）

3.3.3兩組治療前后Bathel指數(shù)評分比較

由表3可見，兩組患者治療前Bathel指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療1、2個療程后Bathel指數(shù)評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組治療2個療程后Bathel指數(shù)評分與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3　兩組治療前后Bathel指數(shù)評分比較?。ā纒,分）

表3　兩組治療前后Bathel指數(shù)評分比較?。ā纒,分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05；與對照組比較2）P＜0.05

組別　例數(shù)　治療前　治療1個療程　治療2個療程治療組　50　36.02±19.92　51.70±22.621）　67.80±21.881）2）對照組　50　34.40±20.81　48.10±26.801）　57.60±28.231）

4　討論

頭針和體針是臨床上治療中風病最常用的針刺方法。古代文獻記載有“腦為元神之府”“五臟六腑之精氣，皆上升于頭”“手足三陽經皆上循于頭面”之說。根據(jù)中醫(yī)學理論，頭部乃臟腑和經絡之氣血匯聚之處，施針頂中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線，可貫穿頂、額、顳三區(qū)，跨越督脈及足太陽、足少陽三條陽經。而三條陽經從頭到足，縱貫全身，具有通調一身陽氣的功能?，F(xiàn)代研究［4-7］也認為，頭皮針為大腦皮層功能在頭皮的投影，刺激各區(qū)域能調整大腦功能，故運用頭針對肢體的運動功能、面癱、語言能力、ADL的康復有顯著意義［8-11］。頭針治療可加強經脈之間的聯(lián)系，激發(fā)經氣，運行氣血，調節(jié)陰陽，疏通經絡，調動五臟六腑之精氣，促進肢體功能恢復［12-15］。在臨床中筆者采用了久留針方法，并允許患者在留針期間可隨意活動，使各種傳入的神經沖動不斷傳達到大腦皮層，皮層在頭針刺激下對各種傳入的神經沖動提高了敏感性，有利于神經功能的不斷恢復和鞏固［16］。與短時間留針及多次針刺法比較，具有減少日針刺數(shù)，達到足夠有效的刺激量，克服重復針刺給患者帶來痛苦的優(yōu)勢。筆者前期研究亦表明，頭穴久留針有助于提高局灶性腦缺血大鼠運動功能［17-18］，同時能提高梗塞區(qū)VEGF mRNA的含量及其蛋白的表達，促進Ang-1的表達，與對照組（短留針組）有顯著性差異（P＜0.05）。

偏癱的恢復過程遵循遲緩、痙攣、聯(lián)帶運動、部分分離運動、分離運動到正常的規(guī)律［19］，而到痙攣期后，肌張力的進一步增高則限制了病情的恢復［20-23］。這個理論是臨床治療的基礎，也是評價患者的依據(jù)。中醫(yī)學認為“治痿獨取陽明”，但下肢陽明經循行于優(yōu)勢肌伸肌上，若長時間獨取，勢必誘發(fā)下肢伸肌張力，加劇痙攣狀態(tài)。在針灸治療過程中，自始至終沿用一套治療方案，忽略隨偏癱恢復不同病理階段調整與修正治療方案，是目前針灸臨床中存在的一大問題［24］。故而在針對亞急性期卒中患者的體針取穴，筆者避開了容易引起痙攣的上肢屈肌和下肢伸肌的穴位，而選擇患側上肢的伸肌部位腧穴（肩髃、臑會、手三里、外關、中渚）和患側下肢屈肌部位腧穴（承扶、殷門、委中、陽陵泉、承筋），通過針刺可以興奮拮抗肌群，從而對抗主動肌群。在針刺手法和強度上，應該根據(jù)患肢肌張力的高低有所區(qū)別，盡量避免由于針刺刺激量過大而誘發(fā)痙攣。這種協(xié)調肌群間肌張力平衡的理念其實與中醫(yī)學的“調和陰陽”之法是一致的［25-28］。

本研究結果顯示，治療組治療1個療程后NIHSS評分優(yōu)于同組治療前（P＜0.05），且治療組治療2個療程后NIHSS評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組治療1、2個療程后FMA評分和Bathel指數(shù)評分均優(yōu)于同組治療前（P＜0.05），治療組治療2個療程后Bathel指數(shù)評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示頭體針結合配合康復療法與單純康復治療均能有效改善腦卒中后偏癱患者神經功能缺損程度、肢體運動功能、日常生活能力，頭體針結合配合康復療法在改善神經功能缺損程度、日常生活能力上優(yōu)于單純康復治療。同時，筆者也發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，針刺對神經功能缺損、日常生活能力的改善是在治療2個療程（8星期）后才顯現(xiàn)出來的，而在本研究第1個療程（4星期）結束時未發(fā)現(xiàn)明顯差異，可見針刺治療腦卒中其療效的發(fā)揮需要一定的量效累積。

通過本臨床研究，可以初步得出以下結論，①頭穴久留針配合體針及康復訓練能有效改善腦卒中亞急性期偏癱患者運動功能障礙；②頭穴久留針配合體針及康復訓練相較于單純康復訓練能更有效地改善腦卒中亞急性期神經功能缺損程度、日常生活能力；③針刺治療腦卒中需要一定的時程，其療效的發(fā)揮需要一定的量效累積。關于針刺治療中風后偏癱的作用機制、穴位優(yōu)選等將是今后的研究方向。

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【中圖分類號】R246.6

【文獻標志碼】A

DOI：10.13460/j.issn.1005-0957.2016.05.0500

文章編號：1005-0957（2016）05-0500-04

收稿日期2016-01-07

基金項目：浙江省中醫(yī)藥防治重大疾病攻關計劃項目（2011ZGG003）

作者簡介：曾友華（1982-），女，主治醫(yī)師

Clinical Study on Long-time Needle Retaining at Scalp Acupoints for Motor Dysfunction in Sub-acute Stage of Cerebral Stroke

ZENG You-hua1，BAO Ye-hua1，LI Li-ping1，ZHU Min1，F(xiàn)ANG Jian-qiao2.
1.Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310005，China；2.Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053，China

［Abstract］ObjectiveTo observe the clinical efficacy of long-time needle retaining at scalp acupoints plus body acupuncture in treating motor dysfunction in the sub-acute stage of cerebral stroke.MethodA hundred patients in sub-acute stage of cerebral infarction or hemorrhage scored 4-24 by the National Institute of Health Stroke Scale（NIHSS）were randomized into a treatment group and a control group，50 cases in each group.The control group was intervened by dry rehabilitation training，while the treatment group was additionally intervened by long-time needle retaining at scalp acupoints（6-8 h）plus body acupuncture. The neural functional deficit，motor function，and activities of daily life were estimated and compared respectively by using NIHSS，F(xiàn)ugl-Meyer Assessment Scale（FMA），and Barthel Index（BI）.ResultThe NIHSS score was significantly changed in the treatment group after 1 treatment course（P＜0.05）.After 2 treatment courses，the NIHSS scores were significantly changed in both groups compared to that before treatment（P＜0.05）.The FMA and BI scores were remarkably changed in both groups respectively after 1 and 2 treatment courses compared to that before treatment（P＜0.05）.After 2 treatment courses，there were significant differences in comparing the NIHSS score and BI score between the two groups.ConclusionLong-time needle retaining at Scalp acupoints plus body acupuncture can improve the neural function deficit，motor function，and activities of daily life in sub-acute stage of cerebral stroke.

［Key words］Acupuncture therapy；Stroke；Motor dysfunction；Scalp stimulation areas；Stroke complications；Rehabilitation