七氟烷復合瑞芬太尼麻醉在腹腔鏡手術中效果及對認知功能的影響

劉躍輝，羅雪飛，陳新蓮，周妮娜，?！▲櫍ㄗ载暿械谝蝗嗣襻t(yī)院，自貢　643000）

七氟烷復合瑞芬太尼麻醉在腹腔鏡手術中效果及對認知功能的影響

劉躍輝，羅雪飛，陳新蓮，周妮娜，牛鴻
（自貢市第一人民醫(yī)院，自貢643000）

【摘要】目的：探討七氟烷復合瑞芬太尼麻醉在腹腔鏡手術中效果及對認知功能的影響。方法：將84例于我院行腹腔鏡手術患者隨機分為觀察組和對照組，各42例。兩組均給予相同的麻醉誘導，觀察組采用七氟烷復合瑞芬太尼進行麻醉，對照組麻醉采用丙泊酚復合瑞芬太尼。觀察兩組麻醉效果及認知功能的變化。結(jié)果：麻醉后，觀察組蘇醒時間、拔管時間以及拔管時、拔管15min蘇醒質(zhì)量評分均明顯優(yōu)于對照組，而麻醉時間和手術時間兩組間無差異；拔管后，兩組患者認知功能均逐漸恢復，觀察組在2h內(nèi)恢復到術前水平，而對照組認知功能恢復到術前水平需要3h，觀察組在拔管后1h、拔管后2h認知功能評分顯著高于對照組。結(jié)論：七氟烷復合瑞芬太尼麻醉用于腹腔鏡手術可明顯縮短患者的拔管時間、蘇醒時間，顯著改善蘇醒質(zhì)量，加速患者術后認知功能恢復。

【關鍵詞】七氟烷；瑞芬太尼；腹腔鏡；認知功能

腹腔鏡手術是臨床手術中的一種重要術式，相較于一般開腹手術而言，其具備微創(chuàng)、疤痕不明顯、術后并發(fā)癥少和愈合快等諸多優(yōu)勢，如今在臨床上的應用越來越多，對治療不同類型疾病取得重大突破［1-3］。同時，為進一步提高腹腔鏡手術的療效，很多學者從麻醉效果進行突破，因此，如何加強麻醉效果也成了新時期醫(yī)療熱議的話題。瑞芬太尼屬于新型μ受體激動藥，具有起效迅速、半衰期短等特點［4］。七氟烷屬于新型吸入麻醉藥，對血壓和心率影響不大，具有起效快，蘇醒迅速，循環(huán)穩(wěn)定行強，容積小等特點［5］。本研究探討了七氟烷復合瑞芬太尼麻醉對腹腔鏡手術患者的治療效果，評估對患者認知功能的影響，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料將2015年6月～2015年12月于自貢市第一人民醫(yī)院行腹腔鏡手術患者84例按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組：42例，其中男27例，女15例，年齡21～65歲，平均年齡（43.24±8.84）歲。對照組：42例，其中男28例，女14例，年齡22～63歲，平均年齡（45.37±9.16）歲。納入標準：所有患者均為美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ-Ⅱ級患者；排除有免疫系統(tǒng)疾病病史患者或免疫功能缺陷患者；排除肝腎功能不全患者；排除高血壓患者；排除藥物依賴史、鎮(zhèn)靜類藥物使用史患者；排除糖尿病患者；排除術前認知功能障礙患者。

1.2方法術前8h所有患者均禁食、禁水，術前30min均肌內(nèi)注射鹽酸阿托品注射液0.3mg。兩組患者采用相同麻醉誘導方式：靜脈注射0.05mg/kg咪達唑侖+0.3mg/kg依托咪酯+4μg/kg芬太尼+0.15mg/kg順阿曲庫銨，后行經(jīng)口氣管插管，連接麻醉機，術中機械通氣，調(diào)節(jié)呼吸頻率，潮氣量等。麻醉維持：插管固定完畢后，觀察組行七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）吸入，吸入濃度為1.5%～2.5%，對照組則靜脈泵注丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司），速度為8mg/（kg·h），兩組均微量泵連續(xù)恒速泵入0.15μg/（kg·min）的鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）。手術結(jié)束前10 min時停用七氟烷或丙泊酚，手術結(jié)束后停止泵入瑞芬太尼并給予芬太尼0.05mg鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標觀察兩組患者蘇醒時間、拔管時間、麻醉時間及手術時間并記錄。拔管時間定義為停用麻醉藥到拔管的時間，蘇醒時間為停藥后呼之睜眼的時間。蘇醒質(zhì)量：采用Steward蘇醒評分，其評分標準包括：（1）清醒程度：完全清醒記為2分、對刺激有反應1分和對刺激無反應0分。（2）肢體活動程度：肢體可以有意識活動記為2分、不能意識活動1分和無活動0分。（3）呼吸暢通程度：按醫(yī)師吩咐可正常咳嗽2分、自主呼吸1分和借助呼吸機來維持呼吸0分。以上選項評分和≥4時，患者方可離開手術室。認知功能：對拔管后1-3h內(nèi)患者認知功能情況進行判定，采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分進行測試。MMSE總分為30分，通過時間、地點、定向力、計算力、圖形描畫能力等11項問題進行評估。MMSE評分低于24分者則記為認知功能缺損；MMSE評分低于麻醉前基礎值2分以上者則認為是認知功能下降。

1.4統(tǒng)計學處理本研究數(shù)據(jù)分析使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差形式表示，采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者麻醉時間、手術時間、蘇醒時間及拔管時間比較麻醉后，觀察組蘇醒時間及拔管時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而手術時間和麻醉時間兩組間無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者蘇醒時間、拔管時間、麻醉時間、手術時間比較（min）

2.2兩組患者蘇醒質(zhì)量評分比較觀察組患者拔管時、拔管15minSteward蘇醒評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），而在拔管30min時Steward蘇醒評分兩組間無明顯差異（P＞0.05），見表2。

2.3兩組患者認知功能評分比較拔管初始，兩組患者MMSE評分均較治療前顯著下降，但都逐漸恢復，觀察組在拔管2hMMSE評分恢復到術前水平，而對照組在拔管3hMMSE評分恢復到術前水平，觀察組拔管后1h和2h的MMSE評分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表2　兩組患者Steward蘇醒評分比較（分）

表3　兩組患者MMSE評分比較（分）

3　討論

傳統(tǒng)的開腹手術，創(chuàng)傷大，在手術結(jié)束麻醉無效后身體的疼痛會引起體內(nèi)自主神經(jīng)系統(tǒng)的變化，不良反應多，影響患者的康復。而腹腔鏡手術是一種新興的微創(chuàng)治療手段，具有創(chuàng)傷小、時間快、愈合迅速快、無明顯疤痕等優(yōu)點，是未來臨床手術發(fā)展的必然趨勢［6，7］?，F(xiàn)在很多開放性手術現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術取而代之，而為進一步提高腹腔鏡手術的療效，很多學者從麻醉效果進行突破，因此，如何加強麻醉效果也成了新時期醫(yī)療熱議的話題［8］。

瑞芬太尼［9］是新型μ受體激動藥，屬于強效中樞性鎮(zhèn)痛藥，主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，起效迅速，半衰期短，停藥后迅速消退，長期輸注無蓄積，阿片類藥物對麻醉蘇醒的影響小，肝腎功能不影響其大劑量使用。七氟烷［10］是一種新型吸入麻醉藥，作用于神經(jīng)系統(tǒng)，對其產(chǎn)生抑制，起效快，能有效調(diào)控發(fā)揮其麻醉作用，其血氣分配系數(shù)低，因此藥代學特點優(yōu)越，對呼吸道無刺激，具有誘導快，可控性強，蘇醒時間短，體內(nèi)代謝率低，不良反應小等特點。有研究表明［11］，七氟烷可協(xié)同瑞芬太尼，既可使七氟烷最低有效濃度降低，減少手術成本，會減少瑞芬太尼劑量依耐性引起的血壓降低情況，使心腦血管事件的發(fā)生率降低。瑞芬太尼半衰期短，過量用藥后，則可能產(chǎn)生痛覺過敏現(xiàn)象，或產(chǎn)生阿片類藥物耐受情況，瑞芬太尼停用后其血藥濃度迅速下降，同時鎮(zhèn)痛作用也會迅速消失，術后應予以藥物鎮(zhèn)痛，因此本研究在停用瑞芬太尼之前均給予0.05mg芬太尼進行鎮(zhèn)痛。

MesnilM等［12］比較了七氟烷和丙泊酚在重癥病房的長期鎮(zhèn)靜效果，結(jié)果顯示七氟烷組蘇醒時間、拔管時間均優(yōu)于丙泊酚組。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者拔管時間和蘇醒時間均顯著短于對照組，觀察組拔管時、拔管15minSteward蘇醒評分明顯優(yōu)于對照組，這提示了七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼麻醉在腹腔鏡手術中的可控性更好。

術后認知功能障礙是因麻醉導致患者術后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為記憶缺失、精神障礙等，嚴重影響圍術期患者的生活質(zhì)量［13］。在臨床中，全身麻醉用藥會不同程度地抑制中樞膽堿能系統(tǒng)，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，認知功能障礙的發(fā)生可能與中樞膽堿能系統(tǒng)受到抑制有關，但結(jié)果不一，機制尚不清楚［14］。如何高效、安全的進行麻醉，使認知功能障礙的發(fā)生率降低也是十分重要的。在本研究中，兩組患者麻醉后1 hMMSE評分均較術前顯著下降，提示麻醉可能導致患者認知能力受到影響。觀察組在拔管后2h時，MMSE評分恢復至術前標準，而對照組需要3h時才恢復至術前標準，表明七氟烷麻醉對腹腔鏡手術患者術后認知功能的影響較弱，七氟烷更適合于腹腔鏡手術患者的麻醉。

綜上所述，七氟烷復合瑞芬太尼麻醉在腹腔鏡手術中效果好，蘇醒快，蘇醒質(zhì)量好，拔管時間早，認知功能恢復快，值得臨床應用推廣。

參考文獻

［1］ Ali Erdogan M, Selim Ozkan A, Ozgul U, et al. Dexmedetomidine, Remifentanil, and Sevoflurane in the Perioperative Management of a Patient During a Laparoscopic Pheochromocytoma Resection［J］. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 2015, 29（6）: e79-80.

［2］ 穆宇新, 龔志毅, 黃宇光, 等. 丙泊酚或七氟烷復合瑞芬太尼麻醉對婦科腹腔鏡手術病人麻醉蘇醒的影響［J］. 中國醫(yī)藥導刊, 2011, 13（11）: 1925-1926.

［3］ Bang SR, Lee SE, Ahn HJ, et al. Comparison of respiratory mechanics between sevoflurane and propofol-remifentanil anesthesia for laparoscopic colectomy［J］. Korean journal of anesthesiology, 2014, 66（2）: 131-5.

［4］ Deng X, Zhu T. Clinical comparison of propofol-remifentanil TCI with sevoflurane induction/maintenance anesthesia in laparoscopic cholecystectomy［J］. Pakistan journal of medical sciences, 2014, 30（5）: 1017-21.

［5］ Goswami U, Babbar S, Tiwari S. Comparative evaluation of the effects of propofol and sevoflurane on cognitive function and memory in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: A randomised prospective study［J］. Indian journal of anaesthesia, 2015, 59（3）: 150-5.

［6］ 張軍, 任立潔, 單世民, 等. 3種麻醉方式在小兒腹腔鏡手術中的應用比較［J］. 山東醫(yī)藥, 2013, 53（28）: 54-56.

［7］ Guler S, Apan A, Muluk NB, et al. Sevoflurane vs. TIVA in terms of middle ear pressure during laparoscopic surgery［J］. Advances in clinical and experimental medicine : official organ Wroclaw Medical University, 2014, 23（3）: 447-54.

［8］ Kim HJ, Kim DK, Sohn TS, et al. A laparoscopic gastrectomy approach decreases the incidence and severity of emergence agitation after sevoflurane anesthesia［J］. Journal of anesthesia, 2015, 29（2）: 223-8.

［9］ Rajan S, Narendran H, Andrews S. Comparison of recovery criteria inmorbidly obese patients undergoing laparoscopic gastric sleeve resection following use of sevoflurane and isoflurane［J］. Anesthesia, essays and researches, 2014, 8（2）: 150-5.

［10］ Singh Y, Singh AP, Jain G, et al. Comparative evaluation of cost effectiveness and recovery profile between propofol and sevoflurane in laparoscopic cholecystectomy［J］. Anesthesia, essays and researches, 2015, 9（2）: 155-60.

［11］ 馮連秋, 張樹波, 夏萍等. 七氟烷或異丙酚復合瑞芬太尼在老年腹腔鏡膽囊切除術中麻醉效果的比較［J］. 實用醫(yī)學雜志, 2010, 26（1）: 118-120.

［12］ Mesnil M, Capdevila X, Bringuier S, et al. Long-term sedation in intensive care unit: a randomized comparison between inhaled sevoflurane and intravenous propofol or midazolam［J］. Intensive Care Med, 2011, 37（6）: 933

［13］ 馮燕春, 謝閔仲, 寧捷, 等. 七氟烷和丙泊酚用于短小腹腔鏡手術的臨床觀察［J］. 微創(chuàng)醫(yī)學, 2013, 8（1）: 55-56, 60.

［14］ Yoo YC, Shin S, Choi EK, et al. Increase in intraocular pressure is less with propofol than with sevoflurane during laparoscopic surgery in the steep Trendelenburg position［J］. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie, 2014, 61（4）: 322-9.

【中圖分類號】R614

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-016X（2016）03-0130-04

收稿日期：2016-01-10

通訊作者：劉躍輝，E-mail：liuyuehui838@163.com

The clinical effect and effect of sevoflurane combined remifentanil anesthesia on cognitive function in patients with laparoscopic surgery

Liu Yue-hui, Luo Xue-fei, Chen Xin-lian, Zhou Ni-na, Niu Hong3
（Zigong First People’s Hospital, Sichuan, Zigong 643000, China）

［Abstract］Objective To investigate the clinical effect and effect of sevoflurane combined remifentanil anesthesia on cognitive function in patients with laparoscopic surgery. Methods 84 patients with laparoscopic surgery were randomly divided into observation group （n=42） and control group （n=42）. The two groups were recieved the same anaesthesia induction, the control group was given anesthesia of the propofol combined reminfentanil, the observation group was given anesthesia of sevoflurane combined reminfentanil. Observe the efficacy, the cognitive function score （MMSE） was tested and compared after treatment. Results Recovery time and extubation time in observation group were significantly lower than control group, recovery quality（during extubation, 15 min after extubation）was significantly better than control group, there was no significant difference on operation and anesthesia time between 2 groups； After extubation, the cognitive function of the two group’ patients recovered gradually, the observation group returned to preoperative level within 2 h, the control group returned to preoperative levels within 3 h. 1 h and 2 h after extubation, the cognitive function score of observation group was significantly higher than the control group. Conclusion Sevoflurane combined remifentanil anesthesia can significantly improve the recovery time, extubation time, recovery quality and cognitive function in patients with laparoscopic surgery.

［Key words］sevoflurane； remifentanil； laparoscopic； cognitive function