兒童非外傷性縱隔氣腫的診治及預(yù)后

曾賽珍，周　淼，胡　限，王　濤，張　兵，余　闐

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院，長沙　410005）

兒童非外傷性縱隔氣腫的診治及預(yù)后

曾賽珍，周淼，胡限，王濤，張兵，余闐

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院，長沙410005）

【摘要】目的：探討兒童非外傷性縱隔氣腫的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后。方法：總結(jié)回顧2011年1月～2015 年12月湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心收治的非外傷性縱隔氣腫住院兒童的臨床資料，對病因及預(yù)后進行分析。結(jié)果：本研究納入非外傷性縱隔氣腫住院兒童33例，中位年齡30.0（IQR14.0-69.0）m，中位住院天數(shù)13.0 （9.5-19.5）d。病因診斷以重癥肺炎最為常見，共22例（病原以呼吸道病毒感染常見，包括腺病毒8例，流感病毒4例），其他診斷包括氣道異物、支氣管哮喘急性發(fā)作、自發(fā)性氣胸等。臨床表現(xiàn)以咳嗽、氣促、發(fā)紺常見，常伴皮下氣腫及氣胸。大部分非外傷性縱隔氣腫患兒需入住兒童重癥監(jiān)護病房（26/33，78.8%），常需應(yīng)用氣管前筋膜切開引流減壓（22/33，66.7%），大部分患兒預(yù)后良好。在不同年齡組（＜5y和5-14y）非外傷性縱隔氣腫患兒的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：兒童非外傷性縱隔氣腫發(fā)生病因以重癥肺炎多見，尤其是呼吸道病毒感染。非外傷性縱隔氣腫的治療主要是原發(fā)病治療及氣管前筋膜切開減壓治療。

【關(guān)鍵詞】縱隔氣腫；兒童；病因；治療；預(yù)后

目前關(guān)于兒童非外傷性縱隔氣腫報道較少。為提高對本病的認識，本研究以2011年1月～2015年12月在湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心診斷為縱隔氣腫的住院兒童為研究對象，探討兒童縱隔氣腫的病因，臨床特征、治療及預(yù)后。

1　資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2011年1月～2013年12月在湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心住院的非外傷性縱隔氣腫患兒33例。研究對象入選標準：①年齡＜14周歲；②經(jīng)胸部X線片或胸部CT掃描證實有縱隔氣腫的患兒；③排除由外傷導(dǎo)致的縱隔氣腫以及新生兒縱隔氣腫。收集入選患兒人口學(xué)資料及臨床資料，將研究病例根據(jù)年齡分為＜5歲組和5-14歲組，

1.2統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位間距（M（IQR））表示。兩組間計量資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率計算法，結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況33例非外傷性縱隔氣腫患兒中，男性21例，女性12例，男女性別比為1.75：1。年齡范圍為2-156m，中位年齡30（14-69）m，中位住院天數(shù)13.0（9.5-19.5）d。

2.2病因非外傷性縱隔氣腫患兒的病因構(gòu)成以重癥肺炎、支氣管異物、支氣管哮喘急性發(fā)作、自發(fā)性縱隔氣腫較為常見，詳情見表1。根據(jù)重癥肺炎患者病原學(xué)診斷，病毒感染更為多見，尤其是腺病毒和流感病毒感染（見表1）；檢出混合感染3例，流感病毒混合肺炎支原體或銅綠假單胞菌各1例。2例細菌感染分別為金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌，均為血培養(yǎng)陽性。外在因素方面，其中5例重癥肺炎在應(yīng)用機械通氣過程中發(fā)生縱膈氣腫，包括3例高頻通氣；1例重癥肺炎伴膿胸（金黃色葡萄球菌）在行胸腔鏡檢查后發(fā)生縱膈氣腫；1例先天性氣道狹窄患兒在支氣管鏡檢查術(shù)后發(fā)生縱隔氣腫。值得注意的是，3例支原體感染和2例流感病毒感染合并塑性支氣管炎。在年齡分布上，支氣管異物均發(fā)生在3歲以下兒童，病因為支氣管哮喘及自發(fā)性縱隔氣腫均發(fā)生在5歲以上；在不同年齡組重癥肺炎患兒發(fā)生縱隔氣腫的機率無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

2.3臨床特征本研究患兒的臨床表現(xiàn)以咳嗽（30/33，90.9%）、氣促（23/33，69.7%）、吸氣三凹征（21/33，63.6%）、發(fā)紺（17/33，51.5%）、低氧血癥（21/33，63.6%）及心率增快（23/33，69.7%）常見。其中有2例患兒表達胸痛胸悶，2例患兒伴有聲嘶（1例患兒起病為急性喉炎），1例患兒體查發(fā)現(xiàn)hamman征。胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)2例患兒存在心包積氣?？v隔氣腫并發(fā)皮下氣腫及氣胸常見。不同年齡組患兒在并發(fā)氣胸、皮下氣腫方面并無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

2.4治療及預(yù)后本研究中26例（78.8%）患兒因病情需要入住兒童重癥監(jiān)護病房（PICU），6例應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣，9例應(yīng)用有創(chuàng)機械通氣（包括3例高頻通氣）。針對縱隔氣腫的治療，除原發(fā)疾病的治療，氣管前筋膜切開引流術(shù)可有效緩解縱膈壓力。我們的經(jīng)驗是存在以下任一情況即采取氣管前筋膜切開引流手術(shù)減壓治療：1.持續(xù)低氧血癥；2.排除發(fā)熱及躁動等因素下心率明顯增快或血壓下降；3.嚴重肺部疾病，需高呼氣末正壓機械通氣。本研究中因病情需要行氣管前筋膜切開引流術(shù)共計22例，大部分重癥肺炎患者需氣管前筋膜切開引流減壓，大部分患兒預(yù)后良好（好轉(zhuǎn)或治愈）（見表1）。不同年齡組患兒在應(yīng)用機械通氣、進行氣管前筋膜切開引流術(shù)、入住PICU、住院時間及預(yù)后均無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

表1　兒童非外傷性縱隔氣腫的病因、治療及預(yù)后

表2　不同年齡組兒童非外傷性縱隔氣腫的臨床特征、治療及預(yù)后比較

3　討論

非外傷性縱隔氣腫是由于各種原因?qū)е路闻莺头伍g質(zhì)之間的壓力梯度驟升導(dǎo)致肺泡的破裂，空氣沿支氣管束擴散至縱隔引起［1］。自發(fā)性縱膈氣腫則是指發(fā)生在健康人群的不存在肺部基礎(chǔ)疾病及外傷狀況下的縱隔積氣［2］。

本研究發(fā)現(xiàn)，非外傷性縱隔氣腫患兒常見病因為肺部感染，其次為支氣管異物、支氣管哮喘急性發(fā)作和自發(fā)性氣胸，與既往報道相似［3，4］。但本研究中不同年齡段重癥肺炎患兒發(fā)生縱隔氣腫的機率并無統(tǒng)計學(xué)差異，這與既往報道存在差異［4］，考慮本研究納入樣本數(shù)及不同病因病例數(shù)較少相關(guān)，需在后期累積樣本進一步統(tǒng)計分析。根據(jù)本組患兒最常見的病因重癥肺炎，探究病原學(xué)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)呼吸道病毒感染檢出多見，包括呼吸道腺病毒及流感病毒。既往已有文獻報道H1N1流感病毒感染易并發(fā)縱隔氣腫［5-7］。除兒童本身氣道因素外，也與流感病毒可導(dǎo)致彌漫性肺泡損傷和間質(zhì)性肺炎，并可形成塑形痰栓導(dǎo)致氣道堵塞，肺泡和肺間質(zhì)壓力不平衡有關(guān)［8，9］。腺病毒是兒童重癥肺炎的重要病毒病原，也常常導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)腺病毒感染可導(dǎo)致病變支氣管黏膜腫脹、糜爛剝脫［10］。感染后氣道糜爛、腫脹可導(dǎo)致肺內(nèi)局部壓力不平衡，且該類患兒常常需要正壓機械通氣治療，這可能與縱隔氣腫的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。本研究提示在重癥肺炎患者，尤其是呼吸道病毒感染患者，應(yīng)該高度警惕縱隔氣腫的發(fā)生。

第三，深刻反思這些措施和手段帶來的不良后果。上述問題的存在從深層次來看，不只是商業(yè)模式的問題，更與價值觀和文化有關(guān)。開放獲取已經(jīng)出現(xiàn)異化現(xiàn)象，在學(xué)術(shù)傳播體系中形成了新的鴻溝，將發(fā)展中或不發(fā)達國家以及缺乏公共資助的科學(xué)工作者推到了鴻溝的另一邊。因此，2018年“國際開放獲取周”把“多元化、平等和包容性”提到了優(yōu)先目標的高度。

本研究中非外傷性縱隔氣腫兒童的臨床表現(xiàn)以咳嗽、氣促、吸氣三凹征、發(fā)紺及心率增快等較為常見，考慮到縱隔氣腫為疾病的局部表現(xiàn)，故患兒的臨床表現(xiàn)與原發(fā)疾病存在關(guān)聯(lián)。本研究中縱隔氣腫伴皮下氣腫及氣胸常見，因此關(guān)注體表皮下氣腫可提示病情，突發(fā)血氧下降尤其是高呼氣末正壓通氣狀態(tài)要警惕縱隔氣腫的發(fā)生。胸部影像學(xué)檢查是診斷縱隔氣腫的依據(jù)。胸部CT是診斷縱隔氣腫的主要手段；胸部X線檢查在縱隔氣腫早期可能漏診，動態(tài)監(jiān)測可提高診斷準確性，尤其是在不宜挪動的危重患者。

針對縱隔氣腫的治療，首先是針對原發(fā)病進行治療。若患兒原發(fā)病改善，縱隔氣腫氣體?？删徛蘸棉D(zhuǎn)。若縱隔氣腫含氣量較大，嚴重影響呼吸功能或循環(huán)功能，或肺部疾病嚴重，需要較高呼吸末正壓通氣的患者，早期進行氣管前筋膜切開引流手術(shù)是治療關(guān)鍵。值得注意的是，即使減壓手術(shù)后仍應(yīng)加強對原發(fā)病的治療，有效控制原發(fā)病，解除縱隔氣腫誘因才能徹底緩解病情。我們的經(jīng)驗是存在以下情況任何一項即進行手術(shù)減壓干預(yù)治療：1.持續(xù)低氧血癥；2.排除發(fā)熱及躁動等因素下心率明顯增快或血壓下降；3.嚴重肺部疾病，需高呼氣末正壓機械通氣。本研究中33例患兒根據(jù)病因、臨床體征及通氣方式采取不同的治療方式。其中22例采用氣管前筋膜切開減壓術(shù)（含1例因急性喉梗阻行氣管切開），17例患兒縱隔氣腫均得到明顯改善，預(yù)后良好；5例術(shù)后預(yù)后不良均與患兒肺部原發(fā)疾病嚴重相關(guān)，均存在急性呼吸窘迫綜合征，術(shù)后縱膈氣腫并沒有繼續(xù)進展或發(fā)生循環(huán)衰竭等嚴重后果。我們認為，根據(jù)患者的病因、臨床表現(xiàn)及通氣方式，積極治療原發(fā)病，適時進行氣管前筋膜切開減壓術(shù)，可有效地緩解縱隔氣腫對縱隔內(nèi)器官的壓迫。

本研究提示兒童非外傷性縱隔氣腫的發(fā)生與原發(fā)病相關(guān)，以重癥肺炎最為多見，腺病毒和流感病毒感染是常見的病原病因縱隔氣腫的治療主要是病因治療及減壓治療，預(yù)后決定于原發(fā)病變性質(zhì)及治療方式。對累及呼吸及循環(huán)系統(tǒng)或原發(fā)病需高呼氣末正壓通氣患者，早期進行氣管前筋膜切開術(shù)進行縱膈減壓，有助于緩解病情。

參考文獻

［1］ Sakai M, Murayama S, Gibo M, et al. Frequent cause of the Macklin effect in spontaneous pneumomediastinum: demonstration by multidetector-row computed tomography ［J］. J Comput Assist Tomogr, 2006, 30（1）: 92-94.

［2］ Versteegh FG, Broeders IA. Spontaneous pneumomediastinum in children ［J］. Eur J Pediatr, 1991, 150（5）: 304-307.

［3］ Lee CY, Wu CC, Lin CY. Etiologies of spontaneous pneumomediastinum in children of different ages ［J］. Pediatr Neonatol, 2009, 50（5）: 190-195.

［4］ 趙佳佳, 張維溪, 李昌崇. 非外傷性兒童縱隔氣腫64例臨床分析 ［J］.臨床兒科雜志, 2014, 32（8）: 701-704.

［5］ Hasegawa M, Hashimoto K, Morozumi M, et al. Spontaneous pneumomediastinum omplicating pneumonia in children infected with the 2009 pandemic influenza A （H1N1） virus ［J］. Clin Microbiol Infect, 2010, 16（2）: 195-199.

［6］ Udupa S, Hameed T, Kovesi T. Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema associated with pandemic （H1N1） influenza in three children ［J］. CMAJ, 2011, 183（2）: 220-222.

［7］ Patra PK, Nayak US, Sushma TS. Spontaneous pneumomediastinum in H1N1 infection. Indian Pediatr ［J］. 2011, 48（12）: 976-977.

［8］ 丁小芳, 鐘禮立, 張兵, 等. 兒童塑形性支氣管炎9例臨床特征及病原學(xué)分析［J］. 中國當代兒科雜志, 2014, 16（7）, 729-733.

［9］ Zhang J, Kang X. Plastic bronchitis associated with influenza virus infection in children: a report on 14 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol［J］. 2015, 79（4）: 481-486.

［10］ 鐘禮立, 梁沫, 謝樂云, 等. 腺病毒肺炎12例臨床分析 ［J］. 臨床兒科雜志, 2011, 29（8）: 724-727.

【中圖分類號】R725.6

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-016X（2016）03-0025-03

收稿日期：2016-02-25

通訊作者：張兵，E-mail：zhangbing1959@aliyun.com

Diagnosis and prognosis of non-traumatic pneumomediastinum in children

Zeng Sai-zhen, Zhou Miao, Hu Xian, Wang Tao, Zhang Bing, Yu Tian
（The FirstAffiliated Hospital of Hunan Normal University, Hunan Provincial People’s Hospital, Changsha 410005, China）

［Abstract］Objective To investigate the causes, clinical characteristics, treatment and prognosis of non-traumatic pneumomediastinum （PM） in children. Methods A retrospective analysis of the clinical data of children diagnosed with non-traumatic PM in Hunan provincial People’s Hospital from Jan 2011 to Dec 2015 was performed. Results A total of 33 patients with nontraumatic pneumomediastinum （PM） were collected. The median age of patients was 30. 0 （IQR 14. 0-69. 0） months, and the median length of stay in hospital was 13. 0 （IQR 9. 5-19. 5）d. The common causes of PM were severe pneumonia, foreign body inspriration, asthma and spontaneous pneumomediastinum. Viruses were the common etiologies of severe pneumonia, including adenovirus （8 cases） and influenza virus （4 cases）. Clinical manifestations included cough, shortness of breath, cyanosis, subcutaneous emphysema and pneumothorax. Seventy-eight point eight percent （26/33） of patients with non traumatic pneumomediastinum were admitted to pediatric intensive care unit, and most of cases performed mediastinal air drainage and had favorable prognosis. No significant differences was observed in causes of disease, clinical features, treatment and prognosis between different age groups. Conclusion The common causes of non-traumatic pneumomediastinum in children were severe pneumonia, especially viruses infection. The treatment should be focused on dealing with primary diseases as well as symptomatic treatment by mediastinal air drainage.

［Key words］pneumomediastinum； etiology； diagnosis； therapy； prognosis； child