后腹腔鏡下單純腎腫瘤剜除術(shù)治療腎嗜酸樣細(xì)胞腺瘤的臨床觀察

張立進(jìn)，張士偉，趙曉智，劉光香， 紀(jì)長威，孟凡青，郭宏騫

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院：1.泌尿外科，2.病理科，江蘇 南京　210008)

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·臨床研究·

后腹腔鏡下單純腎腫瘤剜除術(shù)治療腎嗜酸樣細(xì)胞腺瘤的臨床觀察

張立進(jìn)1，張士偉1，趙曉智1，劉光香1， 紀(jì)長威1，孟凡青2，郭宏騫1

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院：1.泌尿外科，2.病理科，江蘇 南京210008)

摘要：目的探討腎嗜酸樣細(xì)胞腺瘤(RO)的臨床、病理特征及評估后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)對于此病的療效和預(yù)后。方法回顧性分析2010年3月至2012年10月于我科接受后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)治療的15例腎嗜酸樣細(xì)胞腺瘤患者的臨床資料，其中男9例、女6例；中位年齡51(34～72)歲；腫瘤位于左腎10例，右腎5例；腎上極7例，中極3例，下級5例；腫瘤中位直徑3.7(2.2～5.6)cm，遠(yuǎn)離集合系統(tǒng)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床分期為T1a ～ T1b。結(jié)果所有患者腫瘤均被成功剜除，手術(shù)平均時(shí)間為(130±13)min。11例患者術(shù)中行腎動脈阻斷，中位阻斷時(shí)間為25(21～27)min；中位出血量為175(87～251)mL，未輸血。術(shù)后平均住院時(shí)間(7±1.3)d，期間無繼發(fā)出血、慢性腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理均提示腎嗜酸樣細(xì)胞腺瘤，免疫組織化學(xué)染色為：Cytokeratin(+)、EMA(+)、PAX8(+)、Vimentin(-)。術(shù)后平均隨訪19.5(16 ～ 28)個(gè)月，術(shù)后復(fù)查示患者均無瘤生存，無腫瘤組織殘留或復(fù)發(fā)。結(jié)論RO作為一種十分少見的良性腎臟病變，其臨床及CT等影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特征性，必須依靠病理檢查確診。后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)治療腎嗜酸樣細(xì)胞腺瘤是安全有效的，且預(yù)后良好，但仍需要密切隨訪。

關(guān)鍵詞：后腹腔鏡；腎腫瘤；剜除術(shù)；腎嗜酸樣細(xì)胞腺瘤

腎嗜酸細(xì)胞腺瘤(renal oncocytoma，RO)是一種來源于遠(yuǎn)曲小管和集合管的良性腫瘤，本病較少見，發(fā)生率僅次于腎血管平滑肌脂肪瘤，約占腎臟疾病的12%，臨床上大多數(shù)為偶然發(fā)現(xiàn)[1]。目前，對該病的治療以手術(shù)治療為主，根治性腎切除或者保留腎單位的手術(shù)是較為理想的手術(shù)治療方法。本文回顧性研究分析了15例RO患者，均采用后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)成功治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院自2010年3月至2012年10月收治的15例RO患者，其中男9例、女6例；平均年齡(51±12)歲。所有患者無臨床特異表現(xiàn)，均為體檢時(shí)B超或者CT發(fā)現(xiàn)腎臟實(shí)質(zhì)性占位。腫瘤直徑2.2～5.6 cm，平均(3.7±1.4)cm，腫瘤直徑>4 cm 3例，余均<4 cm。其中左腎上極4例，右腎上極3例，左腎中極3例，左腎下極3例，右腎下極2例，所有腫瘤均為單發(fā)。患者術(shù)前均行患側(cè)腎小球率過濾(glomerular filtration rate，GFR)檢查，術(shù)前平均GFR(52±9)mL/min，均未見明顯異常。

1.2影像學(xué)資料15例患者術(shù)前均行B超、CT等檢查證實(shí)腎臟腫瘤存在，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有腫瘤均位于腎臟外周，呈外向性生長，且遠(yuǎn)離集合系統(tǒng)，其中5例腫瘤偏腎臟腹側(cè)，余均生長于腎臟背側(cè)。B超提示腫物呈圓形或橢圓形，腫物內(nèi)部為實(shí)質(zhì)不均的等回聲團(tuán)塊。彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)示：腫塊周邊血流信號豐富，呈“抱球征”，其內(nèi)可見散在血流信號。CT可見腫瘤包膜完整，邊界清楚，增強(qiáng)后可見腫瘤邊緣明顯強(qiáng)化，腫塊中央不規(guī)則強(qiáng)化，部分可見不規(guī)則瘢痕灶，延遲期中央瘢痕區(qū)范圍縮小(圖1)。

圖1同一腎嗜酸細(xì)胞腺瘤患者術(shù)前及術(shù)后CT表現(xiàn)

A:術(shù)前CT增強(qiáng)掃描可見右腎中極實(shí)質(zhì)內(nèi)一圓形腫瘤，直徑約1.7 cm，其內(nèi)可見明顯不均勻強(qiáng)化，瘤體中央內(nèi)可見一不規(guī)則瘢痕灶；B、C：延遲期(B)與排泄期(C)呈現(xiàn)稍低密度影，中央瘢痕灶稍減小，瘤體與周邊正常腎實(shí)質(zhì)邊界尚清；D:術(shù)后增強(qiáng)CT顯示病灶區(qū)未見明顯異常強(qiáng)化，箭頭所指為腫瘤所在區(qū)域。

1.3手術(shù)方法所有患者均于全麻下行后腹腔鏡下單純腎腫瘤剜除術(shù)，術(shù)中情況：術(shù)前予患者留置導(dǎo)尿，全身麻醉生效后，患者取健側(cè)臥位，腰部墊高后行頭低腳低側(cè)身位。分別于腋中線髂嵴上方2 cm處做皮膚切口，手指鈍性分離腹膜后脂肪，放置自制橡膠充氣球。人工注射氣體約500 mL，待腰部明顯鼓起后放空氣體，完整取出充氣球，留置腹腔鏡。在腔鏡監(jiān)視引導(dǎo)下分別于12肋下腋后線、腋前線穿刺放置5 mm或10 mm個(gè)Trocar。根據(jù)本中需要，另置一個(gè)5 mm Trocar 用于助手輔助操作。在電視鏡監(jiān)視下，進(jìn)入腎周脂肪囊，分離腎周組織，顯露腎臟和腫瘤，充分游離腎臟動靜脈，留置腎動脈束帶，為阻斷腎動脈血流做準(zhǔn)備。在距瘤體0.5～1 cm正常腎組織處以電凝鉤或超聲刀在腎臟表面標(biāo)出切除范圍，采用腎動脈阻斷夾阻斷腎臟動脈后，延腫瘤假包膜分離正常腎臟，行腎腫瘤剜除術(shù)。在開始剜除階段，如果出血過多，則行腎動脈阻斷，以減少出血，如整個(gè)剜除過程中出血量不多，則不行腎動脈阻斷。剜除結(jié)束后，對腫瘤創(chuàng)面較小部位的出血點(diǎn)我們進(jìn)行電凝止血，而對較寬的靜脈出血和/或較大的動脈出血點(diǎn)，則予以2-0薇蕎連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)。確認(rèn)縫合處無出血后，取出腎動脈阻斷夾，恢復(fù)腎臟血流，記錄熱缺血時(shí)間。采用專用標(biāo)本取出器取出腫瘤后，留置乳膠引流管。手術(shù)完成后再行超聲造影，確定腫瘤組織無殘留。

1.4術(shù)后隨訪術(shù)后定期復(fù)查雙腎B超、增強(qiáng)CT及GFR，1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，之后每6個(gè)月復(fù)查1次。

2結(jié)果

15例患者均成功行后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放，手術(shù)平均時(shí)間為(130±13)min，中位出血量為175(87～251)mL，術(shù)中均未輸血。腎動脈中位阻斷時(shí)間為25(21～27)min。術(shù)后平均出院時(shí)間(7±1.3)d，無繼發(fā)出血、慢性腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第1、3、6個(gè)月復(fù)查CT或B超，均未見腫瘤復(fù)發(fā)，并行GFR檢查，患腎GFR(53.6±5)mL/min，與術(shù)前GFR(52±9)mL/min比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后病理均提示腎嗜酸樣細(xì)胞腺瘤，實(shí)體腫瘤直徑2.5～7.2 cm，所有腫瘤均見假包膜，4例腫瘤累及但未穿透包膜，余均局限于包膜內(nèi)，腫瘤切緣陰性率100%。HE染色可見胞質(zhì)內(nèi)富含線粒體，有豐富的嗜酸顆粒，免疫組化示：細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)強(qiáng)陽性7例，陽性3例，弱陽性(散在陽性)2例；上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)強(qiáng)陽性12例，陽性3例；配對盒基因8(paired box gene 8，PAX8)強(qiáng)陽性8例，陽性3例，弱陽性(散在陽性)4例；波形蛋白Vimentin均為陰性(圖2)。

圖2腎嗜酸細(xì)胞腺瘤患者術(shù)后病理HE及免疫組化染色

A:嗜酸性細(xì)胞彌漫性分布，其內(nèi)尚可見典型包膜結(jié)構(gòu)(HE，×100)；B:胞質(zhì)內(nèi)可見豐富嗜酸性顆粒，細(xì)胞核大小均一，腫瘤細(xì)胞呈腺體樣結(jié)構(gòu)排列(HE，×200)；C:腫瘤細(xì)胞中CK位于細(xì)胞膜中呈彌散陽性表達(dá)(EnVision法， ×200)；D: 腫瘤細(xì)胞中EMA于細(xì)胞膜中呈強(qiáng)陽性表達(dá)(EnVision法,×200)；E:腫瘤組織PAX8于細(xì)胞核呈彌漫陽性表達(dá)(EnVision法，×200)；F: 腫瘤組織內(nèi)Vimentin于胞質(zhì)內(nèi)呈陰性表達(dá)(EnVision法，×200)。

3討論

作為一種臨床上較少見的良性腎臟腫瘤，腎嗜酸細(xì)胞腺瘤自1942年ZIPPL首次報(bào)道，直至KLEIN于1976年正式報(bào)道后，才正式被公眾認(rèn)識為一種腎臟良性病變[2]。雖然到目前為止，此病在世界范圍內(nèi)已累計(jì)報(bào)道超過千例，但國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)道仍有限。RO的病因至今不明，臨床表現(xiàn)無特異性，少數(shù)有肉眼血尿、高血壓等腎功能損害表現(xiàn)。本病以男性發(fā)病較多，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病男女比例約為3∶1，腫瘤單側(cè)的發(fā)生率為82%～94%[3]。本組研究男女發(fā)病率較文獻(xiàn)報(bào)道高，但均為單側(cè)發(fā)病，因病例數(shù)較少，故男女及單側(cè)發(fā)病率比文獻(xiàn)報(bào)道稍高。

雖然CT等影像學(xué)檢查對于RO的診斷尚無絕對特異性，有時(shí)甚至無法和腎癌等惡性病變相鑒別，但到目前為止，CT或B超檢查對于術(shù)前RO的診斷仍具有一定的臨床意義。文獻(xiàn)研究報(bào)道認(rèn)為，如果出現(xiàn)如下CT表現(xiàn)則高度考慮RO：①腫瘤位于腎臟皮質(zhì)，且包膜完整，界限清晰；②平掃時(shí)呈均勻低密度，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，缺乏出血、壞死等征象；③增強(qiáng)時(shí)瘤體中央出現(xiàn)不規(guī)則形狀瘢痕區(qū)，且腫瘤直徑越大，瘢痕出現(xiàn)的頻率越高；④瘤體內(nèi)可出現(xiàn)鈣化，無腎靜脈侵犯或淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4]。但相比CT而言，RO的B超典型表現(xiàn)較少，7%～25%的患者 B超檢查可見星形強(qiáng)回聲，雖然偶爾在腎細(xì)胞癌中也能見到，但研究認(rèn)為這種星型表現(xiàn)是腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的特征性改變，有此特征性改變時(shí)應(yīng)高度考慮腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的可能[5]。雖然目前無法根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)明確診斷腎嗜酸細(xì)胞腺瘤。但根據(jù)典型的影像學(xué)表現(xiàn)考慮本病時(shí)，可建議患者行穿刺活檢，明確診斷。

通常情況下，RO通過病理檢查可確診。肉眼下觀，實(shí)體腫瘤標(biāo)本呈棕黃色，質(zhì)地均勻，無出血、壞死，可具有完整假包膜。本組所有腫瘤均可見假包膜存在，雖然有4例腫瘤侵犯假包膜，但未穿透假包膜，余瘤體均局限于包膜內(nèi)。光鏡下，可見腫瘤細(xì)胞形態(tài)均一，含豐富的嗜酸性顆粒，可分為實(shí)性片狀、 腺泡狀和混合性三種類型。而電鏡下腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的一個(gè)重要特征是含大量均一、圓形的線粒體，除此之外，還可見大量高爾基體和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，并且在胞質(zhì)中發(fā)現(xiàn)少量的微泡。免疫組化在鑒別RO與腎癌方面具有重要意義，RO的免疫組化典型表現(xiàn)為Cytokeratin和EMA陽性，Hale鐵染色與Vimentin陰性[6]。本組病例中，除PAX8外，余所有指標(biāo)表現(xiàn)均與文獻(xiàn)報(bào)道相符，本組報(bào)道中PAX8指標(biāo)在所有標(biāo)本中均呈陽性，部分顯示為強(qiáng)陽性，雖然PAX8指標(biāo)在鑒別RO與其他腎臟腫瘤方面特異性不高，但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PAX8在鑒別RO的敏感性可達(dá)83%[7]。值得注意的是，本病需與嫌色腎細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌等腎臟惡性病變相鑒別，特別是嗜酸性嫌色腎細(xì)胞癌和顆粒狀的腎細(xì)胞癌。鑒別手段上除使用HE染色和電鏡等方法鑒別外，免疫組化或者分子病理在上述病例的鑒別診斷中具有重要意義。

目前研究表明腎嗜酸細(xì)胞腺瘤是一種良性腫瘤，5年生存率可達(dá)100%[8]。雖然極少數(shù)病例可出現(xiàn)血管侵犯和包膜或周圍軟組織，然而研究發(fā)現(xiàn)這一改變對于RO的預(yù)后并無影響[9]。本組患者術(shù)后平均隨訪19.5月，均達(dá)到無瘤生存，且術(shù)后未見腫瘤復(fù)發(fā)、腎功能不全及其他相關(guān)并發(fā)癥。因此從RO的良性生物學(xué)行為來看，治療上如能明確診斷，對于早期腫瘤應(yīng)盡量采取腎部分切除或腫瘤剜除術(shù)，避免不必要的腎切除。但遺憾的是在大多數(shù)情況下，根治性腎切除術(shù)仍是其最常見的治療方式，顯然存在過度治療。

與傳統(tǒng)腎腫瘤根治性切除術(shù)相比，腎腫瘤剜除術(shù)等保留腎單位手術(shù)更易為患者所接受，尤其對于小的良性腫瘤、孤立腎腫瘤等患者更加有意義。雖然目前對于剜除術(shù)過程中手術(shù)切緣的安全性問題仍存有爭議，但研究認(rèn)為這與腫瘤是否存有完整假包膜有關(guān)。相關(guān)研究證實(shí)對于直徑小于4 cm的T1a期腎腫瘤，腎腫瘤剜除術(shù)與根治性切除術(shù)的遠(yuǎn)期手術(shù)效果相當(dāng)，10年生存率可達(dá)91%～98%[10]。我科在腎腫瘤剜除手術(shù)方面開展較早，積累了一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也提出了將直徑大于4 cm的T1b期腎腫瘤也納入剜除術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)，隨訪研究發(fā)現(xiàn)，其遠(yuǎn)期效果較根治術(shù)無顯著差異[11]。因此，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)結(jié)果的提示，本組腫瘤呈外向性生長，且遠(yuǎn)離集合系統(tǒng)。我們認(rèn)為均可行腎腫瘤剜除手術(shù)，相關(guān)隨訪結(jié)果也符合我們的預(yù)期。

自1993年KERBLE首次成功實(shí)施腹腔鏡下腎癌根治性切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科得到了廣泛應(yīng)用。而與經(jīng)腹腔途徑相比，后腹腔途徑患者創(chuàng)傷更小、操作簡單，且在某些情況下可不阻斷腎血流，最大限度較小腎功能損害。DESAI等[12]研究認(rèn)為，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)須保證腎熱缺血時(shí)間最多不超過30 min。本組患者中，只有4例患者在整體剜除過程中出血量較少，沒有進(jìn)行腎動脈阻斷，其他11例患者均進(jìn)行了腎動脈阻斷。其中位腎臟熱缺血時(shí)間為25(21～27)min，較文獻(xiàn)報(bào)道稍低，最大限度的保護(hù)了正常腎臟功能。且本組患者腎臟腫瘤均存在完整假包膜，雖然未出現(xiàn)腫瘤包膜與周圍腎實(shí)質(zhì)粘連緊密的情況，但根據(jù)我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)發(fā)生上述情況下時(shí)，可轉(zhuǎn)行腎部分切除術(shù)。本組腫瘤病理顯示切緣陰性率達(dá)100%，雖然有4例腫瘤累及但未穿透包膜，但其仍局限于包膜內(nèi)部，一定程度上仍能夠保證瘤控。因此，我們認(rèn)為只要腫瘤術(shù)前提示具有完整包膜，且尚未累及集合系統(tǒng)時(shí)，均可嘗試行保留腎單位的腎腫瘤剜除術(shù)。

綜上所述，RO作為一種腎臟的良性病變，其影像學(xué)表現(xiàn)無絕對特異性，絕大部分患者需經(jīng)病理確診，但尚凡術(shù)前檢查考慮RO患者，情況允許下均應(yīng)首選保留腎單位手術(shù)治療。后腹腔鏡手術(shù)在治療腎腫瘤方面已取得顯著療效，對于本組RO的手術(shù)治療均取得滿意效果，但本組病例數(shù)較少，仍需較多相關(guān)病例觀察研究。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-06-17修回日期：2015-09-25

通訊作者:郭宏騫，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師.E-mail:dr.ghq@gmail.com

作者簡介:張立進(jìn)(1990-)，男(漢族)，碩士研究生.研究方向：泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤.E-mail:stzlj913729553@163.com

中圖分類號:R692.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.02.006

A clinical observation of simple enucleation for therenal oncocytoma by a retroperitoneal route

ZHANG Li-jin1, ZHANG Shi-wei1, ZHAO Xiao-zhi1, LIU Guang-xiang1, JI Chang-wei1, MENG Fan-qing2, GUO Hong-qian1

(1.Department of Urology，2.Department of Pathology, Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University, Nanjing 210008, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinicopathological characteristics of renal oncocytoma(RO) and evaluate the clinical efficacy and prognosis of enucleation by retroperitoneal laparoseope.MethodsClinical data of 15 RO patients treated with retroperitoneal laparoseope during Mar.2010 to Oct.2012 were retrospectively analyzed.The patients included 9 male and 6 female, and the average age was 51(34-72)years.Of all tumors, 10 were located in the left kidney, and 5 in the right kidney; 7 were located at the upper pole, 5 at the lower pole, and 3 at the middle pole.The median diameter was 3.7(2.2-5.6)cm.All tumors were distant from the collecting system, with no distant metastasis.The clinic stage were T1a-T1b.ResultsEnucleation was successfully performed in all cases.The mean operation time was(130±13) min.Renal arteries were blocked in 11 patients, with a median blocking time of 25(21-27) min.The median blood loss was 175(87-251) mL, with no need for blood transfusion.The mean time of hospital stay was(7±1.3) days, and no secondary hemorrhage and chronic renal insufficiency occurred.Postoperative pathology showed that all cases were RO, and immunohistochemical staining: Cytokeratin(+), EMA(+), PAX8(+), Vimentin(-).During the follow-up of 16-28 months(mean 19.5 months), no local residual tumor or recurrent tumor was observed.ConclusionsAs a benign renal lesion, RO is a rare neoplasm without specific clinical and CT imaging features.The final diagnosis depends on pathological examination.The enucleation by the way of retroperitoneal laparoseope is both safe and effective.Although the prognosis is good, long-term follow-up is still needed.

KEY WORDS:retroperitoneal laparoseope; kidney neoplasms; enucleation; renal oncocytoma