改良后與傳統(tǒng)腹腔鏡腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效比較

臧光炬，張成輝，呂　強(qiáng)，李　杰，孟小鑫，宋寧宏，華立新，王增軍，殷長(zhǎng)軍

(1.江蘇省泗洪縣中醫(yī)院泌尿外科,江蘇宿遷　223900; 2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,江蘇南京　210029)

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·臨床研究·

改良后與傳統(tǒng)腹腔鏡腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效比較

臧光炬1,2，張成輝1，呂強(qiáng)2，李杰2，孟小鑫2，宋寧宏2，華立新2，王增軍2，殷長(zhǎng)軍2

(1.江蘇省泗洪縣中醫(yī)院泌尿外科,江蘇宿遷223900; 2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,江蘇南京210029)

摘要：目的探討改良后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效。方法回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2006年2月至2014年1月58例乳糜尿患者的臨床資料，其中男38例，女20例。年齡34～75歲，平均年齡(53.4±14.0)歲，平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)為18.5 kg/m2。病程為1～7年，臨床表現(xiàn)為“牛奶樣”乳糜尿。術(shù)前采用美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分均為Ⅱ級(jí)。采用改良后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)36例，傳統(tǒng)后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)22例，比較兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛指數(shù)、術(shù)后腎小球?yàn)V過率損失、術(shù)后血紅蛋白及白蛋白改善情況。結(jié)果共58例手術(shù)均順利完成。改良組平均手術(shù)時(shí)間(85.6±21.4)min，術(shù)后臥床時(shí)間(1.72±0.8)d，術(shù)后疼痛指數(shù)(1.5±0.6)分，術(shù)后住院時(shí)間(6.9±1.5)d；傳統(tǒng)組平均手術(shù)時(shí)間(137.4±44.8)min，術(shù)后臥床時(shí)間(3.41±1.1)d，術(shù)后疼痛指數(shù)(3.9±1.4)分，術(shù)后住院時(shí)間(8.7±1.7)d；兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0．001)。改良組腎小球?yàn)V過率損失顯著低于傳統(tǒng)組[(4.9±2.0)vs.(8.2±2.9) mL/min, P<0.001]，兩組血紅蛋白及白蛋白變化無明顯差異(P=0.674)。隨訪11～130個(gè)月，兩組均未見復(fù)發(fā)，無明顯并發(fā)癥及腎下垂發(fā)生，兩組的治愈率均為100%。結(jié)論改良后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并減輕患者術(shù)后疼痛及減少術(shù)后腎功能損失，治療效果較好。

關(guān)鍵詞：乳糜尿；改良；后腹腔鏡；手術(shù)

乳糜尿是泌尿外科常見疾病，但其病因復(fù)雜，常見于絲蟲病晚期并發(fā)癥，絕大多數(shù)由班氏絲蟲病引起[1]。臨床上治療乳糜尿最有效的方法是腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)(retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection, RRPLD)[2-3], 近些年隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿逐漸發(fā)展成熟。我們?cè)诖嘶A(chǔ)上進(jìn)行改良，并將其改良術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析我院2006年2月至2014年1月期間行后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)的乳糜尿患者的相關(guān)資料共58例，其中男38例，女20例；年齡34～75歲，平均年齡(53.4±14.0)歲；平均體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)為18．5 kg/m2?；颊卟〕虨?～7年，臨床表現(xiàn)為“牛奶樣”乳糜尿。

研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：選取經(jīng)乙醚試驗(yàn)及蘇丹Ⅲ染色行乳糜定性為陽性者，并經(jīng)膀胱鏡行定位診斷明確后，無手術(shù)禁忌及其他基礎(chǔ)疾病。采用改良后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)36例，傳統(tǒng)后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)22例。術(shù)前采用美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)評(píng)分均為Ⅱ級(jí)。此外，術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況參照改良的Clavien分級(jí)系統(tǒng)[4],患者疼痛情況評(píng)估參考BRS-6疼痛行為量表。

研究由專門人員采用統(tǒng)一的統(tǒng)計(jì)表進(jìn)行資料收集，結(jié)合住院資料、電話及門診隨訪資料。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括：①患者的年齡、性別、體重、身高等一般情況；②患者術(shù)前資料,術(shù)前乳糜尿的定位診斷、血紅蛋白值、白蛋白值以及腎小球?yàn)V過率等；③術(shù)中情況，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥；④術(shù)后情況，術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白值、白蛋白值、腎小球?yàn)V過率、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后有無復(fù)發(fā)及腎下垂的發(fā)生等。

1.2手術(shù)方法

1.2.1分組標(biāo)準(zhǔn)所有患者尿液檢查中乙醚試驗(yàn)及蘇丹Ⅲ染色均為陽性，并于高脂飲食后，通過膀胱鏡檢查行定位診斷，其中左側(cè)43例，右側(cè)15例。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組：分別為改良后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)組(改良組)和傳統(tǒng)后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)組(傳統(tǒng)組)。兩種手術(shù)方式的為隨機(jī)選擇，且由同一主刀操作完成。

1.2.2改良手術(shù)步驟患者全麻后，取健側(cè)臥位。于腋后線肋緣下、腋中線髂嵴上2 cm、腋前線肋緣下分別置入穿刺套管。常規(guī)建立腹膜后腔。使用超聲刀從背側(cè)在近腎門附近游離腎周脂肪，充分游離淋巴管周圍疏松結(jié)締組織，完全暴露淋巴管，使用鈦夾或Hamlock夾閉，并使用超聲刀予以離斷。位于腎動(dòng)脈和靜脈間的淋巴管較易遺漏，應(yīng)仔細(xì)分離、結(jié)扎、離斷。再從腹側(cè)游離腎門處脂肪囊，并將腹側(cè)膨大淋巴管予以結(jié)扎斷離，聯(lián)合使用超聲刀及分離鉗將腎蒂血管“骨骼化”，進(jìn)而游離輸尿管上段2～4 cm，并結(jié)扎剪斷其周圍淋巴管，使得腎動(dòng)脈、腎靜脈及輸尿管上段充分裸露，完全與腰大肌、腹膜及大血管分離開來。我們僅僅游離了腎門周圍及腎下極的脂肪囊，保留腎蒂以上的脂肪囊、腎上極等與腹壁、膈肌相連。術(shù)畢腹膜后置橡皮引流管。

1.2.3傳統(tǒng)手術(shù)步驟傳統(tǒng)術(shù)式之前與改良術(shù)式相同。找到腎臟后，沿腎纖維膜外自下而上、自后向前完全游離腎臟，使其成“裸體"，然后逐個(gè)結(jié)扎腎臟內(nèi)側(cè)及腎蒂周圍淋巴管。腎臟腹側(cè)、背側(cè)、腎動(dòng)靜脈之間以及輸尿管上段周圍的膨大淋巴管均使用鈦夾予以結(jié)扎，并使用超聲刀予以離斷。最后用7號(hào)線將腎臟背側(cè)上極固定于腰大肌，以防止腎下垂的發(fā)生。術(shù)后要求患者臥床休息至少72 h。

術(shù)后每隔3個(gè)月對(duì)患者通過抽血化驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行一次營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。術(shù)后第1年每隔3個(gè)月進(jìn)行乳糜定性的檢查。術(shù)后每隔3個(gè)月行B超檢查了解有無腎下垂的出現(xiàn)。改良組術(shù)后隨訪時(shí)間3～103個(gè)月(平均40個(gè)月)，傳統(tǒng)組術(shù)后隨訪時(shí)間12～88個(gè)月(平均41個(gè)月)。

2結(jié)果

傳統(tǒng)組及改良組患者術(shù)前基本情況詳見表1，比較可見兩組患者術(shù)前基本情況均無顯著性差異。共58例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無輸血，無轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后當(dāng)天兩組患者乳糜尿均消失，尿液乳糜定性檢查均為陰性。改良組手術(shù)時(shí)間50～128 min，傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間61～195 min，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分及術(shù)后住院時(shí)間方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0．001，表2)。

術(shù)后隨訪11～130個(gè)月，兩組均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥或復(fù)發(fā)。術(shù)后每隔3個(gè)月行立臥位B超檢查，兩組均未出現(xiàn)腎下垂。通過對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后的血液化驗(yàn)來評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況。此外，比較了術(shù)前、術(shù)后的腎小球?yàn)V過率、血紅蛋白及白蛋白的變化程度:改良組腎小球?yàn)V過率損失顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.001)，兩組血紅蛋白及白蛋白的變化無明顯差異(表3)。

GFR：腎小球?yàn)V過率。

3討論

乳糜尿是泌尿外科常見的疾病，可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年居多。其病因主要有非寄生蟲性和寄生蟲性，后者是最主要病因，乳糜尿絕大多數(shù)由于絲蟲病所致，是班氏絲蟲感染后常見的晚期并發(fā)癥。全世界大約有1.2億人感染淋巴性絲蟲病[5]。目前乳糜尿治療主要分為兩類：保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括臥床休息、低脂飲食、大量飲水、減輕體力勞動(dòng)、使用藥物等[6]，適用于臨床癥狀較輕或者是患者一般情況差、不能耐受手術(shù)治療者。近些年，通過手術(shù)方式治療乳糜尿逐步得到推廣，包括內(nèi)鏡下硬化劑療法和腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)。目前內(nèi)鏡下常用的硬化劑有硝酸銀、聚維酮碘、N-丁基-2-氰基丙烯酸酯以及造影劑等。雖然內(nèi)鏡下腎盂灌注易被患者接受，但復(fù)發(fā)率高，且易出現(xiàn)并發(fā)癥，如疼痛不適、急性輸尿管壞死、腎絞痛、肝腎功能衰竭以及腎臟乳頭狀壞死等，因而該方法在臨床上的使用率逐漸下降。其他手術(shù)治療乳糜尿的手段還包括淋巴靜脈吻合術(shù)、自體腎移植術(shù)等，但因術(shù)式復(fù)雜或手術(shù)療效差而難以普及[7]。

目前腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)是公認(rèn)的治療乳糜尿的術(shù)式，包括開放術(shù)式和腹腔鏡術(shù)式。但開放手術(shù)損傷較大，恢復(fù)慢，且術(shù)中易使淋巴管遺漏結(jié)扎，復(fù)發(fā)率較高。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)逐步得到廣泛應(yīng)用。1995年CHIU 等[8]成功進(jìn)行了第1例腹腔鏡手術(shù)治療伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的乳糜尿患者，術(shù)后尿乳糜迅速轉(zhuǎn)陰性，且隨訪兩年無復(fù)發(fā)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。2005年，ZHANG等[9]報(bào)道了41例經(jīng)后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿，并將其與開放手術(shù)比較，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)較開放術(shù)式具有非常顯著的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)除了手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，且通過腹腔鏡的放大作用，方便在更清晰的視野下結(jié)扎腎動(dòng)脈、腎靜脈周圍和輸尿管近的細(xì)小淋巴管，不會(huì)遺漏結(jié)扎淋巴管而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)由張旭等[3]于2003年首次報(bào)道后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿取得成功，此后該術(shù)式逐漸得到開展。

隨著腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越普遍和成熟，故腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)逐漸取代了保守治療及開放術(shù)式的手術(shù)治療。此外，乳糜尿患者因?yàn)殚L(zhǎng)期蛋白丟失導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀況較差、貧血等狀況，手術(shù)耐受性較差，因而腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)應(yīng)該更適用于乳糜尿患者。后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)重要步驟包括充分游離并離斷腎周圍、輸尿管上段及腎盂周圍、腎蒂血管周圍的淋巴管，并進(jìn)行腎固定術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)需要充分游離腎周脂肪囊，從而導(dǎo)致腎周與周圍疏松結(jié)締組織完全游離開來，容易導(dǎo)致術(shù)后腎下垂的發(fā)生。因而術(shù)中需要實(shí)施腎臟固定術(shù)，即將腎臟縫合并固定于腰大肌表面，且術(shù)后患者需絕對(duì)臥床至少72 h。本研究中傳統(tǒng)組患者均行腎固定術(shù)，并且至少絕對(duì)臥床72 h。這樣既增加住院時(shí)間，也提高臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)由于將腎臟縫于腰大肌，增加患者疼痛不適。針對(duì)這些問題，近些年改良術(shù)式治療乳糜尿逐漸開展[10-11]，對(duì)此我們也開展相關(guān)研究。

有尸體解剖研究得出[12]，右腎前組輸出淋巴管經(jīng)下腔靜脈的前方傳輸于從左腎靜脈延伸至主動(dòng)脈分叉高度的淋巴結(jié)，而后組淋巴管伴隨腎動(dòng)脈流入下腔靜脈后、腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)；左腎前組輸出淋巴管斜行向腹主動(dòng)脈后淋巴結(jié)走行，而后組淋巴管隨腎動(dòng)脈匯入腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。腎臟表面與其脂肪囊內(nèi)的淋巴管都先匯入腎蒂淋巴管，與腰干、大血管表面沒有淋巴管交通支。ZHANG等[9]研究指出在脂肪囊內(nèi)施行手術(shù)過程中，在除腎門處以外的腎實(shí)質(zhì)與脂肪囊之間未發(fā)現(xiàn)膨大的淋巴管；此外，國(guó)內(nèi)朱慶國(guó)等[14]也指出在腎門周圍及輸尿管上段區(qū)域存在的淋巴管解剖。這些為我們技術(shù)上的改進(jìn)提供理論依據(jù)，從而可以僅僅游離腎門周圍脂肪囊及輸尿管上段周圍脂肪，而不必像傳統(tǒng)手術(shù)那樣分離整個(gè)腎臟。

通過研究，我們發(fā)現(xiàn)改良組在手術(shù)時(shí)間、患者術(shù)后臥床時(shí)間、疼痛評(píng)分及住院時(shí)間方面均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P均<0.001)，且在預(yù)后方面改良組腎小球?yàn)V過率損失顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.001)。此外，術(shù)后預(yù)后情況比較顯示，兩種術(shù)式在血紅蛋白和白蛋白的變化方面無明顯差異，但是傳統(tǒng)組腎小球?yàn)V過率的下降顯著高于改良組(P<0.001)，可見改良術(shù)式對(duì)腎臟造成的損傷較小，從而減少對(duì)腎功能的影響。兩組術(shù)后均未見復(fù)發(fā)，無腎下垂及其他并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，傳統(tǒng)術(shù)式這些劣勢(shì)得到體現(xiàn)，傳統(tǒng)組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后臥床時(shí)間延長(zhǎng)、疼痛評(píng)分較高，且住院時(shí)間延長(zhǎng)。但在改良組中，我們游離腎蒂周圍及輸尿管上段的脂肪囊，未游離腎上極脂肪囊，同時(shí)保留了腎周部分纖維筋膜。此舉保留了腎臟的支撐結(jié)構(gòu)，可以減少腎下垂以及腎蒂血管扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，對(duì)腎臟起到固定作用，避免了傳統(tǒng)術(shù)式的弊端。改良組患者術(shù)后無需絕對(duì)臥床72 h，術(shù)后即可下床活動(dòng)，以縮短術(shù)后臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥，利于恢復(fù)。

本研究進(jìn)一步證實(shí)，相比于傳統(tǒng)術(shù)式，改良后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)后臥床時(shí)間短、術(shù)后疼痛指數(shù)低、住院時(shí)間短、腎功能損失較少等優(yōu)點(diǎn)。此外，改良術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式相似，易于掌握，且避免了腎固定術(shù)，步驟更為簡(jiǎn)單，具有進(jìn)一步推廣的價(jià)值。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-02-02修回日期：2015-09-24

作者簡(jiǎn)介:臧光炬(1982-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，學(xué)士學(xué)位.研究方向：泌尿外科腹腔鏡手術(shù).E-mail：67868363@qq.com

中圖分類號(hào):R69

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.01.010

Comparative study between modified and traditional retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection in the treatment of chyluria

ZANG Guang-ju1,2, ZHANG Cheng-hui1, Lü Qiang2, LI Jie2, MENG Xiao-xin2, SONG Ning-hong2,HUA Li-xin2, WANG Zeng-jun2, YIN Chang-jun2

(1. Department of Urology,Sihong Hospital of Traditional Chinese Medicine, Sihong 223900; 2. Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the efficacy of modified retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection in the treatment of chyluria.MethodsWe retrospectively analyzed 58 cases of chyluria treated during Feb. 2006 and Jan. 2014, including 38 male and 20 female patients, with an average age of (53.4±14.0) (34 to 75) years old and an average body mass index of 18.5 kg/m2. The course of history ranged from 1 year to 7 years. The clinical manifestation was “milk-like” chyluria. All patients were classified II according to American Society of Anesthesiologists (ASA) score before operation. Modified retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection was performed in 36 patients, and traditional disconnection was performed in the other 22 cases. Relevant perioperative and postoperative parameters were compared between the two groups, including mean operation time, postoperative bed stay, hospital stay, postoperative pain index, glomerular filtration rate loss, and the improvement of hemoglobin and albumin. ResultsAll operations were successful. Better results were shown in the modified group in terms of operation time [(85.6±21.4) vs.(137.4±44.8)min], postoperative bed stay [(1.72±0.8) vs. (3.41±1.1)d], postoperative pain index (1.5±0.6) vs.(3.9±1.4) and postoperative hospital stay [(6.9±1.5) vs. (8.7±1.7) d]. There were significant differences between the two groups (all P<0.001). Though there was no difference in hemoglobin and albumin between the two groups (P=0.284 and P=0.674, respectively), there was difference in glomerular filtration rate loss in the modified group and traditional group [(4.9±2.0) vs. (8.2±2.9)mL/min, P<0.001]. During the follow-up of 11 to 130 months, no recurrence, complications or nephroptosis were observed. The cure rate of both groups were 100%.ConclusionModified retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection has the advantages of shorter operation time, postoperative bed stay, hospital stay, as well as less postoperative pain and glomerular filtration rate loss.

KEY WORDS:chyluria; modified; retroperitoneoscopic; operation