介入栓塞治療腎動靜脈畸形(瘺)11例報道并文獻復(fù)習(xí)

李　凱，張　青，趙曉智，徐林峰，張立進，郭宏騫

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，南京大學(xué)泌尿外科學(xué)研究所，江蘇南京　210008)

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·臨床研究·

介入栓塞治療腎動靜脈畸形(瘺)11例報道并文獻復(fù)習(xí)

李凱，張青，趙曉智，徐林峰，張立進，郭宏騫

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，南京大學(xué)泌尿外科學(xué)研究所，江蘇南京210008)

摘要：目的通過分析腎動靜脈畸形影像學(xué)征象并通過介入栓塞治療，提高腎動靜脈畸形的診斷和治療水平。方法回顧性分析2004年4月至2014年12月期間在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院行腎動脈造影和選擇性栓塞治療的11例腎動靜脈畸形患者的臨床資料。通過呈現(xiàn)典型的栓塞前后影像特點，對常見栓塞方法及療效進行討論。結(jié)果11例腎動靜脈畸形患者的影像特點可分為2類：①一個或多個小動脈和一個或多個引流靜脈之間成迂曲血管團狀病灶，共6例；②單個動脈和擴張靜脈間交通，腎動靜脈之間直接形成瘺而無畸形血管團，5例。其中治療后1例患者在栓塞8 d后復(fù)發(fā)，行腎切除后血尿消失，對側(cè)腎功能代償正常；1例患者在栓塞1 d復(fù)發(fā)后加用無水乙醇，隨訪6年無復(fù)發(fā)。結(jié)論選擇性腎動脈造影和栓塞術(shù)是腎動靜脈畸形主要的診斷和治療方法，組合使用栓塞材料較使用單一栓塞材料臨床效果更好，但仍需要密切隨訪。

關(guān)鍵詞:腎動靜脈畸形；腎動脈造影；介入栓塞；金屬螺圈；血尿

腎動靜脈畸形是腎臟動、靜脈之間在毛細血管水平外形成的一種異常交通[1]。血尿是腎動靜脈畸形最常見的臨床表現(xiàn)，主要是由于泌尿集合系統(tǒng)內(nèi)的血管破裂所致，在大失血情況下會危及生命。近年來，隨著影像診斷水平的不斷提高，該病診斷逐年增多，其治療方法也不斷進步，并涌現(xiàn)了一系列文獻報道。本文結(jié)合我院的一些病例，分析腎動靜脈畸形方面的診治經(jīng)驗。

1資料與方法

1.1臨床資料自2004年4月至2014年12月間，我院共對11例腎動靜脈畸形患者行腎動脈造影征象和選擇性栓塞治療其中男性2例，女性9例；年齡19～63歲，平均(39±5)歲；腎動靜脈畸形位于右側(cè)者 6例，左側(cè)為5例。11例患者均以反復(fù)間歇性全程肉眼血尿為主要癥狀，持續(xù)時間為1周至3年，平均(1.0±0.2)年；9例為突發(fā)大量肉眼血尿，其中3例因血塊致尿潴留。3例伴不同程度的患側(cè)腰腹部脹痛。腹部B超均無陽性發(fā)現(xiàn)。7例患者經(jīng)CT平掃和增強檢查，有異常改變的4例中，3例表現(xiàn)為患側(cè)腎盂高密度影(考慮積血)，1例誤診為腎盂中盞占位(血管造影證實為積血)。2例為獲得性腎動靜脈畸形，其中1例7年前有腎腫瘤射頻消融病史；1例4年前有經(jīng)皮腎鏡病史；其他無腎活檢等其他特殊相關(guān)病史。全部患者三次尿脫落細胞檢查未見異常，全部采用數(shù)字減影血管造影術(shù)(digitalsubtractionangiography，DSA)行選擇性腎動脈造影和栓塞治療。11例患者共隨訪0.5～6年，平均隨訪(2±0.5)年，共2例復(fù)發(fā)。

1.2影像學(xué)征象6例顯示曲張血管畸形改變，扭曲成團，畸形血管團由腎動脈前、后干多個分支參與供血；5例顯示在單個動脈和擴張靜脈間交通，表現(xiàn)為直接動靜脈短路，缺乏畸形小血管(圖1A)。

1.3治療方法11例全部行經(jīng)導(dǎo)管選擇性動脈內(nèi)栓塞，局麻下采用Seldinger技術(shù)股動脈穿刺插管至患腎血管，并行腹主動脈和雙側(cè)腎動脈造影，在了解腎動脈畸形病變的形態(tài)、位置、供血動脈的數(shù)目及直徑后將導(dǎo)管插至供血動脈，選擇合適的栓塞物經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞病變。

2結(jié)果

11例經(jīng)栓塞治療患者腎動脈造影均顯示瘺管閉塞，血尿得到控制。其中有4例患者出現(xiàn)不同程度的栓塞后綜合征，表現(xiàn)為患側(cè)腰痛、低熱、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，經(jīng)臥床休息及對癥處理后緩解，無嚴重并發(fā)癥。2例復(fù)發(fā)患者在動脈造影上都顯示為動靜脈間的直接短路形成瘺。1例患者在栓塞8d后復(fù)發(fā)，行腎切除后血尿立即消失，對側(cè)腎臟代償正常；另外1例栓塞1d后復(fù)發(fā)，后加用無水乙醇栓塞，血尿當天消失，術(shù)后1d恢復(fù)出院。隨訪6年無復(fù)發(fā)。

圖1　腎動靜脈畸形栓塞治療前后DSA影像學(xué)表現(xiàn)

A：治療前(右腎上極可見增多紊亂血管團，成巢狀-箭頭)；B：治療后(乙醇、線圈、明膠海綿栓塞后病灶完全消失)。

3討論

腎動靜脈畸形是腎臟動、靜脈之間在毛細血管水平外形成的一種異常交通。其男女發(fā)生率為1∶3，常累及右腎。在病因?qū)W上將腎動靜脈畸形分為先天性和獲得性兩大類，前者較為少見，在尸檢報告中發(fā)病約為0.04%[2-3]。后者常見病因有創(chuàng)傷性、醫(yī)源性、炎癥性、腫瘤性、自發(fā)性等，其中約75%為醫(yī)源性損傷(最常見為活組織檢查)所致。本研究中僅有2例患者為獲得性腎動靜脈畸形，分別有腎腫瘤射頻消融病史和經(jīng)皮腎鏡病史；其他患者無腎活檢等其他特殊相關(guān)病史。

先天性腎動靜脈畸形以血尿為主要癥狀，約占75%，而獲得性腎動靜脈畸形臨床表現(xiàn)多樣，血尿僅為21%。血尿的嚴重程度與病灶大小無關(guān)，如果病灶緊靠腎盂系統(tǒng)，即使病灶較小的腎動靜脈畸形也可能導(dǎo)致嚴重失血[4]。如果失血快可以形成血塊，進而阻塞輸尿管導(dǎo)致尿路梗阻和腰痛。本組11例均以反復(fù)間歇性全程肉眼血尿為主要癥狀而就診，其中9例為突發(fā)性大量肉眼血尿。

腎動靜脈畸形的診斷主要是通過影像學(xué)檢查進行，常規(guī)的影像學(xué)檢查有超聲、電子計算機X射線斷層掃描技術(shù)(computedtomography，CT)、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)、DSA等，他們都有各自的優(yōu)缺點。其中彩色多普勒超聲具有安全性高、成本低等特點，但是超聲對儀器及技術(shù)水平要求高；本研究中，11例患者全部經(jīng)過超聲檢查，但無1例確診。CT、MRI是近幾年出現(xiàn)的新檢查方法，可清晰顯示大動脈分支處的動靜脈瘺，然而CT、MRI也有檢查耗時長、費用高、無法檢測到小的腎動靜脈畸形等局限性[5]。本研究中7例患者行CT檢查，有異常改變的4例中，3例呈患側(cè)腎盂高密度影(考慮積血)，1例誤診為腎盂中盞占位(血管造影證實為積血)。目前認為DSA是診斷腎動靜脈畸形的金標準[6-7]。DSA可直接觀察和判斷管腔內(nèi)的血流動力學(xué)。尤其是其圖像更清晰可發(fā)現(xiàn)很小的動靜脈瘺，雖然費用高，其地位仍無法改變，本研究中11例均經(jīng)DSA確診。

腎動靜脈畸形的治療主要是解除癥狀的同時盡可能保留腎實質(zhì)功能。本組早期2例僅采用明膠海綿栓塞，均失敗。其中1例考慮瘺口較大，再次栓塞栓塞物易移位，失敗可能性加大，同時考慮患者反復(fù)血尿致重度貧血且已多次輸血，病情較重，予行腎切除。而其他9 例分別將明膠海綿、彈簧圈和無水乙醇幾種栓塞材料聯(lián)合使用，均獲成功，無1例復(fù)發(fā)(圖1B)這表明如何選擇使用栓塞物尤為重要，目前可用的材料有彈簧圈、明膠海綿、無水乙醇等。

根據(jù)本組治療經(jīng)驗及相關(guān)文獻總結(jié)，對常見幾種栓塞材料使用治療經(jīng)驗如下：①明膠海綿在過去是治療腎動靜脈畸形的栓塞首選，但是術(shù)后血尿易復(fù)發(fā)[1]。目前臨床上已經(jīng)很少單獨使用，多與其他栓塞材料聯(lián)合使用。雖然本組11例中僅有2例單獨使用明膠海綿，效果均不理想，但11例中有9例是明膠海綿與其他栓塞材料組合使用，均獲成功。②彈簧圈是治療腎動靜脈畸形最常用的栓塞材料。具有放置后穩(wěn)定性好，遠期栓塞效果確切等特點。然而如果瘺口較大，單獨使用線圈有可能通過瘺口引起誤栓，亦容易出現(xiàn)血管再通，甚至栓塞物被血流沖走[8]。因此在使用彈簧圈時，一般聯(lián)合使用多種栓塞材料，特別是對較大的瘺可選用不同大小的彈簧圈栓塞其供血動脈同時注入無水乙醇使瘺本身的血管壁蛋白變性、閉塞，防止此后側(cè)支循環(huán)形成再發(fā)生靜脈瘺[1-3]。本組9例使用彈簧圈的患者全部是聯(lián)合其他栓塞材料進行栓塞，效果顯著，無1例復(fù)發(fā)。③無水乙醇消融治療腎動靜脈畸形是最近報道的方法，資料顯示使用無水乙醇栓塞病灶以及改善腎素依賴性高血壓癥狀效果顯著。它是基于血管周圍壞死，內(nèi)皮損傷，動脈痙攣和紅細胞沉積導(dǎo)致血管阻塞而達到消融病灶的目的[1-2]。以往常用的各種栓塞劑均不能破壞病變血管團的內(nèi)皮細胞，是導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)最主要的原因[9]。本組中第2例復(fù)發(fā)患者，經(jīng)復(fù)查DSA考慮原發(fā)部位復(fù)發(fā)，術(shù)中加用無水乙醇栓塞，血尿當天消失，后隨訪12個月無復(fù)發(fā)。其他9例患者栓塞材料全部聯(lián)合使用無水乙醇，均獲成功。

國外也曾有文獻報道多種栓塞材料聯(lián)合使用臨床效果顯著的報道。TAKEBAYASHI等[10]曾報道10年間對30例腎動靜脈畸形患者的治療經(jīng)驗。對栓塞材料的運用是將明膠海綿，PVA顆粒和無水乙醇組合被使用。隨訪中僅有4例復(fù)發(fā)，在這4例中加用無水乙醇再次栓塞，長期隨訪無法發(fā)。綜上可見DSA是診斷腎動靜脈畸形的金標準；組合使用栓塞材料可獲得更滿意的臨床效果，但仍需較多相關(guān)病例觀察研究。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-06-15修回日期：2016-01-21

通訊作者：郭宏騫，教授.E-mail：dr.ghq@163.com

作者簡介:李凱(1987-)，男(漢族)，醫(yī)學(xué)碩士.研究方向：泌尿系腫瘤，微創(chuàng)外科.E-mail:likai200910@126.com.

中圖分類號:R692

文獻標志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.014

Interventional embolization of renal arteriovenous malformation/fistula: a report of 11 cases and literature review

LI Kai, ZHANG Qing, ZHAO Xiao-zhi, XU Lin-feng, ZHANG Li-jin, GUO Hong-qian

(DepartmentofUrology,DrumTowerHospital,MedicalSchoolofNanjingUniversity,InstituteofUrology,NanjingUniversity,Nanjing210008,China)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the angiographic manifestations and interventional treatment of renal arteriovenous malformations. MethodsClinical data of 11 patients with renal arteriovenous malformations treated in Nanjing Drum Tower Hospital during Apr. 2004 and Dec. 2014 were reviewed. The angiographic manifestations and common embolization were analyzed. ResultsAll of the 11 cases were diagnosed as renal arteriovenous malformations by means of angiography. According to the image manifestations, these cases were classified into two types:①A nidus of tortuous channels between one or more arteries/arterioles and one or more draining veins in 6 cases; ②High discharge shunt without deformed branches in 5 patients. One case recurred 8 days after embolization and received nephrectomy, and then the function of the contralateral kidney returned normal. Another case recurred one day after embolization, received a second alcohol embolization, and did not recur after a follow-up of 6 years. ConclusionsSuperselective renal angiography and embolization are the most important and effective tools for the diagnosis and treatment of renal arteriovenous malformations. Combined use of materials produces better clinical effect than a single material. All patients need close follow-up.

KEY WORDS:renal arteriovenous malformations; renal arteriography; embolization; coils;hematuria