腹腔鏡手術(shù)治療超低位直腸癌43例臨床觀察

鄭邦瑞　莊洪財　陳少逸

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外2科，廣東　汕頭　515041

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臨床研究

腹腔鏡手術(shù)治療超低位直腸癌43例臨床觀察

鄭邦瑞莊洪財陳少逸

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外2科，廣東汕頭515041

【摘要】目的：探究腹腔鏡手術(shù)在超低位直腸癌患者中的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧分析43例腹腔鏡手術(shù)治療超低位直腸癌(觀察組)和41例常規(guī)開腹手術(shù)治療超低位直腸癌(對照組)病歷資料，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間和住院天數(shù)等指標(biāo)，并分析兩組患者術(shù)后肛門功能與生存質(zhì)量狀況。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量(163.47±58.19) ml、肛門排氣時間(2.17±1.29)d和住院天數(shù)(8.24±1.81)d明顯低于對照組術(shù)中出血量(251.94±63.58)ml、肛門排氣時間(4.08±1.82)d和住院天數(shù)(13.47±2.92)d，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而手術(shù)時間兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后一周內(nèi)，觀察組和對照組在排便困難、排便緊迫感、控便能力下降及排氣排便不分等指標(biāo)上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3月隨訪分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者生存質(zhì)量QLQ-C30評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療超低位直腸癌不僅能保留肛門功能、保證術(shù)后生活質(zhì)量，還具有減少術(shù)中出血、縮短術(shù)后恢復(fù)時間的特點，是一種安全有效的手術(shù)治療方法。

【關(guān)鍵詞】超低位直腸癌；腹腔鏡；生存質(zhì)量

直腸癌是指位于齒狀線與直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌癥；低位直腸癌在我國的直腸癌患者中所占比例較高，約為60%～75%，且直腸指檢往往能觸及腸壁上的腫瘤組織[1]。肛緣距離小于8cm時即為低位直腸癌，而超低位直腸癌是指距離在5cm內(nèi)的直腸癌[2]。隨著腫瘤生物學(xué)和直腸周圍解剖結(jié)構(gòu)特性的深入探究、腔鏡技術(shù)與手術(shù)方式的拓展提高以及患者生存質(zhì)量需求逐漸增加，腹腔鏡下保肛治療的手術(shù)方式越來越在臨床中得到應(yīng)用和發(fā)展[3-4]。為探究腹腔鏡手術(shù)在超低位直腸癌治療中的臨床應(yīng)用價值，筆者對曾在我院接受腹腔鏡手術(shù)治療的43例患者資料進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2012年6月至2015年6月在我院接受腹腔鏡手術(shù)治療的43例超低位直腸癌患者作為觀察組；并將同一時期采用常規(guī)開腹方式治療的41例超低位直腸癌患者作為對照組。觀察組男29例，女14例；年齡最小35歲，最大73歲，平均年齡(54.8±2.6)歲；腫瘤直徑范圍為1.3～3.9cm，平均直徑(2.9±0.7)cm。對照組男25例，女16例；年齡最小33歲，最大71歲，平均年齡(52.9±2.3)歲；腫瘤直徑范圍在1.1～4.1cm，平均直徑(3.1±0.6)cm。兩組性別、年齡、腫瘤大小等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)所有患者均由病理學(xué)檢查診斷為直腸癌，且經(jīng)直腸指診和腸鏡檢查腫瘤位置在肛緣5cm以內(nèi)，符合超低位直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。入選患者需排除腹部手術(shù)史、精神疾病、心肺功能不全及肝轉(zhuǎn)移患者。所有患者均報請本院倫理委員會審議通過，并由患者本人簽署知情同意書。

1.3治療方法兩組患者在手術(shù)時嚴(yán)格遵守?zé)o瘤操作技術(shù)，并按照全直腸系膜切除(total mesorectal excision, TME)的要求進(jìn)行分離操作?；颊呷☆^低腳高截石位，觀察組采取5孔法固定腔鏡探頭和操縱桿(臍上取切口建立人工氣腹后放置腹腔鏡探頭；右下腹部位在髂前上棘連線與右鎖骨中線交點處取切口作為主操作孔；其余3個切口為副操作孔，分別位于右鎖骨中線臍水平線下1cm、左鎖骨中線臍水平線下1cm、5cm)。術(shù)中解剖分離腸系膜下動靜脈并在根部結(jié)扎后離斷，同時清掃周圍淋巴結(jié)和脂肪組織。將直腸壁周圍充分游離，并沿直腸旁溝進(jìn)行游離至盆底。分離盆腔臟層筋膜與壁層筋膜間的組織結(jié)構(gòu)后，將直腸側(cè)韌帶切斷，使直腸在肛提肌平面得到充分游離。該過程中需保持直腸系膜外表面的完整性，同時也需保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。對照組手術(shù)切口在恥骨聯(lián)合上方行縱行切口，手術(shù)入路基本同腹腔鏡手術(shù)。腹內(nèi)手術(shù)操作完成后，在會陰部用碘伏反復(fù)沖洗直腸肛管，用圓形擴肛器將肛門逐漸擴張至4指。充分暴露肛管后，將肛管黏膜環(huán)形切開，切口位置則由腫瘤位置來確定。依次環(huán)形切開肛管黏膜層、肌層、漿膜層后，到達(dá)肛門內(nèi)外括約肌間隙；由此間隙向盆腔進(jìn)行分離，最終與腹內(nèi)手術(shù)部位會合。在距離齒狀線約1cm的位置，用腸管切割縫合器將直腸切斷，并取殘端進(jìn)行術(shù)中快速病理檢查以確保直腸切緣無殘留瘤體。腫瘤切除后，對照組經(jīng)腹部縱切口取出瘤體，觀察組則由肛門移除；移除后將殘留肛管直腸翻轉(zhuǎn)后回位吻合。最后在骶前放置1根盆腔引流管。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間以及住院天數(shù)。術(shù)后功能比較包括肛門功能和生存質(zhì)量評分。生存質(zhì)量評分在術(shù)后3月隨訪時進(jìn)行，采用QLQ-C30 量表[7]評價。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較觀察組術(shù)中出血量(163.47±58.19)ml、肛門排氣時間(2.17±1.29)d和住院天數(shù)(8.24±1.81)d明顯低于對照組出血量(251.94±63.58)ml、肛門排氣時間(4.08±1.82)d和住院天數(shù)(13.47±2.92)d，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而手術(shù)時間兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者手術(shù)情況比較　±s)

注：與對照組比較，*P>0.05。

2.2兩組患者術(shù)后功能比較術(shù)后一周觀察組和對照組在排便困難、排便緊迫感、控便能力下降及排氣排便不分等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3月隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者的生存質(zhì)量QLQ-C30評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2　兩組患者術(shù)后肛門功能比較　[例(%)]

3討論

近年來，對直腸癌認(rèn)識不斷加深，加之患者對生活質(zhì)量也有著較高的要求，保肛手術(shù)方案在國內(nèi)外均得到普遍應(yīng)用[8]。TME、區(qū)域淋巴清掃、足夠手術(shù)切緣已成為確保超低位直腸癌根治性切除手術(shù)的基本原則[9]。雖然當(dāng)前對其遠(yuǎn)端切緣的距離存在一定的爭議，但大部分專家仍認(rèn)為安全界限是2cm以上[10]。

本次研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后肛門功能和生活質(zhì)量無明顯差異。由此可見，腔鏡手術(shù)能達(dá)到開腹手術(shù)的治療效果。觀察組手術(shù)時間與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，而術(shù)中出血量、肛門排氣時間和住院天數(shù)三項指標(biāo)則明顯低于對照組(P<0.05)。由此可見，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血較開放手術(shù)有所減少，且術(shù)后恢復(fù)較快；考慮其原因，主要為我國直腸癌患者男性居多，骨盆相對較為狹小，常影響開放手術(shù)視野，使得手術(shù)操作受到一定程度的影響[11]；進(jìn)而增加了手術(shù)難度，容易出現(xiàn)因解剖層次顯示不清而導(dǎo)致的意外出血。結(jié)合自身實際操作經(jīng)驗，腹腔鏡手術(shù)操作的優(yōu)勢主要有：①視野清晰，入路準(zhǔn)確：腹腔鏡本身具有放大作用，能顯示微小病灶和開腹手術(shù)盲區(qū)，能準(zhǔn)確判斷盆腔臟層和壁層筋膜間隙，選擇合理的手術(shù)入路；同時也能快速準(zhǔn)確地識別盆腔自主神經(jīng)，使其在手術(shù)過程中得到有效保護(hù)[12]，減少患者術(shù)后排便排尿功能及性功能方面的損傷；②避免種植，減少復(fù)發(fā)：腔鏡操作能減少手術(shù)過程中對瘤體的擠壓，腫瘤經(jīng)由肛門取出，避免腫瘤在腹壁切口部位的種植；同時也能徹底清掃周圍淋巴結(jié)，準(zhǔn)確判別腫瘤切緣與遠(yuǎn)端切緣狀況，減少吻合口部位的腫瘤復(fù)發(fā)；③切口較小，恢復(fù)較快：腔鏡操作，腹部切口小，疼痛較少，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，在超低位直腸癌患者的治療中，腹腔鏡手術(shù)方式不僅能像開腹手術(shù)一樣保留肛門功能、保證術(shù)后生活質(zhì)量，還具有減少術(shù)中出血、縮短術(shù)后恢復(fù)時間的特點，是一種安全有效的手術(shù)方法，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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【中圖分類號】R735.3+7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)12-0088-02

(收稿日期：2016.04.05)