高分辨磁共振血管壁成像在評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的初步應(yīng)用☆

梁豐齊鐵偉李竹浩王猛王麗琴李凡瀅楊毅兵歐斯奇黃正松

高分辨磁共振血管壁成像在評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的初步應(yīng)用☆

梁豐*齊鐵偉*李竹浩△王猛△王麗琴△李凡瀅*楊毅兵*歐斯奇*黃正松*

目的 探討高分辨磁共振血管壁成像（high-resolusion magnetic resonance vessel wall imaging，HR-VWI）評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的可行性。方法根據(jù)動(dòng)脈瘤是否破裂，將接受HR-VWI檢查的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分為破裂組（n=12）和未破裂組（n=88），對(duì)比兩組動(dòng)脈瘤的部位、大小、瘤頸寬度、高/頸比（aspect ratio，AR）、子囊和瘤壁強(qiáng)化等級(jí)。以動(dòng)脈瘤是否破裂為因變量，以上各因素為自變量進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。未破裂動(dòng)脈瘤中，對(duì)癥狀性亞組（n=8）和無(wú)癥狀亞組（n=80）進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果破裂組的動(dòng)脈瘤大?。╰=2.187，P= 0.031）、AR（t=3.164，P=0.002）、子囊比例（P=0.012）和瘤壁強(qiáng)化分級(jí)（P＜0.001）大于未破裂組。多因素Logistic回歸提示瘤壁強(qiáng)化等級(jí)是破裂動(dòng)脈瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.002）。未破裂動(dòng)脈瘤中，癥狀性亞組瘤壁強(qiáng)化分級(jí)（P＜0.001）和AR（t=3.939，P＜0.001）大于無(wú)癥狀亞組。結(jié)論破裂動(dòng)脈瘤中HR-VWI瘤壁強(qiáng)化分級(jí)高于未破裂動(dòng)脈瘤，癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤存在瘤壁強(qiáng)化現(xiàn)象。有必要獲得瘤壁的組織學(xué)標(biāo)本，與HR-VWI結(jié)果對(duì)照分析，進(jìn)一步研究瘤壁強(qiáng)化的機(jī)制和意義。

高分辨磁共振 血管壁成像 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

【Abstract】Objective The present study was to investigate the feasibility of use of high resolution magnetic resonance vessel wall imaging（HR-VWI）in evaluation of intracranial aneurysms.MethodsWe prospectively collected data from patients who had intracranial aneurysms and received HR-VWI scan before surgical treatment or conservative treatment.Aneurysms were divided into ruptured group（n=12）and unruptured group（n=88）.Aneurysm site，size，neck，aspect ratio（AR），daughter sac and aneurysmal wall enhancement scale were analyzed in both groups.Univariate and multivariate Logistic regression were performed to evaluate the risk factors of aneurysm rupture.Subgroup analysis was also performed to study symptomatic and asymptomatic unruptured aneurysms.Results Aneurysm size（t=2.187，P= 0.031），AR（t=3.164，P=0.002），incidence of daughter sac（P=0.012）and aneurysmal wall enhancement scale（P＜0.001）were higher in ruptured aneurysm group.Multivariate Logistic regression showed that aneurysmal wall enhancement scale was the only independent risk factor of ruptured aneurysms（P=0.002）.Subgroup analysis showed aneurysm wall enhancement scale（P＜0.001）and AR（t=3.939，P＜0.001）were higher in symptomatic unruptured aneurysms.Conclusion Aneurysm wall enhancement on HR-VWI is more frequently seen in ruptured aneurysms and symptomatic unruptured aneurysms.Histological study is needed for better understanding of the mechanism of aneurysm wall enhancement.

【Key words】High-resolusion magnetic resonance Vessel wall imaging Intracranial aneurysm

判斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是否破裂對(duì)治療決策至關(guān)重要。目前主要通過(guò)CT和腰椎穿刺術(shù)確診。CT應(yīng)用最廣，但有輻射，且少量出血時(shí)CT可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。腰椎穿刺術(shù)敏感性最高，但為有創(chuàng)性檢查，且穿刺的損傷可能導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。高分辨磁共振血管壁成像（high-resolusion magnetic resonance vessel wall imaging，HR-VWI）通過(guò)黑血成像的方法，突出病變血管壁在增強(qiáng)掃描時(shí)的強(qiáng)化現(xiàn)象，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、分辨率高的特點(diǎn)，近年來(lái)開始用于顱內(nèi)血管疾病的研究［1］，但在動(dòng)脈瘤的研究中尚處于起步階段［2］。本研究旨在通過(guò)比較破裂動(dòng)脈瘤和未破裂動(dòng)脈瘤中瘤壁強(qiáng)化的情況，研究HR-VWI評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的可行性。

1　對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 收集2015年1月至11月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的行HR-VWI檢查的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CTA/MRA/DSA確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；②對(duì)動(dòng)脈瘤行HR-VWI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行介入治療或開顱手術(shù)治療后的動(dòng)脈瘤；②顱內(nèi)梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤。共入選75例100個(gè)動(dòng)脈瘤，男24例，女51例，年齡34～66歲，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）12例。根據(jù)動(dòng)脈瘤是否破裂，分為破裂動(dòng)脈瘤組和未破裂動(dòng)脈瘤組。動(dòng)脈瘤破裂的標(biāo)準(zhǔn)為：突發(fā)頭痛或意識(shí)障礙，CT或腰椎穿刺術(shù)確診SAH。多發(fā)動(dòng)脈瘤中，根據(jù)出血部位、動(dòng)脈瘤大小和形態(tài)判斷破裂的責(zé)任動(dòng)脈瘤，非責(zé)任動(dòng)脈瘤納入未破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行分析。本研究中，合并SAH的6例單發(fā)動(dòng)脈瘤納入破裂組，6例多發(fā)動(dòng)脈瘤（5例2個(gè)動(dòng)脈瘤，1例3個(gè)動(dòng)脈瘤）中6個(gè)責(zé)任動(dòng)脈瘤納入破裂組，7個(gè)非責(zé)任動(dòng)脈瘤納入未破裂組。無(wú)SAH病例共63例，其中48例單發(fā)動(dòng)脈瘤，12例2個(gè)動(dòng)脈瘤，3例3個(gè)動(dòng)脈瘤，均納入未破裂組。因此，本研究共納入12個(gè)破裂動(dòng)脈瘤和88個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤。未破裂動(dòng)脈瘤組中，根據(jù)是否出現(xiàn)動(dòng)脈瘤相關(guān)的壓迫癥狀分為癥狀性亞組（8個(gè)）和無(wú)癥狀亞組（80個(gè)）。

1.2數(shù)據(jù)采集 收集臨床資料及動(dòng)脈瘤資料，包括動(dòng)脈瘤部位、大小、瘤頸寬度、高/頸比（aspect ratio，AR）、是否存在子囊、HR-VWI成像瘤壁強(qiáng)化等級(jí)。

1.3 HR-VWI成像通過(guò)Siemens Magnetom Verio 3.0 T超導(dǎo)型磁共振儀、12單元矩陣頭線圈采集HR-VWI。采集序列包括三維時(shí)間飛躍法（three-dimension time of flight，3D-TOF），快速自旋回波T1加權(quán)成像（T1 weighted imaging，T1WI）平掃和增強(qiáng)，使用二乙三胺五醋酸釓（gadoinium diethyl triamine-pentaacetic acid，Gd-DTPA）作為對(duì)比劑。3D-TOF定位動(dòng)脈瘤后，以動(dòng)脈瘤為中心進(jìn)行T1WI平掃和增強(qiáng)掃描。兩者定位平面完全相同，視野（field of view，F(xiàn)OV）130mm×130mm，矩陣256× 256，層厚1.5mm，層間距0mm，翻轉(zhuǎn)角145°，體素大小0.5mm×0.5mm×1.5mm，掃描范圍根據(jù)動(dòng)脈瘤大小決定，一般9～13層，TR 650ms，TE 12ms，掃描時(shí)間平均4min40s。全部病例行軸位掃描，部分病例加做冠狀位、矢狀位掃描。使用工作站自帶的Syngo軟件進(jìn)行后處理。

通過(guò)對(duì)比T1WI平掃和增強(qiáng)結(jié)果判斷瘤壁是否強(qiáng)化。瘤壁強(qiáng)化等級(jí)分為3級(jí)：0級(jí)，無(wú)強(qiáng)化（圖1）；1級(jí)，輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度小于垂體漏斗或脈絡(luò)膜叢的強(qiáng)化水平（圖2）；2級(jí)，顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化程度大于或等于垂體漏斗或脈絡(luò)膜叢的強(qiáng)化水平（圖3）；瘤壁無(wú)論整體強(qiáng)化或僅局部強(qiáng)化均認(rèn)定為瘤壁強(qiáng)化。

判斷瘤壁強(qiáng)化等級(jí)由2名具有5年以上腦血管讀片經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，若兩人意見不同，則由第三名醫(yī)師讀片進(jìn)行確定。其中1名醫(yī)師在第一次閱片后3周進(jìn)行第二次閱片。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Stata 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料使用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher精確概率檢驗(yàn)。醫(yī)師間和醫(yī)師前后讀片結(jié)果比較采用κ檢驗(yàn)。以動(dòng)脈瘤是否破裂為因變量，以動(dòng)脈瘤的部位、大小、瘤頸寬度、AR、是否合并子囊和瘤壁強(qiáng)化等級(jí)為自變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析。從單因素回歸分析結(jié)果中，選擇P＜0.2的自變量，采用逐步后退法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

圖1顱內(nèi)無(wú)癥狀未破裂動(dòng)脈瘤影像資料。A：MRA見前交通動(dòng)脈（箭頭）；B：瘤壁在HR-VWI平掃時(shí)無(wú)增強(qiáng)（箭頭）；C：瘤壁在HR-VWI增強(qiáng)掃描時(shí)仍無(wú)強(qiáng)化（0級(jí)）（單箭頭），垂體漏斗（雙箭頭）和脈絡(luò)膜叢（三箭頭）增強(qiáng)水平一致

圖2顱內(nèi)無(wú)癥狀未破裂動(dòng)脈瘤影像資料（箭頭示動(dòng)脈瘤）。A：MRA見右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈；B：瘤壁在HR-VWI平掃時(shí)無(wú)增強(qiáng)；C：瘤壁在HR-VWI增強(qiáng)掃描時(shí)輕度強(qiáng)化（1級(jí)），信號(hào)強(qiáng)度低于脈絡(luò)膜叢強(qiáng)化水平

圖3顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤影像資料（箭頭示動(dòng)脈瘤）。A：MRA見左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤指向后方；B：瘤壁在HR-VWI平掃時(shí)無(wú)增強(qiáng)；C：瘤壁在HR-VWI增強(qiáng)掃描上顯著強(qiáng)化（2級(jí)），信號(hào)強(qiáng)度等于脈絡(luò)膜叢強(qiáng)化水平

2　結(jié)果

2.1瘤壁強(qiáng)化診斷的一致性檢驗(yàn) 兩名醫(yī)師診斷動(dòng)脈瘤壁強(qiáng)化結(jié)果的一致性較高（κ=0.87），相同醫(yī)師兩次診斷結(jié)果的一致性也較高（κ=0.90）。

2.2破裂動(dòng)脈瘤和未破裂動(dòng)脈瘤比較結(jié)果 12個(gè)破裂動(dòng)脈瘤均有瘤壁強(qiáng)化，其中2級(jí)10個(gè)（83%），1級(jí)2個(gè)（17%）；88個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤中41個(gè)（47%）有強(qiáng)化，其中2級(jí)22個(gè)（25%），1級(jí)19個(gè)（22%），47個(gè)（53%）無(wú)強(qiáng)化；破裂組的瘤壁強(qiáng)化分級(jí)高于未破裂組（P＜0.001）。此外，破裂組的動(dòng)脈瘤大?。╰=2.187，P=0.031）、AR（t=3.164，P=0.002）、子囊比例（P=0.012）大于未破裂組（表1）。將以上各有意義變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示瘤 壁 強(qiáng) 化 等 級(jí)（P=0.002，OR=7.66，95%CI 2.07-28.35）是破裂動(dòng)脈瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1破裂動(dòng)脈瘤和未破裂動(dòng)脈瘤比較結(jié)果

2.3未破裂動(dòng)脈瘤亞組分析結(jié)果 未破裂動(dòng)脈瘤中，癥狀性亞組均為后交通動(dòng)脈瘤合并同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，瘤壁均有強(qiáng)化，其中2級(jí)7個(gè)（88%），1級(jí)1個(gè)（12%）。無(wú)癥狀亞組中，33個(gè)（41%）瘤壁強(qiáng)化，其中2級(jí)15個(gè)（19%），1級(jí)18個(gè)（22%）。癥狀性亞組的瘤壁強(qiáng)化分級(jí)（P＜0.001）和AR（t=3.939，P＜0.001）大于無(wú)癥狀亞組（表2）。

3　討論

本研究顯示，破裂動(dòng)脈瘤中HR-VWI瘤壁強(qiáng)化分級(jí)高于未破裂動(dòng)脈瘤，瘤壁強(qiáng)化是破裂動(dòng)脈瘤的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1瘤壁強(qiáng)化的分級(jí) 目前動(dòng)脈瘤的HR-VWI研究尚無(wú)公認(rèn)的瘤壁強(qiáng)化分級(jí)方法。EDJLALI等［2］根據(jù)是否出現(xiàn)環(huán)形瘤壁強(qiáng)化（circumferential aneurysmal wall enhancement，CAWE）對(duì)動(dòng)脈瘤分類。這種分類簡(jiǎn)單直接，但無(wú)法對(duì)瘤壁局部強(qiáng)化和輕度強(qiáng)化等現(xiàn)象進(jìn)行分析。NAGAHATA等［3］的三級(jí)分級(jí)法提出以脈絡(luò)膜叢和靜脈叢強(qiáng)化水平作為參照，將瘤壁強(qiáng)化分為強(qiáng)強(qiáng)化（strong enhancement）、弱強(qiáng)化（faint enhancement）和無(wú)強(qiáng)化［3］，該分級(jí)法可較好地描述不同的瘤壁強(qiáng)化現(xiàn)象，但亦存在不足。例如，因動(dòng)脈瘤部位不同，無(wú)法保證脈絡(luò)膜叢位于掃描平面作為參照。顱內(nèi)斑塊研究中采用垂體漏斗作為強(qiáng)化參照［1］，我們觀察最初10例病例發(fā)現(xiàn)，垂體漏斗和脈絡(luò)膜叢強(qiáng)化水平一致（見圖1），且與眼動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤等位置相近。因此在本研究中，我們改良了NAGAHATA的分級(jí)方法，將垂體漏斗和脈絡(luò)膜叢均作為參照物，便于不同部位動(dòng)脈瘤的分級(jí)。

表2未破裂動(dòng)脈瘤亞組分析結(jié)果

3.2瘤壁強(qiáng)化在破裂動(dòng)脈瘤中的意義 研究表明，破裂動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈瘤大小、AR、是否存在子囊等因素相關(guān)［4］，本研究的單因素回歸分析也證明了以上結(jié)果。但進(jìn)一步的多因素回歸分析結(jié)果提示，HR-VWI瘤壁強(qiáng)化是破裂動(dòng)脈瘤的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而瘤壁強(qiáng)化反映瘤壁炎癥［4］，提示以上各因素可能直接或間接通過(guò)炎癥與破裂動(dòng)脈瘤相關(guān)。炎癥誘導(dǎo)瘤壁細(xì)胞增殖，可引起動(dòng)脈瘤增大、變長(zhǎng)（AR增加）等形態(tài)改變［5］。同時(shí)，炎癥導(dǎo)致的細(xì)胞死亡、外膜層破裂，可引起局部瘤壁薄弱、擴(kuò)張，形成子囊［6］。不僅炎癥可引起動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)改變，形態(tài)學(xué)改變也可誘發(fā)炎癥，并可能最終導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂［6］。

目前多發(fā)動(dòng)脈瘤合并SAH主要通過(guò)分析出血的分布、動(dòng)脈瘤的大小和形態(tài)判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤的部位，當(dāng)無(wú)法鑒別時(shí)只能同時(shí)治療多個(gè)動(dòng)脈瘤。額外治療的非責(zé)任動(dòng)脈瘤增加手術(shù)相關(guān)的動(dòng)脈瘤破裂、血管痙攣等風(fēng)險(xiǎn)［7］。對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤，急性期時(shí)使用支架輔助治療還可能增加術(shù)后缺血和出血事件［8］。HR-VWI的臨床應(yīng)用為鑒別責(zé)任動(dòng)脈瘤提供了新的思路。MATOUK［9］和BHOGAL［7］分別報(bào)道了3例和1例合并SAH的多發(fā)動(dòng)脈瘤，HR-VWI顯示責(zé)任動(dòng)脈瘤的瘤壁強(qiáng)化，而非責(zé)任動(dòng)脈瘤瘤壁不強(qiáng)化；后者通過(guò)開顱手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)一步確認(rèn)HR-VWI結(jié)果。本研究中6例合并SAH的多發(fā)動(dòng)脈瘤的結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致，提示HR-VWI瘤壁強(qiáng)化可作為多發(fā)動(dòng)脈瘤合并SAH中鑒別責(zé)任動(dòng)脈瘤的新方法。

3.3瘤壁強(qiáng)化在未破裂動(dòng)脈瘤中的意義 本研究中，8個(gè)合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀的未破裂后交通動(dòng)脈瘤均出現(xiàn)瘤壁強(qiáng)化現(xiàn)象，與破裂動(dòng)脈瘤的表現(xiàn)相似，提示兩者可能存在相似的瘤壁結(jié)構(gòu)特征。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是動(dòng)脈瘤破裂的先兆癥狀，這些瘤壁強(qiáng)化現(xiàn)象同時(shí)也提示，在動(dòng)脈瘤破裂前，瘤壁可能就已存在炎癥，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤不穩(wěn)定，短期內(nèi)增大或破裂。

本研究中，41%的無(wú)癥狀未破裂動(dòng)脈瘤同樣存在瘤壁強(qiáng)化的現(xiàn)象，其中19%為瘤壁顯著強(qiáng)化。尚無(wú)法排除這部分動(dòng)脈瘤是否存在類似破裂動(dòng)脈瘤和癥狀性動(dòng)脈瘤的組織學(xué)改變。病理研究顯示，瘤壁的炎癥存在于動(dòng)脈瘤發(fā)生、發(fā)展和破裂的各個(gè)時(shí)期［5］。應(yīng)對(duì)這部分病例進(jìn)行密切隨訪，觀察其是否增大、破裂，必要時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)。

本研究樣本量較小，可能存在選擇性偏倚。另外，本研究為橫斷面研究，僅能證明破裂動(dòng)脈瘤中存在瘤壁強(qiáng)化現(xiàn)象，但瘤壁強(qiáng)化能否預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)，尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，破裂動(dòng)脈瘤中HR-VWI瘤壁強(qiáng)化分級(jí)高于未破裂動(dòng)脈瘤，合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的未破裂動(dòng)脈瘤存在瘤壁強(qiáng)化現(xiàn)象。有必要獲得瘤壁的組織學(xué)標(biāo)本，與HR-VWI結(jié)果對(duì)照分析，進(jìn)一步研究瘤壁強(qiáng)化的機(jī)制和意義。

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（責(zé)任編輯：甘章平）

A preliminary study on the application of high-resolution magnetic resonance vessel wall imaging in the evaluation of intracranial aneurysms.

LIANG Feng，QI Tiewei，LI Zhuhao，WANG Meng，WANG Liqin，LI Fanying，YANG Yibin，OU Siqi，HUANG Zhengsong.Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，58 Zhongshan Er Road，Guangzhou，510080 China.Tel：020-87755766-8213.

R743.35

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.03.010
☆國(guó)家自然科學(xué)基金（編號(hào)：81171102）
*中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科（廣州 510080）
△中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科

（E-mail：neurosurgery@21cn.com）

2015-12-31）