針刺治療腦卒中亞急性期步行障礙的臨床研究

曾友華，包燁華，朱敏，陳順喜，方劍喬（.杭州市中醫(yī)院，杭州 30005；.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 30053）

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·臨床研究·

針刺治療腦卒中亞急性期步行障礙的臨床研究

曾友華1，包燁華1，朱敏1，陳順喜1，方劍喬2
（1.杭州市中醫(yī)院，杭州 310005；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053）

【摘要】目的 觀察針刺對腦卒中亞急性期患者步行能力及下肢運(yùn)動功能的影響。方法 將100例腦梗死、腦出血亞急性期合并美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分為4～24分的患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組50例。對照組采用單純康復(fù)訓(xùn)練，治療組在對照組基礎(chǔ)上采用針刺治療。觀察兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS評分）、下肢運(yùn)動功能（FMA量表評分）、日常生活能力（Bathel指數(shù)評分）和步行能力（FAC評分）。結(jié)果 治療組治療1個療程后NIHSS量表評分與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療2個療程后NIHSS量表評分與同組治療前和治療1個療程后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療1個療程及2個療程后下肢FMA評分、Bathel指數(shù)評分和FAC評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療2個療程后下肢FMA評分和FAC評分與同組治療1個療程后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療2個療程后NIHSS量表評分、下肢FMA評分、Bathel指數(shù)評分和FAC評分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 針刺能改善腦卒中亞急性期偏癱患者的步行能力、神經(jīng)功能缺損程度、下肢運(yùn)動功能及日常活動能力。

【關(guān)鍵詞】針刺療法；中風(fēng)；步行障礙；頭針；中風(fēng)后遺癥；康復(fù)訓(xùn)練

隨著生活方式的變化、工作壓力的增加及周圍環(huán)境的改變，人們罹患腦血管疾病的發(fā)病率呈上升趨勢［1］，步行功能障礙是腦卒中患者的主要功能障礙之一，能否恢復(fù)安全獨立步行是評價偏癱患者運(yùn)動功能的重要指標(biāo)［2］。

針灸作為在中國沿用幾千年的治療中風(fēng)的常用療法，近年來日益融入主流生物醫(yī)學(xué)［3］。國外也有不少學(xué)者［4］表示，針刺對腦卒中康復(fù)有輔助治療的作用。但目前針刺治療中風(fēng)的研究尚存在方法學(xué)欠缺、治療方案不成熟、較低的臨床研究質(zhì)量和發(fā)表偏倚等問題。因此，進(jìn)一步開展科學(xué)而規(guī)范的隨機(jī)對照試驗（RCT）研究，運(yùn)用合理的治療方案，借助公認(rèn)的循證醫(yī)學(xué)手段，科學(xué)設(shè)計，規(guī)范實施，為針灸治療腦卒中的臨床有效性提供有力的證據(jù)仍非常必要。筆者采用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中亞急性期步行障礙患者50例，并與單純康復(fù)訓(xùn)練治療50例相比較，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100例腦卒中亞急性期步行障礙患者均為2012年1月至2013年12月我院針灸科門診及住院患者。按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組50例。治療組中男30例，女20例；平均年齡為（66±12）歲；平均病程為（34.74±2.92）d；腦出血11例，腦梗死39例；受教育年限≥12年10例，＜12年40例。對照組中男32例，女18例；平均年齡為（68±10）歲；平均病程為（34.18±2.86）d；腦出血14例，腦梗死36例；受教育年限≥12年13例，＜12年37例。兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病類型及受教育年限比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年全國第4屆腦血管病會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI檢查確診，診斷為腦梗死或腦出血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale， NIHSS）評分為4～24分；③年齡為35～80歲；④病程為（35±5）d；⑤首次卒中，或過去發(fā)病但未留有肢體癱瘓等后遺癥者，且不影響本次NIHSS評分；⑥聽力及視力無明顯障礙，能夠順利完成問卷調(diào)查；⑦未參與其他臨床試驗；⑧簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①蛛網(wǎng)膜下腔出血、短暫性腦缺血發(fā)作、非動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（如心源性栓塞、易凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜脫落、動脈炎等）；②存在嚴(yán)重的心臟疾病，心、肝、腎功能衰竭，惡性腫瘤、消化道出血者、重癥感染、妊娠及哺乳期女性；③存在嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知障礙的患者；④本次腦血管意外發(fā)生前，因其他原因?qū)е禄颊叽嬖谥w運(yùn)動功能障礙；⑤患者及家屬不配合治療者；⑥正在參與其他臨床試驗。

1.5 退出標(biāo)準(zhǔn)

①受試者主動提出退出者；②研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)參加本研究者；③研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或出現(xiàn)病情惡化，需采取緊急措施者。研究者應(yīng)詳細(xì)記錄退出研究的原因及時間，超過療程進(jìn)入療效統(tǒng)計。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

參照2007年版《中國腦血管病防治指南》制定。主要包括①保持呼吸道的通暢，清除呼吸道內(nèi)的分泌物，預(yù)防和處理吸入性肺炎；②監(jiān)護(hù)和處理心律失常及缺血性心臟?。虎壅{(diào)控血壓、血糖；④恰當(dāng)使用抗凝劑、抗血小板聚集劑等治療。

2.2 對照組

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用肢體康復(fù)訓(xùn)練，具體方法依據(jù)Brunnstrom分期制定，Brunnstrom分期為Ⅰ～Ⅲ期的患者以良姿位擺放、視覺和本體感覺刺激、床上與床邊活動以及物理因子治療為主；Brunnstrom分期為Ⅳ～Ⅴ期的患者以促進(jìn)上肢共同運(yùn)動的隨意運(yùn)動、手功能訓(xùn)練、日常生活活動能力訓(xùn)練、作業(yè)治療、坐位和站立平衡訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、室內(nèi)行走與戶外活動等為主。以上訓(xùn)練采用康復(fù)治療師一對一的方式進(jìn)行。每日1次，每次45 min，每星期治療5次，4星期為1個療程，共治療2個療程。

2.3 治療組

在對照組肢體康復(fù)訓(xùn)練及常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加針刺治療。頭針取頂中線、健側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線；體針取患側(cè)肩髃、臑會、手三里、外關(guān)、中渚、承扶、殷門、委中、陽陵泉、承筋。腧穴定位參照國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位（GB/T 12346-2006）》。針刺頭針時，患者取坐位，局部皮膚常規(guī)消毒后，采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.25 mm×40 mm毫針沿上述穴區(qū)分3～4段接力樣透刺，針體與皮膚約呈15°角，遇阻力稍退針，調(diào)整進(jìn)針方向后重新刺入，達(dá)帽狀腱膜下，針刺深度為30～40 mm，針后做快速捻針1～2 min，留針6～8 h。針刺體針時，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒后，采用0.25 mm×40 mm毫針行常規(guī)針刺，肌張力偏高者予淺刺，施以小幅度、快頻率提插捻轉(zhuǎn)手法，促使患者得氣后留針；肌張力不高者行平補(bǔ)平瀉手法，將針刺入一定深度后，行均勻緩慢的提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針30 min。每日1次，每星期治療5次，4星期為1個療程，共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

所有患者在第1次治療前1 d進(jìn)行第1次評定，治療1、2個療程后分別進(jìn)行第2、3次評定，各種評定均由專人進(jìn)行，該醫(yī)師不知分組情況，且不參加治療。

3.1.1 神經(jīng)功能缺損程度

采用NIHSS評分，包括意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、感覺、言語、構(gòu)音等11個條目，評分范圍為0～42分，25分以上提示神經(jīng)功能嚴(yán)重缺損，5～24分提示中重度障礙，5分以下為輕度障礙。

3.1.2 下肢運(yùn)動功能

采用簡化Fugl-Meyer（FMA）運(yùn)動功能評分量表評估肢體運(yùn)動功能，內(nèi)容包括肢體運(yùn)動、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動度和疼痛5項，其中下肢共17分項，總分為34分。每項分為0～2分，0分為完全不能執(zhí)行；1分為部分不能執(zhí)行；2分為完全執(zhí)行。得分越高，提示肢體功能越好。

3.1.3 日常生活能力

采用改良Bathel量表進(jìn)行日常生活能力評價，包括10個項目，8項為自我照顧活動（修飾、洗澡、進(jìn)食、如廁、穿衣、大便控制、小便控制、床椅轉(zhuǎn)移），2項為行動相關(guān)活動（平地行走或以輪椅行進(jìn)50 m、上下樓梯），總分為100分。評分≥60分表示生活基本自理；41～59分表示中度功能障礙；20～40分表示重度功能障礙，生活依賴明顯；＜20分表示完全殘疾，生活完全依賴。

3.1.4 步行能力

采用功能性步行量表（functional ambulation category scale， FAC）評價，評分為0～5分，≥3分表示相對獨立性步行，≤2分表示需要幫助者接觸性輔助步行。

3.1.5 安全性評估

記錄不良反應(yīng)，主要為暈針、滯針、斷針、血腫等針刺不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計由不參與該試驗研究的浙江省中醫(yī)院臨床研究所完成，采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)資料描述以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

兩組患者治療期間無不良反應(yīng)發(fā)生，無脫落病例。

3.3.1 兩組治療前后NIHSS量表評分比較

由表1可見，兩組治療前NIHSS量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療1個療程后NIHSS量表評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療2個療程后NIHSS量表評分與同組治療前和治療1個療程后比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療2個療程后NIHSS量表評分與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后NlHSS量表評分比較 （±s，分）

表1 兩組治療前后NlHSS量表評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05；與同組治療1個治療后比較2）P＜0.05；與對照組比較3）P＜0.05

組別 　　例數(shù) 　　治療前 　　治療1個療程后 　治療2個療程后治療組 　50 　14.50±4.64 　13.40±5.321）　10.88±5.281）2）3）對照組 　50 　14.86±4.92 　14.58±4.95 　13.06±5.581）2）

3.3.2 兩組治療前后下肢FMA評分比較

由表2可見，兩組治療前下肢FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療1個療程及2個療程后下肢FMA評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療2個療程后下肢FMA評分與同組治療1個療程后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療2個療程后下肢FMA評分與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后下肢FMA評分比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后下肢FMA評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05；與同組治療1個治療后比較2）P＜0.05；與對照組比較3）P＜0.05

組別 　　例數(shù) 　　治療前 　　治療1個療程后 　治療2個療程后治療組 　50 　16.96±7.09 　22.04±5.721）　28.42±4.821）2）3）對照組 　50 　16.00±6.47 　20.78±5.691）　26.10±6.521）2）

3.3.3 兩組治療前后Bathel指數(shù)評分比較

由表3可見，兩組治療前Bathel指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療1個療程及2個療程后Bathel指數(shù)評分與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療2個療程后Bathel指數(shù)評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后Bathel指數(shù)評分比較 （±s，分）

表3 兩組治療前后Bathel指數(shù)評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05；與對照組比較2）P＜0.05

組別 　　例數(shù) 　　治療前 　　治療1個療程后 治療2個療程后治療組 　50 　1.22±0.84 　2.18±1.081）　3.42±1.181）2）對照組 　50 　1.14±0.76 　1.96±0.881）　2.88±1.211）

3.3.4 兩組治療前后FAC評分比較

由表4可見，兩組患者治療前FAC評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療1個療程及2個療程后FAC評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療2個療程后FAC評分與同組治療1個療程后比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療2個療程后FAC評分與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后FAC評分比較 （±s，分）

表4 兩組治療前后FAC評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05；與同組治療1個治療后比較2）P＜0.05；與對照組比較3）P＜0.05

組別 　　例數(shù) 　　治療前 　　治療1個療程后 　治療2個療程后治療組 　50 　36.02±19.92 51.70±22.621）67.80±21.881）2）3）對照組 50 　34.40±20.81 48.10±26.801）57.60±28.231）2）

4 討論

步行功能障礙是影響腦卒中偏癱患者運(yùn)動功能和ADL能力的關(guān)鍵因素之一，能否恢復(fù)步行功能是評價患者運(yùn)動功能恢復(fù)的重要指標(biāo)［5-8］。下肢肌力、肌張力、肌肉功能和關(guān)節(jié)活動度的正常是保證步行能力和步態(tài)的關(guān)鍵因素。處于亞急性期的腦卒中患者，肌力減退和痙攣是影響其恢復(fù)步行能力的主要問題，肌力減退使得患側(cè)下肢不能正常負(fù)重，同時由于下肢伸肌張力異常，使關(guān)節(jié)的屈-伸-屈光滑的正弦曲線消失，這種狀況持續(xù)下去，患者走路費時、費力且不易保持平衡，嚴(yán)重影響了患者的運(yùn)動能力，給患者的日常生活活動帶來不便，使其心理產(chǎn)生極大的壓力。

古代文獻(xiàn)記載有“腦為元神之府”“五臟六腑之精氣皆上升于頭”“手足三陽經(jīng)皆上循于頭面”之說。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，頭部乃臟腑和經(jīng)絡(luò)之氣血匯聚之處，施針頂中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線，可貫穿頂、額、顳三區(qū)，跨越督脈及足太陽、足少陽三條陽經(jīng)。而三條陽經(jīng)從頭到足，縱貫全身，具有通調(diào)一身陽氣的功能。現(xiàn)代研究也認(rèn)為，頭皮針為大腦皮層功能在頭皮的投影，刺激各區(qū)域能調(diào)整大腦功能［9-12］，大腦的功能重組和可塑性是腦卒中后的神經(jīng)功能康復(fù)的主要機(jī)制，由此所建立起來的治療起著決定性作用［13］。故運(yùn)用頭針對肢體的運(yùn)動功能、面癱、語言能力、ADL的康復(fù)有顯著意義［14］。在我們前期研究中表明，頭穴久留針有助于提高局灶性腦缺血大鼠運(yùn)動功能，同時能提高梗塞區(qū)VEGF mRNA 的含量及其蛋白的表達(dá)，促進(jìn)Ang-1的表達(dá)，與對照組（短留針組）有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）［15-16］。故而在本次研究中我們頭皮針留針6～8 h［17］，并允許患者在留針期間可以隨意活動，可以使各種傳入的神經(jīng)沖動不斷傳達(dá)到大腦皮層，皮層在頭針刺激下對各種傳入的神經(jīng)沖動提高了敏感性，有利于神經(jīng)功能的不斷恢復(fù)和鞏固。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“治痿獨取陽明”，但下肢陽明經(jīng)循行于優(yōu)勢肌伸肌上，若長時間針刺刺激，勢必誘發(fā)下肢伸肌張力，加劇痙攣狀態(tài)。在針灸治療過程中，應(yīng)隨偏癱恢復(fù)不同病理階段調(diào)整與修正治療方案［18］，根據(jù)這個原則，對于亞急性期卒中患者的體針取穴，我們避開了容易引起痙攣的優(yōu)勢肌群（下肢伸肌）的穴位，選擇患側(cè)下肢拮抗肌群（屈肌）的腧穴（承扶、殷門、委中、陽陵泉、承筋），通過針刺興奮拮抗肌群，對抗主動肌群。在針刺手法和強(qiáng)度上，應(yīng)該根據(jù)患肢肌張力的高低有所區(qū)別，盡量避免由于針刺刺激量過大而誘發(fā)痙攣。

本研究結(jié)果顯示，治療1個療程后，治療組神經(jīng)功能缺損程度評分（NIHSS）、下肢運(yùn)動功能評定（Fugl-Meyer評分）、步行能力（FAC評分）組內(nèi)比較均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；兩組治療2個療程后各項評分均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。兩組治療1、2個療程后，日常生活能力評分（Bathel指數(shù)）組內(nèi)比較均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；治療2個療程后，組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。提示頭體針結(jié)合配合康復(fù)療法與單純康復(fù)治療均能有效改善腦卒中后偏癱患者神經(jīng)功能缺損程度、肢體運(yùn)動功能、日常生活能力，頭體針結(jié)合配合康復(fù)療法在改善神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力上優(yōu)于單純康復(fù)治療。同時，我們也發(fā)現(xiàn)針刺對神經(jīng)功能缺損、下肢運(yùn)動功能、日常生活能力、步行能力的改善是在治療2個療程（8星期）后才顯現(xiàn)出來的，而在本試驗的第1個療程（4星期）結(jié)束時評價兩組患者時并未發(fā)現(xiàn)明顯差異，可見針刺治療腦卒中其療效的發(fā)揮需要一定的量效累積。

通過本臨床研究，可以初步得出以下結(jié)論，①針刺配合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善腦卒中亞急性期偏癱患者步行障礙；②針刺配合康復(fù)訓(xùn)練相較于單純康復(fù)訓(xùn)練者更能有效改善腦卒中亞急性期神經(jīng)功能缺損程度、下肢運(yùn)動功能、日常生活能力；③針刺治療腦卒中需要一定的時程，其療效的發(fā)揮需要一定的量效累積。關(guān)于針刺治療中風(fēng)后偏癱的作用機(jī)制、穴位優(yōu)選等將是今后的研究方向。

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【中圖分類號】R246.6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

DOI：10.13460/j.issn.1005-0957.2016.03.0262

文章編號：1005-0957（2016）03-0262-04

收稿日期2015-10-17

基金項目：浙江省中醫(yī)藥防治重大疾病攻關(guān)計劃項目（2011ZGG003）

作者簡介：曾友華（1982 - ），女，主治醫(yī)師

Clinical Study on Acupuncture for Ambulation Disturbance in Subacute Stage of Cerebral Stroke

ZENG You-hua1， BAO Ye-hua1， ZHU Min1， CHEN Shun-xi1， FANG Jian-qiao2.
1.Hangzhou Hospital of Chinese Medicine，Hangzhou 310005，China；2.Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053，China

［Abstract］Objective To observe the effect of acupuncture on walk ability and motor function of lower limbs in subacute stage of cerebral stroke. Method A hundred patients in subacute stage of cerebral infarction or hemorrhage and scored 4-24 according to the National Institute of Health Stroke Scale （NIHSS） were randomized into a treatment group and a control group， 50 cases in each group. The control group was intervened by rehabilitation training， while the treatment group was additionally intervened by acupuncture. The neural deficit degree （NIHSS score）， motor function of lower limbs ［Fugl-Meyer Assessment （FMA）］， activities of daily life ［Barthel Index（BI）］， and ambulation ability ［Functional Ambulation Category （FAC）］ were evaluated before and after intervention. Result After 1 treatment course， the NIHSS score was significantly changed in the treatment group compared to that before intervention （P＜0.05）. The NIHSS scores after 2 treatment courses were significantly different from that before intervention and that after 1 treatment course in both groups （P＜0.05）. In both groups， the FMA score， BI， and FAC score after 1 treatment course and 2 treatment courses were significantly different from that before intervention （P＜0.05）. The FMA and FAC scores after 2 treatment courses were significantly different from that after 1 treatment course in both groups （P＜0.05）. After 2 treatment courses，there were significant differences in comparing the NIHSS score， FMA， BI， and FAC scores between the two groups （P＜0.05）. Conclusion Acupuncture can improve the ambulation ability， neural deficit， motor function of lower limbs， and activities of daily life of hemiplegia patients in subacute stage of cerebral stroke.

［Key words］Acupuncture therapy； Stroke； Ambulation disturbance； Scalp acupuncture； Stroke complications； Rehabilitation