帶袢微型鋼板治療陳舊性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)

劉欣偉，田　競，周大鵬，趙　勇，項良碧，柳云恩，張玉彪，侯明曉

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·論著·

帶袢微型鋼板治療陳舊性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)

劉欣偉，田競，周大鵬，趙勇，項良碧，柳云恩，張玉彪，侯明曉

目的觀察應用帶袢微型鋼板治療陳舊性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)的臨床療效。方法對2011年1月～2013年1月收治的23例陳舊性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)患者采用帶袢微型鋼板彈性固定的方法進行手術治療，其中男性19例，女性4例；年齡33～47歲，平均(38.4±5.1)歲。術中對內踝和下脛腓聯(lián)合間隙清創(chuàng)后，用2枚帶袢微型鋼板實施下脛腓聯(lián)合固定。采用美國足踝外科協(xié)會踝關節(jié)功能評分(AOFAS)進行療效評定。結果本組病例隨訪7～27個月，平均(15±5.8)個月。踝關節(jié)周圍骨折均獲愈合，平均愈合時間10～18周，平均(10.5±3.5)周。術后3d、2個月和6個月復查X線及CT提示下脛腓聯(lián)合間隙良好，無植入物移位、下脛腓再次分離、切口感染、愈合不良及靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。術前AOFAS評分(65.23±14.45)分，術后(87.37±12.58)分，全部病例較術前明顯改善，評分比較均有顯著性差異(P<0.05)。結論帶袢微型鋼板治療陳舊性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)利于患者早期康復，臨床療效滿意。

下脛腓損傷； 踝關節(jié)； 固定； 鋼板

下脛腓聯(lián)合損傷在足踝外科領域較常見，占踝關節(jié)損傷的1%～11%[1]。若急性損傷未得到及時、有效的治療而形成陳舊性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)后，踝穴的完整性遭到破壞，造成踝關節(jié)遠期不穩(wěn)定，并極易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的產生[2]。傳統(tǒng)的下脛腓聯(lián)合固定多采用AO 3.5mm皮質螺釘，由于陳舊性下脛腓聯(lián)合分離傷后，下脛腓聯(lián)合處的纖維連接已經很難形成，一旦螺釘取出，則可能再次發(fā)生下脛腓聯(lián)合分離。2011年1月～2013年1月筆者應用帶袢微型鋼板(Endobutton)治療陳舊性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1一般資料

本組23例，男性19例，女性4例；年齡33～47歲，平均(38.4±5.1)歲。致傷原因：行走時扭傷13例，道路交通傷5例，墜落傷5例。左側8例，右側15例。臨床表現(xiàn)：患側踝關節(jié)背伸和跖屈受限，踝關節(jié)不穩(wěn)，無法行走，X線及CT證實踝關節(jié)間隙不對稱，外踝外移。根據(jù)Weber-AO分型：B型6例，C型7例。病因：漏診后延誤治療16例(初次手術僅對踝關節(jié)周圍骨折行手術治療，未固定下脛腓聯(lián)合)；因合并顱腦損傷、胸腹部重要臟器損傷未及時處置踝關節(jié)損傷4例；因患者個人原因(如經濟原因等)未于傷后接受診治3例。所有患者受傷至手術時間3～7個月，平均(4.1±1.6)個月。

2手術方法

采用硬膜外麻醉17例，外周神經阻滯麻醉6例。取仰臥位，患肢墊高。對于合并內踝陳舊性骨折者，需積極處理內側結構：采用內踝前緣弧形切口，銳性分離骨膜，清理關節(jié)面與踝穴間形成的肉芽組織和纖維束帶樣瘢痕。根據(jù)前側穹隆或踝穴輪廓復位，空心釘固定；內踝骨折已愈合但外側結構復位困難者，亦做內踝前緣小切口清理內側踝穴內的軟組織或微小骨片。三角韌帶損傷時，特別是深層的跟距韌帶斷裂，斷端可卷入踝穴內或骨折端，影響骨折復位。外側結構處理：做腓骨遠端前外側切口以便同時處理外踝及下脛腓聯(lián)合；如骨折已畸形愈合，則用骨刀沿腓骨皮質剔除骨痂，于原骨折線小心分離，清理嵌入的軟組織、瘢痕組織和肉芽組織。復位外踝，注意糾正外踝短縮及旋轉畸形，可采用踝關節(jié)外側解剖型鎖定鈦板，以恢復外踝的長度和外翻角；合并內踝陳舊性骨折者，可先松解外踝，但不予復位和固定，待內側結構處理后再行復位和固定。因為三角韌帶或軟骨碎塊嵌頓會影響骨折的充分復位，腓骨復位困難常提示要內側切開暴露內踝，清除嵌入骨折間隙的骨膜，壓縮的骨塊需要復位或植骨。下脛腓聯(lián)合處理：下脛腓聯(lián)合內增生的瘢痕組織，尤其增生的骨性組織會阻礙下脛腓聯(lián)合復位，應徹底清創(chuàng)；清創(chuàng)后依次固定腓骨、內踝后，通過Cotton試驗檢查下脛腓聯(lián)合是否存在不穩(wěn)，如仍有不穩(wěn)，則以大“C”形鉗復位下脛腓聯(lián)合。透視確認復位效果，于下脛腓聯(lián)合及其近端1cm內，以3.5mm鉆頭于腓骨外側平行于踝關節(jié)面，沿由后向前30°角鉆孔，穿透4層皮質，選擇袢長度合適的袢微型鋼板，于兩側穿入2號愛惜邦縫線用于導引和調整鋼板位置，以1枚直型長針將鋼板側導引線由脛骨內側穿出，并通過導引線將鋼板導入脛骨髓腔內；牽拉高分子袢側的導引線，同時通過鋼板側導引線來調整鋼板位置，使鋼板與脛骨縱軸平行并緊貼脛骨皮質；將另一枚袢微型鋼板穿入由腓骨外側穿出的高分子袢，形成卡鎖結構，袢略長導致張力不足，通過旋轉鋼板使高分子袢纏繞并達到所需張力；將預先穿于鋼板外側孔的2號愛惜邦縫線打結，避免高分子袢從鋼板上脫落。術畢常規(guī)沖洗及關閉切口。

3術后處理

術后用短腿石膏托外固定3周，去除石膏托后可進行踝關節(jié)部分負重練習，術后2個月可完全負重。術后3d、完全負重前(2個月)及6個月需復查X線及CT以了解內固定裝置是否移位，下脛腓是否再次出現(xiàn)分離等情況。

4療效評定及統(tǒng)計學分析

結　果

本組病例隨訪7～27個月，平均(15±5.8)個月。踝關節(jié)周圍骨折均獲愈合，平均愈合時間10～18周，平均(10.5±3.5)周。術后3d、2個月和6個月復查X線及CT提示下脛腓聯(lián)合間隙良好。無植入物移位、下脛腓再次分離、切口感染、愈合不良及靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。術前AOFAS評分(65.23±14.45)分，術后(87.37±12.58)分，全部病例較術前明顯改善，評分比較均有顯著性差異(P<0.05)。

討　論

漏診和漏治是導致陳舊性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)形成的主要原因之一。目前臨床上主要通過影像學檢查確診下脛腓聯(lián)合損傷，由于檢查方法和對象的差異，對下脛腓聯(lián)合損傷的影像學診斷標準尚存在一些爭議。羅彪等[3]選取492例正常踝關節(jié)進行數(shù)字X線攝影，利用影像歸檔和通信(PACS)系統(tǒng)對下脛腓聯(lián)合間隙、下脛腓聯(lián)合重疊影、踝關節(jié)內側間隙等進行模擬測量，提示若下脛腓聯(lián)合間隙>5.50mm、正位片上下脛腓聯(lián)合重疊影寬度<3.18mm，踝關節(jié)內側間隙>5.02mm則應考慮存在三角韌帶損傷，同時應注意是否存在下脛腓聯(lián)合分離。Amendola等[4]則得出了下脛腓聯(lián)合間隙正常值為<6mm，脛腓骨重疊在前后位應<6mm，在踝穴位<1mm的結論。 Hintermann等[5]對288位急性踝關節(jié)骨折患者的X線與踝關節(jié)鏡所見進行了對比，發(fā)現(xiàn)基于X線診斷的Weber分型與下脛腓聯(lián)合損傷的發(fā)生情況并不一致。CT對于2～3mm的下脛腓聯(lián)合損傷顯示率可達100%，而對于1mm的下脛腓聯(lián)合損傷則無法顯示。高化等[6]對36例踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的影像學資料進行了研究，認為CT能夠減少X線由于人為因素的干擾對下脛腓聯(lián)合分離致踝關節(jié)不穩(wěn)的漏診。在本研究中，漏診后延誤治療占總病例數(shù)的69.6%(16/23)，在一定程度上反映出臨床醫(yī)師在日常工作中可能會存在一定程度的“關注偏向”，對于內踝、外踝的骨折能夠進行及時、準確的診斷與治療，而下脛腓聯(lián)合的損傷卻易被忽略。筆者認為，在踝關節(jié)周圍損傷的診斷中，CT亦可作為一種常規(guī)的影像學手段予以實施，通過CT掃描不僅可以了解踝關節(jié)各個骨損傷的嚴重程度及移位情況，亦能夠很好地觀察到下脛腓聯(lián)合的移位情況，從而盡量避免漏診、漏治。

在內固定材料的選擇上，采用AO皮質骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合是目前常見的選擇，但這種固定方式存在取出后下脛腓聯(lián)合再分離和螺釘斷裂的風險[7]。Beumer等[8]用尸體小腿標本制備下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的模型，用螺釘固定脛腓骨之后，使標本在承受800N力的情況下，騎車225 000轉，結果發(fā)現(xiàn)腓骨平均外移1.05mm，超過了文獻報道的正常關節(jié)間隙，因此認為螺釘不能阻止下脛腓關節(jié)間隙在正常負重情況下變寬。Wolf和Amendola[9]所治療的14例下脛腓聯(lián)合分離損傷患者有2例(14.3%)在取釘后再次出現(xiàn)了下脛腓聯(lián)合的分離，而秦冠軍等[10]則發(fā)現(xiàn)3例(16.7%)出現(xiàn)上述狀況，認為這在陳舊性下脛腓聯(lián)合分離損傷中更為明顯。Wang等[11]則研究發(fā)現(xiàn)，在步態(tài)周期中，踝關節(jié)的垂直負荷是體重的5.2倍，而腓骨則需承擔其中的17%，如果沒有形成纖維連接或存在持續(xù)的穩(wěn)定機制，僅以螺釘?shù)膹姸群茈y維持局部的穩(wěn)定，容易發(fā)生螺釘斷裂。因此，是否有一種內固定方法能夠盡量避免或減少前面提到的風險，對骨科醫(yī)師提出了新的思考。

筆者通過總結臨床經驗教訓，采用雙袢微型鋼板彈性固定治療陳舊性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)，本組病例未出現(xiàn)植入物移位、下脛腓再次分離、切口感染、愈合不良及靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。術前AOFAS評分(65.23±14.45)分，術后(87.37±12.58)分，全部病例較術前明顯改善，療效可靠，筆者認為此方法的適應證對于下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)而言，無論新鮮或陳舊性者，均較為適用。該方法具有以下優(yōu)、缺點，優(yōu)點： (1)無需二次手術取出，固定效能持續(xù)存在，有效避免下脛腓聯(lián)合出現(xiàn)再次分離； (2)彈性固定，更符合生物力學要求，保留了下脛腓聯(lián)合的生理性微動； (3)短節(jié)段固定，可以減少“電線”效應，保持內固定結構張力； (4)使用高分子袢替代聚乙烯縫線，固定強度更大、效果更顯著； (5)對于單純下脛腓聯(lián)合前韌帶損傷的患者，可以作為韌帶重建的替代術式； (6)避免了自體肌腱移植手術所增加的副損傷； (7)允許患者早期負重，避免了骨萎縮或繼發(fā)骨質疏松。缺點： (1)存在軟組織激惹的可能； (2)價格較貴，限制了其推廣應用； (3)外科醫(yī)師學習曲線相對較長。

通過本研究，筆者認為帶袢微型鋼板治療陳舊性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)臨床療效滿意，利于患者康復，但此方法大樣本、長期隨訪和臨床評價等工作尚需要進一步進行。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Endobutton fixation for old inferior tibiofibular joint instability

LIUXin-wei1,TIANJing1,ZHOUDa-peng1,ZHAOYong1,XIANGLiang-bi1,LIUYun-en2,ZHANGYu-biao2,HOUMing-xiao2

(1.Department of Orthopedics,General Hospital of Shenyang Military Area Command of Chinese PLA,Shenyang 110016,China; 2.Laboratory of Severe Wound and Trauma of Chinese PLA,Shenyang110016,China)

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of endobutton fixation for old inferior tibiofibular joint instability. MethodsFrom Jan.2011 to Jan.2013,23 cases of old inferior tibiofibular joint instability were treated by the endobutton elastic fixation. There were 19 males and 4 females in this study,with an average age of(38.4±5.1)years(range 33-47). Surgery were operated on the medial malleolus and the inferior tibiofibular joint space after debridement,using two endobuttons for the tibiofibular syndesmosis fixation. Follow-up was evaluated with the ankle function score of American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) for postoperative efficacy evaluation. ResultsThe patients were followed up from 7 to 27 months with an average of (15±5.8)months. The patients were followed up from 7 to 27 months with an average of (15±5.8) months. Ankle fractures were healed,with an average healing time of (10.5 ± 3.5) weeks (range from 10 to 18 weeks). Re-examination of X-ray and CT indicated good tibial joint clearance at the 3rd day,2 months and 6 months after operation. No displacement of implant,re-separation of the inferior tibiofibular joint,infection of incision, poor healing and complications such as venous thrombosis were found. Pre-operative AOFAS score (65.23±14.45) and postoperative scores (87.37±12.58) points were obviously improved and had significant difference(P<0.05). ConclusionEndobutton fixation for old inferior tibiofibular joint instability is good for patients with early rehabilitation and clinical curative effect is satisfied.

inferior tibiofibular injury; ankle joint; fixation; plate

1009-4237(2016)04-0208-03

遼寧省科技攻關(2012125007)

110016 遼寧，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科(劉欣偉，田競，周大鵬，趙勇，項良碧)，全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷實驗室(柳云恩，張玉彪，侯明曉)

周大鵬，E-mail：me3210@163.com

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.005

2015-01-04；

2015-05-13)